23G玻璃體切割術(shù)術(shù)畢聯(lián)合康柏西普治療增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變玻璃體積血的效果觀察*

毛蕾

隨著當(dāng)前人們生活習(xí)慣的改變及人口老齡化形勢的加劇，我國2 型糖尿病的發(fā)病率逐年增加，根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)顯示，我國所有人群中2 型糖尿病的發(fā)病率約為1%，已成為影響我國居民身體健康的重大疾病[1]。隨著病情的進(jìn)展，患者可出現(xiàn)各類并發(fā)癥，其中增生型糖尿病視網(wǎng)膜病變（PDR）是常見的一類微血管并發(fā)癥，嚴(yán)重時(shí)可致患者失明，影響患者日常生活質(zhì)量[2]。PDR 主要的發(fā)病機(jī)制是視網(wǎng)膜血管生成因子和抑制因子表達(dá)失衡，使其缺氧缺血區(qū)血管過度增生，損傷視網(wǎng)膜，同時(shí)PDR 導(dǎo)致的玻璃體積血（VH）進(jìn)一步導(dǎo)致視力減退[3]。目前玻璃體切割術(shù)是治療PDR 所致VH 的主要方法，然而手術(shù)無法徹底清除后極部及切口處新生血管，術(shù)后VH 易復(fù)發(fā)[4]。康柏西普是一種新型血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）抑制劑，相關(guān)研究顯示其能夠提高手術(shù)療效，減少并發(fā)癥發(fā)生率[5-6]。本研究探討23G 玻璃體切割術(shù)術(shù)畢聯(lián)合康柏西普注射在PDR所致VH 中的應(yīng)用效果，以期為進(jìn)一步提高手術(shù)療效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年11 月-2021 年11 月新余市人民醫(yī)院眼科收治的68 例PDR 合并VH 患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2 型糖尿病及PDR 的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-8]；（2）同時(shí)合并VH；（3）精神狀態(tài)正常，能順利配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要器官功能障礙；（2）合并其他視網(wǎng)膜病變；（3）既往有眼部手術(shù)史；（4）對治療所用藥物過敏；（5）既往服用VEGF 類藥物。根據(jù)治療方案的差異將患者分為觀察組（35 例）和對照組（33 例）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。

1.2 方法 所有患者入院后完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證，均由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作。具體操作步驟如下：患者術(shù)前3～5 d 使用鹽酸左氧氟沙星滴眼液[生產(chǎn)廠家：江西珍視明藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20163252，規(guī)格：5 mL∶24.4 mg（以C18H20FN3O4計(jì)）]進(jìn)行點(diǎn)眼，1～2 滴/眼，4 次/d。術(shù)中常規(guī)消毒鋪巾后注射2%利多卡因（生產(chǎn)廠家：華北制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044621，規(guī)格：10 mL∶0.2 g）及0.75%布比卡因（生產(chǎn)廠家：江蘇九旭藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20023455，規(guī)格：5 mL∶37.5 mg）混合液球后麻醉，開瞼器開瞼準(zhǔn)備完全后，使用23G 的帶套管穿刺刀建立鞏膜三通道，顳下建立灌注通道、顳上及鼻上建立手術(shù)操作通道，調(diào)整resight 非接觸鏡，順序切除中周部血性玻璃體，剝離視網(wǎng)膜增殖膜，解除牽拉，對粘連緊密的增殖膜輔助使用視網(wǎng)膜鑷、眼內(nèi)剪及剝膜鉤清除，手術(shù)期間盡量保證操作輕柔，避免損傷視網(wǎng)膜周圍血管及組織，出現(xiàn)明顯出血者需及時(shí)采用眼內(nèi)電凝進(jìn)行止血，手術(shù)操作完成后進(jìn)行全視網(wǎng)膜激光光凝，術(shù)畢縫合鞏膜三通道。觀察組患者于顳上角膜緣后約4 mm 睫狀體處垂直進(jìn)針，注入0.05 mL康柏西普（生產(chǎn)廠家：成都康弘生物制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20130012，規(guī)格：10 mg/mL，0.2 mL/支），其含康柏西普量約0.5 mg，緩慢退出針頭，壓迫止血后使用無菌紗布常規(guī)覆蓋患側(cè)眼部，術(shù)后1 周內(nèi)每日使用左氧氟沙星滴眼液（生產(chǎn)廠家：成都普什制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20153095，規(guī)格：0.4 mL∶1.2 mg）滴眼預(yù)防感染。對照組術(shù)后不予以康柏西普注射，其余同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CRT）采用光學(xué)相干斷層成像技術(shù)（OCT）檢測患者黃斑中心視網(wǎng)膜厚度（CRT），檢查時(shí)間為術(shù)前1 d、術(shù)后1 周及術(shù)后1、3、6 個(gè)月。

1.3.2 最佳矯正視力（BCVA）使用國際標(biāo)準(zhǔn)視力檢測表（BCVA）對患者最佳矯正視力進(jìn)行評估，患者視力水平采用Log MAR 進(jìn)行表達(dá)，Log MAR=lg（1/小數(shù)視力），兩組患者檢測時(shí)間為術(shù)前1 d、術(shù)后1 周及術(shù)后1、3、6 個(gè)月。

1.3.3 VH 復(fù)發(fā)率 VH 復(fù)發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后玻璃體腔透明，隨訪半年內(nèi)眼部檢查可見VH，且積血量可導(dǎo)致視力減退，間接檢眼鏡無法辨別視網(wǎng)膜血管[9]。計(jì)算復(fù)發(fā)率，其中術(shù)后2 周內(nèi)患者玻璃體腔內(nèi)出現(xiàn)血性混濁不計(jì)入復(fù)發(fā)。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察比較兩組患者治療期間黃斑水腫、眼底出血、眼內(nèi)炎癥及視網(wǎng)膜裂孔等并發(fā)癥的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料采用（）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用率（%）表示，組間比較采用檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 觀察組男21 例，女14 例；年齡31～62 歲，平均（49.27±10.27）歲；糖尿病病程4～12 年，平均（8.27±2.51）年；VH 持續(xù)時(shí)間0.9～3.4 個(gè)月，平均（2.4±0.9）個(gè)月。對照組男22例，女11 例；年齡30～65 歲，平均（50.59±10.91）歲；糖尿病病程5～11 年，平均（8.81±2.73）年；VH 持續(xù)時(shí)間1.1～3.5 個(gè)月，平均（2.5±1.2）個(gè)月。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組CRT 水平比較 術(shù)前1 d 和術(shù)后1 周，兩組CRT 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1、3、6 個(gè)月，觀察組CRT 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組CRT水平比較[μm，（）]

表1 兩組CRT水平比較[μm，（）]

2.3 兩組BCVA 水平比較 術(shù)前1 d，兩組BCVA水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后1 周和術(shù)后1、3、6 個(gè)月，觀察組BCVA 水平均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組BCVA比較（）

表2 兩組BCVA比較（）

2.4 兩組術(shù)后VH 復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%，低于對照組的24.24%（χ2=4.649，P＜0.05）。同時(shí)觀察組術(shù)后半年內(nèi)VH 復(fù)發(fā)率為2.86%（1/35），低于對照組的18.18%（6/33），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.320，P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

隨著當(dāng)前我國居民生活習(xí)慣的改變及生活質(zhì)量的不斷提高，2 型糖尿病的發(fā)生率逐年增加，成為僅次于心腦血管病和腫瘤的第三大影響居民身體健康的重大疾病，隨著病情的進(jìn)展，患者會出現(xiàn)各類并發(fā)癥[10-11]。PDR 是2 型糖尿病患者常見的一類微血管并發(fā)癥，其導(dǎo)致的VH 嚴(yán)重影響患者視力及生活質(zhì)量，PDR 的主要發(fā)病機(jī)制是患者視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管功能減退，出現(xiàn)視網(wǎng)膜水腫、出血等病變，同時(shí)不斷增生的新生血管導(dǎo)致異常血管網(wǎng)破裂引發(fā)VH，降低患者視力[12-13]。因此探討治療PDR 合并VH 的有效方案具有重要的臨床意義。

當(dāng)前隨著手術(shù)技術(shù)的進(jìn)步及微創(chuàng)理念的深入人心，23G 玻璃體切割術(shù)廣泛用于治療視網(wǎng)膜病變，該術(shù)式屬于微創(chuàng)治療，造成的創(chuàng)傷小，舒適度更高，能夠顯著改善患者視力、平衡眼壓，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低[14]。張依等[15]采用這一術(shù)式治療先天性白內(nèi)障患者效果顯著，能夠顯著改善患者視力，炎癥反應(yīng)更輕，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低。然而單獨(dú)采用視網(wǎng)膜切割術(shù)無法有效清除后極部及切口附近新生血管，容易導(dǎo)致術(shù)后VH 復(fù)發(fā)，加之手術(shù)中全視網(wǎng)膜激光光凝會加重黃斑水腫，手術(shù)后視力可能下降，因此如何有效抑制患者新生血管的增生、消退黃斑水腫成為提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。康柏西普是一種新型抗VEGF 融合蛋白，其能夠靶向調(diào)控VEGF的活性，既往用于治療糖尿病性黃斑水腫能夠有效抑制視網(wǎng)膜血管滲漏，提高治療效果[16]。尹珊等[17]采用視網(wǎng)膜切割術(shù)聯(lián)合康柏西普治療視網(wǎng)膜血管瘤，結(jié)果顯示其能夠減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間，提高治療效果。本研究中觀察組患者采用23G 玻璃體切割術(shù)聯(lián)合玻璃體腔內(nèi)注入康柏西普，注射時(shí)間為術(shù)后，結(jié)果顯示觀察組患者術(shù)后1、3、6 個(gè)月CRT 均低于對照組，同時(shí)觀察組術(shù)后1 周和術(shù)后1、3、6 個(gè)月Log MAR BCVA 水平均低于對照組，這一結(jié)果與張金平等[18]研究結(jié)論一致。表明聯(lián)合治療有助于提高手術(shù)療效，改善患者視力。

作為一種多靶點(diǎn)抗血管生成藥物，康柏西普具有親和力高、作用時(shí)間長等優(yōu)點(diǎn)，通過玻璃體注射能夠促進(jìn)出血吸收，抑制和消退視網(wǎng)膜和虹膜的新生血管，促進(jìn)新生血管的成熟，從而減少視網(wǎng)膜血管滲漏和水腫[19-20]。其注射后雖可降低增生膜的剝離難度，減少術(shù)中出血，增強(qiáng)手術(shù)治療效果，但玻璃體注射后可能會出現(xiàn)纖維組織增生和牽拉性視網(wǎng)膜脫離加重，尤其是注射7 d 后，因此，玻璃體腔注射抗VEGF 藥物用于輔助玻璃體手術(shù)時(shí)，注射時(shí)機(jī)的選擇非常重要。本研究選擇手術(shù)完畢時(shí)注射康柏西普，可以避免這一危險(xiǎn)因素發(fā)生且可以減輕因術(shù)中全視網(wǎng)膜激光治療后引起的黃斑水腫。經(jīng)治療后觀察組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為5.71%（2/35），明顯低于對照組24.24%（8/33），同時(shí)觀察組術(shù)后半年內(nèi)VH 復(fù)發(fā)率為2.86%（1/35），明顯低于對照組18.18%（6/33）。表明聯(lián)用康柏西普治療能夠降低并發(fā)癥發(fā)生率，抑制術(shù)后VH 復(fù)發(fā)，提高術(shù)后視力。主要由于術(shù)畢注入的康柏西普能夠抑制血管滲出，降低組織水腫程度，減少視網(wǎng)膜與血管膜之間的粘連程度，繼而降低了術(shù)中剝膜致視網(wǎng)膜裂孔及眼底出血等并發(fā)癥發(fā)生率[21]。同時(shí)康柏西普能夠促進(jìn)視網(wǎng)膜新生血管殘膜萎縮，減少視網(wǎng)膜新生血管的形成及出血，繼而降低術(shù)后VH 的復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)療效。

綜上所述，23G 玻璃體切割術(shù)聯(lián)合術(shù)閉注射康柏西普治療PDR 合VH 能夠有效改善CRT、BCVA水平，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及VH 復(fù)發(fā)率，提高手術(shù)效果，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用。