不同入路LCP內固定術對Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨遠端骨折患者治療效果及血清IL-6、IL-1β的影響

阮原芳 林敏 翁荔芳 王新標 何振森 郭佳勇

橈骨遠端骨折多發于中老年女性，青壯年患者則多因外傷及暴力導致骨折發生，骨折損傷部位發生在橈骨遠端2～3 cm，常伴有橈腕關節、下尺橈關節損壞[1-2]。橈骨遠端骨折類型較多，FernandezⅢ、Ⅳ型是其常見類型，其中以Fernandez Ⅳ型最為常見，這類骨折的主要特點是橈腕關節韌帶止點的撕脫性骨折合并橈關節脫位，故也稱為“橈關節脫位骨折”，同時這類骨折常伴有橈腕關節韌帶損傷，導致腕關節不穩定，手法復位保守治療骨折很難達到良好復位和穩定，故目前臨床以手術治療為主。掌側入路鎖定加壓鋼板（LCP）內固定術是目前治療橈骨遠端骨折主要方式，其中以直接掌側入路和Henry 入路為常見入路術式，但這兩種方式對機體損傷較大，術后并發癥較多，不利于患者預后[3-4]。掌側微創入路LCP 具有創傷小、術后患者腕部關節功能恢復較快等優點，逐漸受到臨床醫生和患者的青睞，但其預后效果如何仍需行相關研究[5-6]。基于此，本研究旨在比較兩種不同入路LCP 內固定術治療Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨遠端骨折術后恢復效果及對血清IL-6、IL-1β 的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取莆田市第一醫院骨科2019 年8 月-2020 年9 月收治的Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨遠端骨折患者70 例為研究對象。納入標準：符合文獻[7]中臨床相關診斷標準，并經X 線檢查確診為橈骨遠端骨折；Fernandez Ⅲ、Ⅳ型；單側骨折；閉合性骨折。排除標準：伴有嚴重肝腎等器官功能障礙；存在手術禁忌證；伴有凝血功能障礙或出血性疾?。话橛袊乐毓琴|疏松；存在尺骨或其他部位骨折；存在嚴重神經、血管、肌肉損傷；伴有陳舊性、開放性或病理性骨折；存在骨折史或手術史；伴有認知或精神障礙類疾病。隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組35 例。本研究經醫院倫理委員會批準，患者均自愿并簽署知情同意書。

1.2 方法（1）術前，兩組患者均接受相關輔助檢查，明確患者具體骨折部位，告知患者術前注意事項。（2）對照組接受直接掌側入路LCP 固定術治療，其具體方法為：協助患者取平臥位，外展患肢，常規麻醉后，從橈骨遠端掌側入路，從遠側橫紋或魚際紋向近端靠近做“S”形或縱向切口，自橈動脈、橈側腕屈肌腱進入，顯露旋前方肌，于橈骨中點0.5 cm 處切斷，充分暴露骨折部位，牽引并行撬拔骨折復位，選擇長度適宜的LCP 置入，距離橈腕關節面近側2～3 mm 處，在X 線透視下確認鋼板置入位置、骨折復位無誤后打入鎖釘螺釘，放置引流膠片，后修復之前切開的旋前方肌，并用滅菌注射用水清洗患者手術切口，再對切口進行分層縫合。（3）觀察組采取掌側微創入路LCP 固定術治療，其具體操作為：協助患者取仰臥位，常規麻醉后，自橈側腕屈肌正上方切開橈側腕屈肌前鞘，切開皮下組織，鈍性分深淺筋膜，充分暴露屈肌腱，從掌長肌腱與橈側腕屈肌腱之間間隙進入，使用拉鉤將掌長肌腱拉向尺側，并將橈側腕屈肌腱向橈側牽拉，以顯露旋前方肌，在C 型臂X 線機牽引下，充分暴露骨折部位，清理血凝塊后用小巾鉗復位，盡量保留骨折遠端軟骨組織，在透視機下確認骨折復位良好后，將1～2 枚克氏針作為橈骨關節面定位標志植入橈腕間隙，便于確定鋼板的合適位置。在“T”形鎖定鋼板中間鎖釘孔置入鎖釘套筒，沿旋前方肌肌腹間隙方向先插入鋼板近端，后插入遠端，并調整最佳位置，透視下保證復位和內固定理想，常規沖洗并縫合傷口。（4）術后48 h 指導患者行簡單手指關節屈伸鍛煉，術后2～3 周指導患者進行腕關節主動屈伸訓練，術后4～6 周可根據患者骨折愈合情況指導患者進行適當抗阻力活動。遵醫囑給予抗感染、抗生物治療3～5 d，術后以石膏固定3 周左右，患者出院當天行相關出院宣教，告知患者每月定期到醫院復查，同時對兩組患者均行術后12 個月的隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準（1）圍手術期指標：記錄并統計兩組患者手術時間、術中出血量、切口長度、住院時間等圍手術期指標。（2）術后恢復情況：觀察兩組術后血液循環恢復良好時間及骨折愈合時間。（3）炎癥反應：術前、術后3 個月分別抽取兩組患者空腹靜脈血5 mL，3 000 r/min 速度離心10 min，采用用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測白介素-6（IL-6）、白介素-1β（IL-1β）、C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，試劑盒選自上海蔚藍實業有限公司。（4）腕關節活動情況：術前、術后3 個月采用X 線片對兩組患者背伸、掌屈、旋前、旋后腕關節活動度進行評估。（5）上肢損傷、疼痛及腕關節恢復情況：術前、術后3 個月采用上肢功能評定表（DASH）、視覺模擬疼痛評分（VAS）及Gartland-wreley 腕關節功能評分系統（GW）評估兩組患者上肢損傷程度、上肢疼痛程度及腕關節恢復情況。DASH 評分包括A（23個項目）、B（7 個項目）、C（4 個項目）三個部分，每個項目用1～5 分評價，分數越高，患者上肢損傷越嚴重[8]。VAS 評分為0～10 分，0 分為無痛，1～3分為輕微疼痛，4～6 分為患者睡眠受影響，但可忍受，7～10 分為疼痛劇烈，嚴重影響患者睡眠，并難以忍受。VAS 評分越高，其疼痛程度越大，患者越難以忍受[9]。GW 評分標準為，優：GW 評分0～2分，活動不受限，關節無疼痛感；良：GW 評分在3～8 分，活動輕度受限，伴有關節無力感，但無特殊不便，偶爾有疼痛感；可：GW 評分在9～20 分，活動受限，關節無力，偶爾有疼痛感；差：GW≥21 分，活動嚴重受限，關節疼痛[10]。（6）術后并發癥發生情況：比較術后12 個月隨訪期間，兩組患者是否發生肌腱粘連、切口感染、神經損傷、骨折延遲愈合、骨性骨關節炎等并發癥。

1.4 統計學處理 用SPSS 20.0 統計軟件分析數據。計數資料以率（%）表示，行χ2或連續性校正χ2檢驗；計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗。檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 觀察組男15 例，女20 例；年齡26～78 歲，平均（68.17±4.36）歲；受傷至手術時間12 h～5 d，平均（3.68±0.75）d；致傷原因：交通傷15 例，摔傷7 例，高處墜落傷10 例，重物砸傷3 例；受傷部位：左側19 例，右側16 例。對照組男14 例，女21 例；年齡25～79 歲，平均（67.96±4.60）歲；受傷至手術時間10 h～4 d，平均（3.43±0.83）d；致傷原因：交通傷12 例，摔傷11 例，高處墜落傷8 例，重物砸傷4 例；受傷部位：左側18 例，右側17 例。上述兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 圍手術期指標 兩組手術時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；觀察組切口長度明顯小于對照組、術中出血量明顯少于對照組，住院時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍手術期指標比較（）

表1 兩組圍手術期指標比較（）

2.3 術后恢復指標 觀察組血液循環恢復良好時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后恢復指標比較[個月，（）]

表2 兩組術后恢復指標比較[個月，（）]

2.4 炎癥因子水平 術前，兩組IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 個月的IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平均明顯低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

表3 兩組炎癥因子水平比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.5 腕關節活動情況 術前，兩組背伸、掌屈、旋前、旋后腕關節活動度比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 個月的背伸、掌屈、旋前、旋后腕關節活動度均明顯高于術前，且觀察組均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組腕關節活動情況比較[°，（）]

表4 兩組腕關節活動情況比較[°，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.6 上肢損傷、疼痛及腕關節恢復情況 術前，兩組DASH、VAS、GW 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組術后3 個月的DASH、VAS、GW 評分均明顯低于術前，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組DASH、VAS、GW評分比較[分，（）]

表5 兩組DASH、VAS、GW評分比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

2.7 術后并發癥發生情況 兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.644，P=0.426），見表6。

表6 兩組術后并發癥發生情況比較[例（%）]

3 討論

橈骨遠端骨折是臨床常見骨折疾病之一，該病以腕部腫脹、壓痛明顯，手和腕部活動受限等為主要臨床表現，若未及時治療，嚴重者可能會出現正中神經損傷、骨折不愈合、感染等并發癥，威脅患者生命安全[11]。Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨遠端骨折是由于對腕關節損傷認知不足和治療不當，導致患者遺留嚴重的腕關節功能障礙，甚至是橈腕關節的陳舊性脫位，該類型骨折發生與骨折并發的軟組織功能修復不良、腕關節不穩定等原因相關。手法復位夾板固定、石膏外固定等是治療橈骨遠端骨折的傳統方法，但難以取得較為滿意的對位與固定效果，治療后患者易出現橈骨遠端傾角與尺偏角變小，橈骨短縮移位等癥狀，加之部分老年患者骨質疏松、關節功能退化嚴重，該方法治療下會加重局部骨質疏松，影響骨折愈合時間，降低預期治療效果[12]。LCP 是臨床治療橈骨遠端骨折患者的可靠方案，具有穩定性好，保護骨折端血液循環，利于患者早期術后功能鍛煉恢復等優點[13]。根據橈骨遠端骨折類型特點，臨床LCP 固定術的路入方法較多，有研究指出掌側入路LCP 固定術對橈骨遠端骨折患者具有一定治療效果，能夠完全固定骨折遠端螺釘，但易引起關節囊攣縮，不利于患者腕關節功能恢復[14]。因此，如何有效提高臨床手術治療效果，減少術后并發癥，縮短骨折愈合時間，加快患者腕關節功能恢復是臨床需重點關注并解決的問題。

近幾年，隨著微創技術發展，臨床逐漸采用微創技術治療骨折患者，而掌側微創入路LCP 固定術與既往傳統掌側LCP 固定術相比，該手術術中切口可縮小至0.5～3.5 cm，術中無需切斷旋前方肌，能有效保證旋前方肌完整性，使橈骨邊緣有足夠的空間供鋼板附著，縮短骨折愈合時間，加快患者恢復速度。本研究結果顯示，兩組患者手術時間比較無明顯差異，這可能是由于，雖然兩組患者手術路入方式不同，但均行LCP 固定術，手術方式無明顯差別，故手術時間也無明顯差異；而觀察組患者切口長度明顯小于對照組、術中出血量明顯少于對照組，血液循環恢復良好時間、住院時間、骨折愈合時間明顯短于對照組，提示掌側微創入路LCP 固定術對患者組織損傷較小，能加快患者骨折愈合時間，促進其恢復。這是由于旋前方肌提供了橈骨遠端的血液供運，能穩定下尺橈關節，提供前臂20%的旋前力量，但常規掌側入路LCP 固定術需將旋前方肌切開，并剝離局部軟組織，破壞局部供血，使術后旋前方肌重建困難，不利于鋼板的完全覆蓋，進而延長骨折愈合時間，不利于患者預后[15]。而掌側微創入路LCP 固定術術中對組織損傷較小，可在保留旋前方肌的條件下進行手術治療，使鋼板固定面積較大，易貼合骨折部位，從而加快患者恢復[16]。本研究中，觀察組患者術后3 個月的IL-6、IL-1β、CRP、TNF-α 水平均明顯低于對照組（P＜0.05），提示掌側微創入路LCP 固定術能有效減輕患者局部炎癥反應。IL-6、IL-1β 等指標均是促炎因子，組織損傷與炎癥因子水平相關，而無論是常規手術還是微創手術，手術過程中均會對患者組織造成一定損傷，機體損傷越嚴重，患者炎癥因子水平越高，但掌側微創入路LCP 固定術術中切口較小，對患者組織損傷也較輕，患者恢復速度較快，故術后炎癥因子水平相對較低。本研究表明，觀察組患者術后3 個月的背伸、掌屈、旋前、旋后腕關節活動度均明顯高于對照組（P＜0.05），提示掌側微創入路LCP固定術能有效改善患者術后腕關節活動度。這是由于Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈骨折遠端患者骨折位置較深，掌側入路LCP 固定術是經前臂屈肌腱間隙進入，需直接暴露并向橈側牽拉神經，增加患者術后正中神經損傷發生率，加之術中需切開部分橫腕韌帶，破壞旋前方肌，增加橈骨遠端關節面暴露面積，影響鋼板放置及塑性，延長骨折愈合時間，降低關節活動度[17]。而掌側微創入路LCP 固定術則是小切口利用透視下間接復位，矯正腕關節不穩和恢復關節面的平整，同時避免了廣泛暴露骨折韌帶斷端，對骨折處的局部軟組織損傷較小，最大限度地保護骨折韌帶斷端及周圍供血情況，促進術后骨折部位恢復，改善患者術后腕關節活動度。本研究也顯示，觀察組患者術后3 個月的DASH、VAS、GW 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），提示掌側微創入路LCP固定術能有效減輕患者上肢損傷及疼痛程度，加快患者腕關節功能恢復。這可能與掌側微創入路LCP固定術術中切口較小，保留了旋前方肌完整性，骨折愈合時間明顯縮短有關。另本研究中，兩組術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義，提示兩種術式均具有一定安全性。

綜上所述，相較于掌側入路LCP 固定術治療，掌側微創入路LCP 固定術對Fernandez Ⅲ、Ⅳ型橈遠端骨折患者效果更為顯著，能有效減少術中出血量，縮短骨折愈合時間，減輕機體炎癥反應、上肢損傷及疼痛程度，加快腕關節功能恢復，安全性較好，具有一定臨床實踐價值。