針刺運動療法治療中風后偏癱肩痛的臨床觀察*

王鵬 萬姹嫣 張衍輝

中風又名腦卒中，是腦部組織細胞嚴重壞死的一種疾病，以蛛網膜下腔出血、腦梗死等較為常見，具有家庭經濟負擔較重，發病率，致殘率，致死率均高等特點，該病位居我國居民死亡原因第一位[1]。近年腦卒中流行病學調查顯示，我國年齡在40 歲以上的腦卒中患者達1 200 多萬人，另存在70%～80%腦卒中患者伴有運動、感覺等功能障礙，家庭及社會的經濟負擔較為沉重[2]。腦卒中并發癥較多，其中以偏癱肩痛為常見，該病整體發病率最少可達30%，并常于患者中風后的4 個月內發病[3]。中醫學認為中風后肩痛歸屬于“痹證”范疇，其發病機制主要在于中風后患者體內氣血逆亂，氣血運行受阻，加之患肢局部多靜少動，以致氣血壅滯，經氣運行不暢、不通而痛[4]。已有臨床研究表明，中風后并發偏癱肩痛會嚴重影響患者的患側肢體功能恢復，并可誘發心理障礙，嚴重影響其生活質量，因此在臨床康復治療時應予以積極解決[5]。對此，西醫治療多采用運動療法、理療、藥物療法等方式改善中風后偏癱肩痛患者的臨床癥狀，中醫治療則以針刺、推拿、火罐等為主，均取得較為明顯的治療效果。針刺運動療法是一種將針刺與運動相結合的新療法，可促進局部的炎癥物質吸收，從而對大腦產生刺激使其釋放出有助于提高患者痛閾的阿片類物質。且現代臨床研究顯示，針刺運動療法在止痛方面效果顯著，可提高患者的上肢運動功能[6]。本研究采用針刺運動療法治療中風后偏癱肩痛患者，取得較佳效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2020 年12 月-2021 年12 月在江西中醫藥大學附屬醫院接受治療的中風后偏癱肩痛患者60 例作為研究樣本。納入標準：均符合文獻[7]《中西醫結合腦卒中循證實踐指南（2019）》中風診斷標準；發病后均出現患側肩關節疼痛、拒按，嚴重者可發生肩關節腫脹、僵直并伴有手指麻木腫脹；年齡45～75 歲；病程在6 個月以內。排除標準：在中風前合并伴有其他疾病引起的肩部疾病，如肩周炎、肩關節脫位、肩部筋膜炎等，以及頸椎病引發的肩肌緊張疼痛和系列功能障礙等癥狀；患有癡呆、精神分裂癥等精神障礙；存在嚴重的心、肝、腎、內分泌和代謝障礙疾病、造血系統疾病、惡性腫瘤等；其他疾病處于急性期。中止標準：治療過程中出現嚴重不良反應、無法耐受本研究治療方案或存在其他原因無法按研究要求繼續完成治療。將患者按照隨機分配方式，分為對照組（n=30）和治療組（n=30）。本研究已經醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均自愿接受本研究治療方案。

1.2 方法（1）對照組用常規針刺療法。主要治療步驟如下：①首先確定穴位：肩髃、肩前、曲池、肩貞、合谷、外關、阿是穴等；②針刺前，消毒針刺部位，針具選用一次性使用針灸針（華佗牌）（蘇州醫療用品廠有限公司，蘇械注準20162270970，規格：0.30×13 mm×100 支），進針，得氣后，留針30 min。治療時間為1 次/d，5 次/周，3 周為1 個療程，治療1 個療程。（2）觀察組在對照組基礎上給予針刺運動療法。具體步驟如下：①施術者在“治神守氣”“補虛瀉實”“清熱溫寒”等針灸治療原則上，首先應循環仔細循按檢查患者病變部位進行辨經，針刺穴位由靜態循經壓痛點、被動或主動性活動患肢患者提出的疼痛點確定。如：若患者一側肩臂內側疼痛，在云門處有明顯壓痛，且進行后旋、伸提等功能時疼痛加劇，即可確定針刺位為手太陰經。②針刺前需對針刺部位進行常規消毒，而后對患者對側的手部魚際穴、同側的足部陰陵泉穴進行針刺，針具選用同對照組，進針后，留針30 min。③留針期間，對于肩肘屈肌痙攣嚴重患者，遠端抑制腕關節，手呈中立位，并進行聳肩運動，而后進行肩主動前屈、外展等運動；對于屈肌張力低下患者，應用關節擠壓，繼而進行充分的前伸、外展運動。治療時間為20 min/次，5 次/周，3 周為1 個療程，治療1 個療程。

1.3 觀察指標及判定標準（1）上肢運動功能：使用Fugl-Meyer 評分表（Fugl-Meyer assessment，FMA）中的運動功能項目分別于治療前、治療1 個療程后記錄并評估兩組患者的上肢運動功能，總分為66 分，分數越高代表患者上肢運動功能越好。（2）疼痛程度指標：使用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）、簡明疼痛程度評分法（brief pain inventory，BPI）評估兩組疼痛指標。分別于治療前、治療1 個療程后觀察并記錄兩組患者的疼痛程度評分。其中VAS 評分分值范圍為1～10 分。評估BPI 量表中日常生活、行走能力、工作、睡眠四個條目，每個條目分值范圍為0～10 分，患者得分越高，提示其肩部疼痛程度越嚴重。（3）肩關節被動關節活動度（passive range of motion，PROM）：采用角度尺測量法，具體測量步驟如下，①取患者舒適體位，而后將需要測量的偏癱側肩部關節完全暴露，而后觸診患處骨骼及軟組織并觀察有無畸形或異常，確定肩部關節的骨性標志；②通過被動活動患者的偏癱肩部關節，診察其有無抵抗感或可能展現的關節活動度（range of motion，ROM）；③而后使患者肩部關節處于起始位，分別使用量角器測量肩關節前屈（范圍為0°～170°，量角器固定臂與腋中線平行，移動臂保持與肱骨平行，軸心對應肱骨側面肩峰）和肩關節外展（范圍為0°～180°，量角器固定臂與脊柱平行，移動臂保持與肱骨平行，軸心對應肩峰后部）；④記錄關節起始位角度后方可移走量角器，并讓患者的肢體處于休息體位。分別于治療前、治療1 個療程后2 次測量并記錄兩組患者的肩關節前屈、外展的PROM，最終測量結果取其平均值。

1.4 統計學處理 本文所有數據均采用 SPSS 25.0統計軟件分析，Shapiro-Wilk 用于檢測計量資料正態性，符合正態分布組間比較用獨立樣本t 檢驗，組內比較用配對樣本t 檢驗；率（%）表示計數資料，χ2檢驗所有計數資料。P＜0.05 表明差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料對比 將兩組患者在性別、年齡、病程及偏癱側等一般資料情況進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料對比

2.2 兩組FMA 評分變化情況對比 治療前，兩組FMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 個療程后，FMA 評分治療組比對照組高，差異有統計學意義（P＜0.05），且兩組FMA 評分均比本組治療前高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組FMA評分變化情況對比[分，（）]

表2 兩組FMA評分變化情況對比[分，（）]

2.3 兩組疼痛程度變化情況對比 治療前，對兩組VAS、BPI 評分進行比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療1 個療程后，兩組VAS、BPI 評分與治療前相比均明顯降低，且治療組均比對照組低，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表3、4。

表3 兩組疼痛程度變化情況對比[分，（）]

表3 兩組疼痛程度變化情況對比[分，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

2.4 兩組肩關節PROM 變化情況對比 治療前，兩組前屈、外展活動度對比，差異均無統計學意義（P＞0.05）；治療1 個療程后，兩組前屈、外展活動度與治療前相比均有明顯提高，且治療組均比對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表5。

表4 兩組BPI評分對比[分，（）]

表4 兩組BPI評分對比[分，（）]

表4（續）

表5 兩組肩關節PROM變化情況對比[°，（）]

表5 兩組肩關節PROM變化情況對比[°，（）]

*與治療前比較，P＜0.05。

3 討論

現階段，現代醫學對中風后偏癱肩痛的病因尚未明確，可能與以下因素有關：（1）中風患者的早期肌力下降，后期肌張力增高；（2）肩部軟組織損傷及炎癥；（3）中風后肩關節半脫位；（4）神經源性疼痛；（5）不適當運動造成的損傷或不良肢位擺放；（6）患者的心理作用等[8-10]。此外，較多臨床研究也表明，肌肉痙攣與肩痛存在高度相關性，在中風后偏癱肩痛患者中，發生肌肉痙攣者可達80%，這是因當患者的肩胛帶肌群痙攣時可導致肩胛骨后縮、肱骨內收、內旋，從而對盂肱關節外展時肩胛骨與肱骨參與的協調活動產生影響，因此，患者在進行被動上舉、外展、外旋活動易造成肩部軟組織的受壓和疼痛[11-12]。早在唐宋以前，中醫學就已對中風的防治有所認識，《金匱要略》認為中風是為絡脈空虛、風邪入中所致，并提出以驅散風邪，補益正氣的治療方法，《靈樞·刺節真邪》指出中風是由于“虛邪客于營衛”，而對于中風后肩痛的治療，中醫認為針灸方法可調氣血，疏經脈，理臟腑，和陰陽，從而達到治療疾病的目的[13]。李朕等[14]對中醫針灸治療中風后肩痛展開研究發現，針灸基于陰陽、經筋、氣血等中醫理論指導下，可使患者局部的經絡氣血恢復通暢，但是常規單一的針灸方式在改善肩關節功能、緩解肩痛等方面的臨床療效低于聯合治療，因此，需將針灸結合其他方式綜合治療以達到更為顯著的治療效果。

本研究結果顯示，治療前，兩組FMA 評分對比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 個療程后，FMA 評分治療組比對照組高，且兩組FMA評分均比本組治療前高，差異均有統計學意義（P＜0.05）；VAS、BPI 評分與治療前相比，兩組均得到明顯下降，且治療組比對照組低（P＜0.05）。這提示相較于單一的常規針刺療法，針刺運動療法提高上肢運動功能、緩解肩部疼痛癥狀的效果更為顯著。分析其原因在于，針刺合谷、外關、阿是等穴位可以激發患者體內經氣運行，通經活絡，進而降低肩部肌張力；加之針刺可以對肩部產生強烈刺激，通過促進患側肢體外周感覺神經向腦細胞進行的信息輸入，有利于腦部功能代償區對其重新建立支配信號，從而降低肌肉痙攣，促進肩部組織的血液流通，減輕患者疼痛感[15-16]。此外，針刺運動療法還在留針期間對患側開展前屈、外展等肩部運動，采用留針的同時進行康復功能鍛煉，可有效改善肩胛帶下沉、后撤，在一定程度上提高肩關節的前屈活動限度，李威等[17]在治療腦卒中后偏癱痙攣期肩痛發現，運用肌內效貼結合肩部強化運動的臨床總有效率較高，提示結合運動療法可明顯改善患者的肩關節活動度及疼痛程度。此外，于子夫等[18]對腦卒中患者應用針刺運動療法，患者的運動功能和日常生活能力影響的Meta 分析結果顯示，與常規的針刺療法相比，針刺運動療法可更好地改善腦卒中患者的上肢運動功能，利于患者日常生活活動能力提高，這也與本研究結果較為一致，說明，針刺運動療法通過在針刺的同時活動患者患側肩部可達到雙重的治療效果。

此外，本研究結果還顯示，治療前，兩組肩關節PROM 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療1 個療程后，兩組肩關節PROM 與治療前相比均得到明顯提高，且治療組比對照組高，差異均有統計學意義（P＜0.05）。說明針刺運動療法可改善肩部肌肉痙攣，促進血液循環，從而提高肩關節的活動功能。究其原因在于，針刺運動療法通過針刺陰陵泉、魚際可發揮清肺散熱的效用，從而保證患者在行針治療中呼吸平穩，此外肩前、肩貞、肩髃等均為肩部穴位，也是大部分患者肩部的痛感部位，其周圍伴有深度參與、支配肩關節活動的肌肉群，如三角肌、小圓肌、岡上肌、大圓肌，以及橈神經、腋神經等肌肉神經，通過針刺此類穴位可使淺表及深處的經脈感受到強烈刺激，從而加快粗纖維的興奮傳導，進一步興奮中樞系統中的脊髓神經鎮痛，最終達到鎮痛、提高關節活動功能的治療效果[19-20]。

綜上所述，中風后偏癱肩痛的發病原因多樣，治療方法繁多，針刺運動療法作為一種新療法，兼具針灸治療與運動治療的優點，本研究通過系統觀察、分析針刺運動療法治療中風后偏癱肩痛的臨床療效，結果顯示，患者的上肢運動功能、疼痛程度及肩關節活動度均可得到顯著改善，說明針刺運動療法的臨床療效確切。但是，目前文獻對運用針刺運動療法在治療中風后偏癱肩痛中的報道較少，尚未展開系統性研究，也未形成具體的臨床治療標準。因此，盡早探討、建立針刺運動療法治療中風后偏癱肩痛的臨床標準，以形成有效的技術規范對臨床治療意義重大，利于患者預后。