肺內胸膜下區非鈣化結節分布及其特征

朱紅偉，張秀玲，馬士華，崔銥婕

1 保定市第二醫院醫學影像科，河北保定 071051；2 保定市第一醫院醫學影像科

胸膜下區是距離胸膜10 mm以內肺組織區域的總稱，與肺外帶及其他肺葉解剖部位不同，此區屬于肺少血帶，肺血管分布稀疏。胸膜下區是胸部外傷、炎癥性疾病、免疫性疾病以及腫瘤等易累及的區域。在臨床實際工作中，我們發現胸膜下區肺結節往往較其他解剖位置結節徑線小，不同性質結節出現的概率及與胸膜密切程度亦有所不同［1］。但目前國內鮮見胸膜下區肺結節分布及其特征的報道。隨著人工智能技術（AI）興起及醫學影像設備不斷更新，AI 結合高分辨率、低劑量CT 在臨床上廣泛應用，在肺部檢查中不僅能降低輻射劑量，還能提高肺結節檢出率［2-4］。肺部完全鈣化結節比較穩定，長期隨訪無明顯變化，而部分鈣化結節常與其他病變伴存。鑒于此，本研究采用高分辨率、低劑量CT 結合AI 篩查了肺內胸膜下區非鈣化結節，并分析了結節分布及其特征。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年7月—2018年6月保定市第二醫院經胸部CT 檢查發現肺內胸膜下區非鈣化結節的體檢者1 152 例，男590 例、女562 例，年齡（50.62 ± 11.84）歲。納入標準：①經胸部CT檢查發現肺內胸膜下區非鈣化結節；②年齡＞18 歲。排除標準：①合并肺結核、肺間質病變等其他肺部疾病者；②胸部CT 圖像有惡性腫瘤表現者；③存在肺裂旁結節者；④胸廓畸形者；⑤胸部CT 圖像質量欠佳者。本研究經保定市第二醫院倫理委員會批準（倫理批號：2018020），所有研究對象知情同意并簽署書面知情同意書。

1.2 胸部CT檢查 受檢者取仰臥位，雙手上舉，采用飛利浦Briliance 64 排128 層螺旋CT 掃描胸部，掃描范圍自肺尖至肋膈角水平。掃描條件：管電壓80～120 kV，管電流為自動毫安秒，輻射劑量0.7～2.6 mSv。CT 掃描完畢同步傳輸至AI 軟件和PACS影像系統。

1.3 肺結節判斷 參照《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》［5］、《胸部CT 肺結節數據標注與質量控制專家共識（2018）》［6］及金晨望等［7］對低劑量CT 肺結節篩查的質控標準，將所有薄層圖像（窗寬1 600 Hu，窗位-600 Hu、層厚/層距1 mm）以DICOM 格式導入AI 肺結節篩查分析軟件。通過AI 肺結節篩查分析軟件，在肺窗上測量結節徑線（長/短徑）、CT 值（測量兩次，取平均值）、距胸膜下最長/最短距離（包含結節在內），并標記結節性質。肺結節性質分為實性結節（SN）、非實性結節（NSN）和部分實性結節（PSN）。NSN 和PSN 合稱為亞實性結節（SSN），包括純磨玻璃結節（pGGN）。根據肺段數分為17 段（統計時將左肺上葉上舌段和下舌段合并歸為舌段），根據肺葉數分為5葉（排除支氣管分段變異［8-9］）。將肺結節以肺段和肺葉的解剖位置登記。所有圖像由兩位高年資影像科醫師獨立閱片，意見不一致時經商榷達成一致。

2 結果

在1 152 例體檢者中共發現胸膜下區非鈣化結節1 755 個，其中長徑≤3 mm 515 個、＞3～5 mm 856個、＞5～10 mm 380個、＞10 mm 4個。

2.1 不同肺段胸膜下區非鈣化結節分布及其特征 1 755 個非鈣化結節主要分布在右肺上葉S1 段（166個，9.46%）、中葉S4段（155個，8.83%）、下葉S9段（152 個，8.66%），左肺上葉S1 段+S2 段（143 個，8.15%）、下葉S9段（173個，9.86%）。徑線較大結節主要分布在右肺下葉S7、S8 段及左肺下葉S9、S10段，較小結節主要分布在右肺上葉S2、S3段；較高CT值結節主要位于右肺下葉S7段和左肺下葉S7段+S8段，較低CT值結節主要位于右肺中葉S5段及左肺上葉S3段、S1段+S2段；位于肺下葉結節比位于肺上葉結節距胸膜下更近，尤其是右肺S8段、左肺S7段+S8段、雙肺S10 段。不同肺段胸膜下區非鈣化結節徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離見表1。

表1 不同肺段胸膜下區非鈣化結節徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

表1 不同肺段胸膜下區非鈣化結節徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

肺段右肺S1段S2段S3段S4段S5段S6段S7段S8段S9段S10段左肺S1段+S2段S3段S4段+S5段S6段S7段+S8段S9段S10段n 長徑（mm）短徑（mm）CT值（Hu）距胸膜下最長距離（mm）距胸膜下最短距離（mm）166 117 132 155 92 72 6 70 152 128 3.35（2.90，4.30）3.54 ± 1.16 3.56 ± 1.34 4.19 ± 1.46 4.40（3.10，5.20）3.95 ± 1.52 4.50 ± 1.67 4.48 ± 1.37 4.21 ± 1.71 4.27 ± 1.50 2.90（2.20，3.35）3.06 ± 1.10 3.19 ± 1.16 3.30 ± 1.12 3.39 ± 1.26 3.17 ± 1.24 3.87 ± 0.95 3.75 ± 1.35 3.27 ± 1.20 3.47 ± 1.19-302.44 ± 210.05-265.15 ± 197.53-329.80 ± 180.63-299.44 ± 210.44-333.06 ± 202.40-305.03 ± 238.58-93.33 ± 93.09-252.81 ± 191.29-267.23 ± 207.81-317.59 ± 210.67 5.93 ± 2.26 5.25 ± 2.23 5.63 ± 2.50 5.31 ± 2.20 5.85 ± 2.05 5.97 ± 2.13 5.23 ± 1.07 5.90 ± 2.29 5.59 ± 2.22 5.39 ± 2.23 3.01 ± 2.43 2.37 ± 2.23 2.20 ± 2.33 1.72 ± 2.20 2.11 ± 1.98 2.76 ± 2.50 0.00（0.00，2.55）1.84 ± 2.23 2.07 ± 2.23 1.79 ± 2.10 143 60 68 84 66 173 70 3.40（2.80，4.20）3.10（2.50，4.15）3.75 ± 1.28 3.64 ± 1.25 4.22 ± 1.48 4.48 ± 1.60 4.01 ± 1.16 2.96 ± 0.98 2.50（2.00，3.10）3.23 ± 1.10 3.08 ± 1.17 3.38 ± 1.17 3.89 ± 1.45 3.31 ± 1.04-339.19 ± 232.52-343.37 ± 191.88-309.67 ± 202.53-284.19 ± 217.53-205.94 ± 186.46-240.81 ± 210.22-299.24 ± 210.70 5.94 ± 2.17 5.93 ± 2.39 5.63 ± 2.20 5.48 ± 2.20 5.40 ± 2.04 5.89 ± 2.19 5.67 ± 2.26 3.04 ± 2.30 3.14 ± 2.46 2.69 ± 2.31 2.50 ± 2.26 1.83 ± 2.24 2.16 ± 2.18 1.90 ± 2.07

1 755個非鈣化結節主要分為SN、pGGN、PSN三類。其中，SN 1 483個（84.50%），以左肺下葉S9段最多（8.60%，151/1 755）；pGGN 254個（14.47%），以右肺上葉S1 段最多（11.40%，20/1 755）；PSN 18 個（1.03%），以右肺中葉S4 段及左肺下葉S9 段最多（0.23%，4/1 755）。

2.2 不同肺葉胸膜下區非鈣化結節分布及其特征 1 755 個非鈣化結節中，右肺上下葉分布最多，共843 個（占48.03%）。SN 以右肺下葉最多（20.40%，358/1 755），pGGN 以右肺上葉最多（3.76%，66/1 755）、右肺下葉次之（3.64%，64/1 755），PSN 主要分布在右肺中葉（0.40%，7/1 755）。左肺上葉結節徑線小于其他肺葉，左肺下葉結節CT值高于其他肺葉，各肺葉結節距胸膜下最長距離相近，右肺中下葉結節距胸膜下最短距離小于其他肺葉。不同肺葉胸膜下區非鈣化結節徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離見表2。

表2 不同肺葉胸膜下區非鈣化結節徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

表2 不同肺葉胸膜下區非鈣化結節徑線、CT值及距胸膜下最長/最短距離［±s或M（P25，P75）］

肺葉右肺上葉右肺中葉右肺下葉左肺上葉左肺下葉n 415 247 428 272 393長徑（mm）3.40（2.70，4.30）4.26 ± 1.58 4.23 ± 1.56 3.57 ± 1.25 4.17 ± 1.47短徑（mm）3.00（2.20，3.60）3.33 ± 1.17 3.40 ± 1.24 2.98 ± 1.01 3.53 ± 1.31 CT值（Hu）-300.62 ± 198.57-311.96 ± 207.71-283.85 ± 212.45-332.75 ± 216.34-254.63 ± 209.89距胸膜下最長距離（mm）5.65 ± 2.34 5.54 ± 2.14 5.64 ± 2.21 5.87 ± 2.22 5.74 ± 2.21距胸膜下最短距離（mm）2.57 ± 2.37 1.87 ± 2.12 2.05 ± 2.25 2.97 ± 2.33 2.13 ± 2.18

2.3 與胸膜有/無接觸胸膜下區非鈣化結節分布及其特征 與胸膜接觸非鈣化結節630 個，SN 546 個（31.1%）、pGGN 73個（4.16%）、PSN 11個（0.62%）；與胸膜無接觸非鈣化結節1 125 個，SN 937 個（53.39%）、pGGN 181 個（10.31%）、PSN 7 個（0.40%）。與胸膜接觸非鈣化結節長/短徑分別為（4.45 ± 1.61）、（3.69 ± 1.27）mm，與胸膜無接觸非鈣化結節分別為（3.63 ± 1.29）、（3.08 ± 1.10）mm；與胸膜接觸非鈣化結節CT 值為（-232.93 ± 191.16）Hu，與胸膜無接觸非鈣化結節為（-326.40 ± 212.59）Hu。

3 討論

隨著醫學技術不斷發展，特別是CT檢查日益普及，早期肺癌檢出率明顯提高，與此同時，也發現了越來越多的肺結節。因而，肺結節良惡性判斷成為近年來的研究熱點之一［10］。目前，經術后或穿刺病理檢查鑒別的肺結節徑線通常在10 mm 以上［11］。10 mm以下肺結節徑線小，增強掃描的強化特征不易被發現、薄層圖像CT值測量難度大，尤其是胸膜下區結節。高分辨率、低劑量CT在胸膜下區結節檢查中具有一定優勢，能夠篩查出徑線較小的結節［12］。而AI 比常規人工閱片更易發現胸膜下區較小結節，尤其是pGGN，同時還可提高肺結節檢出率。此外，AI還能提供更精準的肺結節測量數據。因此，高分辨率、低劑量CT結合AI能夠更好地評價肺結節特征。

目前，臨床關注度較高的肺結節大部分徑線是10～30 mm。本研究納入胸膜下區1 755 個非鈣化結節，幾乎都是10 mm以下小結節。按《肺結節診治中國專家共識（2018年版）》［5］中肺結節大小分類，1 755個胸膜下區非鈣化結節中3 mm 以下微結節占29.3%、≥3～10 mm 小結節占70.4%。這些小結節徑線在肺段、肺葉上分布大體呈如下規律：結節長短徑下葉一般大于上葉，下葉各肺段結節徑線一般大于上葉各肺段；小結節數量分布同側下葉多于同側上葉，以外基底段為主，與結節徑線的肺葉分布基本一致。這可能與各肺葉的體積特征有關。

CT 值能夠反映結節密度，對肺結節性質判斷具有重要意義。本研究在不同肺段中，較高CT值結節位于右肺下葉S7段和左肺下葉S7段+S8段；CT值較低結節位于右肺中葉S5 段及左肺上葉S3 段、S1 段+S2 段；在不同肺葉中下葉結節CT 值高于上葉。本研究1 755 個非鈣化結節中，SN 占絕大多數（84.50%），其次為pGGN（14.47%）。本研究結果與徐國厚等［13］研究結果有所不同，其原因可能與納入結節的解剖范圍和病例數量不同有關。較高CT 值結節和SN 結節分布以下葉為主可能與下述解剖特征有關：肺部有支氣管動脈和肺動脈兩套血供系統，下葉肺血管較上葉相對粗大，下葉體積相對其他肺葉大，下葉營養物質供應多于上葉。

距胸膜下最長/最短距離是反映結節與胸膜位置關系的客觀指標。本研究納入的非鈣化結節在胸部CT 圖像上接觸胸膜630 個、不接觸胸膜1 125 個。距胸膜下最長/最短距離在肺段、肺葉上表現與結節徑線、CT 值有相似性，即肺下葉結節較肺上葉結節更接近胸膜，有/無胸膜接觸結節均以實性為主，但下葉背段與外基底段較其他下葉肺段略有差異。胸膜下區非鈣化結節由于位置特殊，在良性結節向惡性結節發展過程中，更易累及胸膜，引起胸膜增厚和胸腔積液等，局部甚至可能沿胸膜轉移，這也是本研究分析此類結節分布及其特征的原因。目前，臨床對此類小結節的處置主要以定期觀察為主，是否需要手術切除意見并不統一［14］。隨著計算機輔助定位技術［15］以及胸腔鏡技術發展，解剖性肺小結節切除的成功率及準確率將不斷提高。

綜上所述，肺內胸膜下區非鈣化結節主要以10 mm 以下尤其是5～10 mm 的實性結節為主，較少發現惡性征象，臨床對此類結節處置以定期隨訪觀察為主。