經椎間孔入路脊柱內鏡手術對老年腰椎間盤突出癥患者臨床療效、腰椎功能及生活質量的影響

冷清修 鄒璇 羅明華

腰椎間盤突出癥（LDH）是造成下腰痛和坐骨神經痛的主要原因之一，患者受到多種因素影響，椎間盤結構發生改變，髓核組織脫出（從破裂的纖維環內），導致馬尾神經、脊神經等受到壓迫，引起疼痛等一系列臨床癥狀[1]。老年群體的腰椎間盤隨著年齡增長而出現退行性變化，更易患上LDH，后路椎板減壓植骨融合椎弓根螺釘內固定術雖能夠有效改善患者腰椎功能，但對患者機體造成的損傷較大，患者恢復較慢。脊柱內鏡手術能夠在內鏡視野下摘除患者突出的髓核組織，解除神經根受壓情況，其入路方式包括椎板間入路、經椎間孔入路等[2]。經椎間孔入路能夠有效保留患者腰椎解剖結構，對腰椎部位生物力學穩定性的維持起到重要作用[3]。基于此，本研究通過對86 例老年LDH 患者進行分析，旨在探討經椎間孔入路脊柱內鏡手術對臨床療效、腰椎功能及生活質量的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年6 月-2021 年12 月景德鎮市第二人民醫院收治的86 例老年LDH 患者。納入標準：（1）均符合文獻[4]《腰椎間盤突出癥診療指南》中的診斷標準；（2）符合脊柱內鏡手術相關指征；（3）年齡≥60 歲；（4）均意識清醒，可配合完成調查問卷及量表。排除標準：（1）合并心、肺、肝、腎等臟器功能障礙；（2）合并惡性腫瘤；（3）合并其他腰椎疾病；（4）合并感染性疾病、馬尾神經損傷、凝血功能障礙、嚴重營養不良；（5）合并精神疾病；（6）無法耐受手術。按照隨機數字表法將患者分成觀察組（n=43）與對照組（n=43）。本研究經景德鎮市第二人民醫院醫學倫理委員會批準通過，患者均對本研究知情同意。

1.2 方法 對照組采用后路椎板減壓植骨融合椎弓根螺釘內固定術，患者取俯臥位，或者取側臥位（患側在上），行硬膜外麻醉，常規消毒鋪巾，采用C 臂機透視對皮膚定位畫線，于后正中做一條3～4 cm 的縱向切口，逐層切開皮膚及皮下組織，對部分椎板開窗咬除（通過椎板咬骨鉗），對黃韌帶切除后充分暴露椎管，置入椎弓釘，在C 形臂作用下保證植入物位置良好，對硬膜囊、神經根進行分離，充分暴露突出的椎間盤，摘除游離椎間盤髓核組織、突出的椎間盤組織，將咬除的自體骨打壓，在椎間隙植骨，確認神經根、硬膜囊松弛后，進行止血，縫合切口。

觀察組給予經椎間孔入路脊柱內鏡手術治療，使患者取側臥位，患側在上，麻醉方式采用局部浸潤麻醉，常規消毒鋪巾，使用C 臂機明確手術節段的椎間隙，選取18G 針實施穿刺操作，進針點為距后正中線旁12 cm 處，使用混合液（亞甲藍和碘海醇組成）定位椎間盤，置入導絲，以此為中心作一條長約7 mm 的切口，沿導絲置入擴張導管，使用C 臂機透視確定位置滿意后，置入工作套管，在內鏡視野下操作，使用髓核鉗去除髓核，松解神經根，使用射頻電刀消融、止血，在保留后縱韌帶的情況下進行纖維環成形處理，對工作通道進行調整以直視椎間隙，摘除椎間隙內破碎的髓核組織，確定神經根周邊無活動性出血，再對其髓核壓迫情況進行確認，拔除工作通道，縫合切口。

1.3 觀察指標及判定標準（1）臨床療效：術后3 個月采用改良MacNab 療效判定標準進行評估，患者癥狀完全消失，生活、工作等恢復正常，判定為優；有輕微臨床癥狀，仍存在輕度活動受限情況，但對工作、生活基本無影響，判定為良；癥狀有一定程度的減輕，雖存在活動受限，但對正常工作、生活影響較小，判定為可；癥狀無改善甚至加重，判定為差。總優良=優+良。（2）腰椎功能：術前和術后3 個月采用腰椎日本骨科協會評估治療分數（JOA）和Oswestry 功能障礙指數（ODI），JOA 共包含4 個部分，總分0～29 分，得分與腰椎功能成正比；ODI 共包含10 個條目，每條目得分0～5 分，計分方法為實際得分/最高可能得分×100%，得分與腰椎功能成反比。（3）生活質量：術前和術后3 個月采用世界衛生組織生存質量測定量表簡表（WHOQOL-BREF）評估，該量表共包含4 個維度（心理領域、生理領域、獨立性領域、環境領域），滿分均為100 分，得分與生活質量成正比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 25.0 統計學軟件，計量資料（腰椎功能、生活質量）用（）描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，組內比較采用配對t 檢驗；計數資料（臨床療效）用率（%）描述，比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21 例，女22 例；年齡62～74 歲，平均（68.17±2.26）歲；病程2～11 年，平均（5.34±1.28）年；美國麻醉醫師協會（ASA）分級：Ⅰ級19 例，Ⅱ級24 例。對照組男22 例，女21 例；年齡61～75 歲，平均（68.23±2.18）歲；病程2～13 年，平均（5.43±1.22）年；ASA 分級：Ⅰ級20 例，Ⅱ級23 例。兩組一般資料比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 與對照組（65.12%）比較，觀察組（86.05%）治療總優良率更高（χ2=5.103，P＜0.05），見表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組腰椎功能比較 術前，兩組腰椎JOA 評分、ODI 比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組腰椎JOA 評分均較術前提高，ODI 均較術前降低，與對照組相比，觀察組腰椎JOA 評分更高，ODI 更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組腰椎功能比較（）

表2 兩組腰椎功能比較（）

*與術前比較，P＜0.05。

2.4 兩組生活質量比較 術前，兩組各維度WHOQOL-BREF 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；術后3 個月，兩組各維度WHOQOLBREF 評分均較術前提高，與對照組相比，觀察組評分明顯更高（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組生活質量比較[分，（）]

表3 兩組生活質量比較[分，（）]

*與術前比較，P＜0.05。

3 討論

LDH 是一種臨床常見的脊柱退行性疾病，在老年群體中較為多發，患者椎間盤髓核內的蛋白含量、含水量逐漸降低，纖維環韌度下降，致使椎間盤結構改變，若不及時采取治療措施，患者的神經根可能因髓核壓迫而粘連、萎縮、變性[5-6]。老年LDH 的主要臨床表現為腰部疼痛、下肢放射痛、下肢麻木等，部分患者可出現肌肉無力、間歇性跛行、偏癱等癥狀[7]。臨床上多采取手術方式進行治療，但老年患者的耐受力相對較差，在術式的選擇上需慎重。

后路椎板減壓植骨融合椎弓根螺釘內固定術治療雖然能夠起到一定效果，但是可能會對韌帶、椎板等進行破壞，影響脊柱的穩定性，而且切口較大，會對患者機體造成較大的創傷，患者術后恢復較慢，容易造成切口感染等并發癥的發生[8-9]。經椎間孔入路脊柱內鏡手術具有微創、恢復快、療效確切等優勢，該術式從側方入路，無需對椎旁肌肉、韌帶進行破壞，且對椎板也不咬除，能夠在極大程度上維持患者脊柱穩定性，解除神經根受壓情況[10-11]。經椎間孔入路脊柱內鏡手術通過安全三角進入椎管，并在內鏡直視下清理病變組織，可保留椎板和關節突，減少手術創傷，且在一般情況下，不牽拉神經和硬膜囊，能夠有效避免術中神經損傷[12-13]。該術式通過逐步擴張淺表組織的方式開展手術操作，可降低對脊柱后柱造成的干擾，促使患者腰椎功能恢復[14]。

經椎間孔入路脊柱內鏡手術采取局部麻醉的方式，患者意識較為清醒，若在手術過程中神經根受擠壓或受刺激，患者可及時給予醫師明確的反饋，從而提高手術安全性[15-16]。從本研究結果可知，觀察組與對照組比較，前者治療總優良率明顯更高。究其原因，經椎間孔入路脊柱內鏡手術能夠在內鏡直視下有效摘除壓迫神經根的椎間盤組織，同時對神經根進行松解減壓，從而提升臨床療效[17]。本研究中，觀察組與對照組比較，前者腰椎JOA 評分明顯更高，ODI 明顯更低。究其原因，經椎間孔入路脊柱內鏡手術僅需進行局部麻醉，且不對患者關節突關節、椎板、椎旁肌肉及韌帶造成破壞，能夠有效保留脊柱穩定性，改善患者腰椎功能[18-19]。此外，觀察組與對照組比較，前者WHOQOL-BREF 評分明顯更高。究其原因，經椎間孔入路脊柱內鏡切口小、恢復快，能夠有效緩解患者臨床癥狀，減輕腰椎功能障礙，從而改善患者生活質量[20-21]。

綜上所述，經椎間孔入路脊柱內鏡手術治療老年LDH 患者，可提升臨床療效，促進患者腰椎功能恢復，提高生活質量，值得推廣。