一次性電子輸尿管軟鏡碎石術在上尿路結石患者中的應用效果

付雪峰，董秉政，仲 委*，龐玉彬，劉 晨，邱 遷

（1.睢寧縣人民醫院泌尿外科，江蘇 徐州 221200；2.徐州市中心醫院泌尿外科，江蘇 徐州 221009）

腎臟和輸尿管內的結石統稱為上尿路結石，上尿路結石常表現為血尿、腎絞痛、腰背部脹痛等，但部分上尿路結石患者無明顯臨床癥狀，需通過輔助檢查手段以明確診斷?，F今臨床上多采用手術治療上尿路結石，如體外沖擊波碎石術、經皮腎鏡碎石術、輸尿管軟鏡碎石術等，其中電子輸尿管軟鏡是一項新興的腔鏡技術，對輸尿管、腎盂黏膜無損傷，可更方便地觀察和處理腎盂、腎盞結石，因上述優點，輸尿管軟鏡下碎石已成為臨床治療上尿路結石的首選方案，但重復使用的輸尿管軟鏡容易因消毒不嚴格，而致使患者出現交叉感染的情況；同時，重復使用的輸尿管軟鏡常規低溫消毒易影響其成像清晰度，縮短其使用壽命[1]。為了解決上述問題，一次性電子輸尿管軟鏡應運而生，有研究指出，一次性電子輸尿管軟鏡術中手術圖像質量高，視野清晰，操作靈活，在功能上類似重復電子輸尿管軟鏡，能達到與其相似的手術效果[2]?；诖?，本研究主要探討一次性電子輸尿管軟鏡碎石術對上尿路結石患者碎石效果、腎功能及機體炎癥反應的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年4月至2022年4月睢寧縣人民醫院收治的24例上尿路結石患者和徐州市中心醫院收治的24例上尿路結石患者，根據隨機數字表法分為對照組、觀察組，各24例。對照組患者中男性15例，女性9例；結石直徑1～3 cm，平均（2.21±0.29） cm； 年齡24～67歲，平均（41.78±4.12）歲；體質量指數（BMI）18～24 kg/m2，平均（21.59±0.65） kg/m2。觀察組患者中男性14例，女性10例；結石直徑1～3 cm，平均（2.23±0.28） cm；年齡23～68歲，平均（42.19±4.07）歲；BMI 18～24 kg/m2，平均（21.61±0.71） kg/m2。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），組間有可比性。納入標準：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]中相關診斷標準者；經X線、超聲等影像學檢查確診者；結石直徑≤ 3 cm者；符合手術指征者等。排除標準：自身存在凝血功能障礙者；腎臟結構異常者；患嚴重心腦血管疾病者；合并其他泌尿系統性疾病者等。本研究均已通過睢寧縣人民醫院和徐州市中心醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 手術方法 予以患者進行全身麻醉，協助患者采取截石位。首先直視下置入F8輸尿管硬鏡（德國Starmedtec GmbH，型號：AURIGA）探查膀胱及膀胱內輸尿管開口，然后插入導絲至輸尿管內，在導絲的引導下，將輸尿管硬鏡插入輸尿管對輸尿管進行探查，對輸尿管擴張的具體情況進行查看，觀察管腔是否存在扭曲和狹窄的情況，針對輸尿管上段的結石沒有出現嵌頓情況的患者，應該在最大程度上將其推入或者是沖入腎盂；針對存在結石嵌頓情況的患者，或者是息肉包裹結石情況的患者，需要在進行鈥激光碎石操作以后，再進行推入腎盂的操作，然后留置導絲，將輸尿管硬鏡退出患者體內，并順著導絲，根據輸尿管探查情況，置入F12/F14輸尿管軟鏡鞘至腎盂輸尿管連接部，沿輸尿管軟鏡鞘放入輸尿管軟鏡至腎盂，退出導絲。對照組患者置入可重復電子輸尿管軟鏡（珠海明象醫用科技有限公司，型號：TF20），觀察組患者置入一次性電子輸尿管軟鏡（中國珠海普生醫療科技有限公司，型號：PU3022A），經輸尿管軟鏡工作通道置入200 μm鈥激光光纖，伸出輸尿管軟鏡前端0.5 cm，啟動鈥激光機（德國RICHARD WOLF GMBH，型號：SC-6180），功率60 W，激光能量1 kJ，頻率30 Hz 進行碎石操作，盡可能將結石粉碎為細顆?；蚍勰?，較大的結石使用套石籃取出，全程采用持續低流量灌注沖洗保持視野清晰，術后留置F6輸尿管支架管3周，導尿管留置1 d，術后1 d復查血常規、腎功能。兩組患者均在術后隨訪2周。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組患者手術時間、術后首次下床時間、術后住院時間及失血量等手術相關指標。②術后7 d，對兩組患者碎石成功率進行對比分析，通過X線對兩組患者腎上盞、腎中盞、腎下盞、腎盂、輸尿管上段碎石效果進行評定，以殘留的結石碎片不超過4 mm，同時患者沒有出現臨床癥狀記為碎石成功，總碎石成功率=（腎上盞+腎中盞+腎下盞+腎盂+輸尿管上段）成功例數/總例數×100%。③在術前、術后1 d，對兩組患者腎功能指標血清血肌酐（Scr）、中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白（NGAL）、胱抑素C（CysC）水平進行對比分析，在患者空腹狀態下采集約2 mL外周靜脈血，血樣置于離心機（轉速、時間分別為2 500 r/min、10 min）中，得到血清，采用全自動血液分析儀檢測。④在術前、術后1 d，對兩組患者炎癥指標血清降鈣素原（PCT）、C-反應蛋白（CRP）、皮質醇（Cor）進行對比分析，血樣采集、離心方法同③，采用酶聯免疫吸附法檢測PCT、CRP水平，采取放射免疫法測定血清Cor水平。⑤對兩組患者術后2周發熱、輸尿管損傷、感染、遲發性出血等并發癥發生情況進行記錄，以評估兩種手術治療的安全性。

1.4 統計學方法 使用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計數資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；本研究計量資料經S-W法檢驗均符合正態分布，以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術相關指標比較 觀察組患者手術時間、術后首次下床時間、術后住院時間均顯著短于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；兩組患者失血量比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

表1 兩組患者手術相關指標比較( ±s)

組別 例數 手術時間(min) 術后首次下床時間(h) 術后住院時間(d) 失血量(mL)對照組 24 54.65±5.48 21.55±2.85 3.36±0.87 8.65±2.42觀察組 24 39.74±4.11 16.09±2.34 2.74±0.65 7.30±2.71 t值 10.663 7.254 2.797 1.820 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者碎石成功率比較 術后7 d，觀察組患者總碎石成功率高于對照組，但兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者碎石成功率比較（%）

2.3 兩組患者腎功能比較 與術前比，術后1 d兩組患者血清Scr、NGAL、CysC水平均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），術后1 d觀察組低于對照組，但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者腎功能比較( ±s)

表3 兩組患者腎功能比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。Scr：血肌酐；NGAL：中性粒細胞明膠酶相關載脂蛋白；CysC：胱抑素C。

組別 例數 Scr(μmol/L) NGAL(μg/L) CysC(μg/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 24 60.89±6.55 67.84±7.15* 3.47±0.26 4.09±0.45* 483.16±45.25 622.11±47.19*觀察組 24 61.15±6.48 65.39±6.84* 3.43±0.25 3.92±0.36* 484.05±44.98 619.72±46.34*t值 0.138 1.213 0.543 1.445 0.068 0.177 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.4 兩組患者炎癥應激因子比較 與術前比，術后1 d兩組患者血清PCT、CRP、Cor水平均顯著升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05），術后1 d觀察組低于對照組，但兩組間比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），見 表4。

表4 兩組患者炎癥應激因子比較( ±s)

表4 兩組患者炎癥應激因子比較( ±s)

注：與術前比，*P＜0.05。PCT：降鈣素原；CRP：C-反應蛋白；Cor：皮質醇。

組別 例數 PCT(ng/mL) CRP(mg/L) Cor(μg/L)術前 術后1 d 術前 術后1 d 術前 術后1 d對照組 24 0.21±0.05 1.03±0.25* 4.95±0.65 16.59±1.62* 165.98±23.87 247.45±20.45*觀察組 24 0.22±0.06 0.87±0.23* 4.91±0.63 15.97±1.58* 164.34±21.52 243.34±18.09*t值 0.627 2.307 0.216 1.342 0.250 0.737 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 兩組患者并發癥發生情況比較 術后2周，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發癥發生情況比較[ 例(%)]

3 討論

臨床上通常采取電子輸尿管軟鏡碎石術治療泌尿系結石，其通過尿道 - 膀胱 - 輸尿管 - 腎盂 - 腎盞這一自然通道進入人體內，創傷小，能幫助患者更好地清除結石，但可重復使用電子輸尿管軟鏡價格昂貴，屬于易耗品，反復使用后性能不佳，成像清晰度下降，使用后進行的清洗、消毒及維護的過程也易損壞儀器，降低其使用壽命；此外，輸尿管軟鏡內腔窄而長，不僅消毒時間長，而且易因難以徹底消毒而發生交叉感染，影響患者預后[4]。

一次性電子輸尿管軟鏡是一種纖細、可彎曲的內窺鏡，具有持鏡輕松、操作輕巧、視野清晰等特點，可通過尿道、膀胱、輸尿管等人體自然腔道進入腎臟，配合鈥激光等先進技術將人體內泌尿系結石粉碎，購買成本及后期維護費用較低，并可避免因消毒不完善而導致的交叉感染風險[5]。這種一次性的電子輸尿管軟鏡更細，在被動彎曲上有優勢，同時成像較多次使用的輸尿管軟鏡清晰，可易尋找到結石，不僅可以縮短手術時間，還可以提高手術成功率[6]。一次性電子輸尿管軟鏡為一次性使用，術者不必太擔心軟鏡會出現損壞的情況，軟鏡可以在損壞的情況下及時更換，手術過程中，如果可重復使用的軟鏡損壞，不僅維修費用昂貴且耗時長，而且很難及時找到合適的替代品，影響手術[7]。本研究中，與對照組進行比較，觀察組患者手術時間、術后首次下床時間、術后住院時間均顯著縮短，失血量減少，總碎石成功率升高，但兩組患者失血量和總碎石成功率比較，差異無統計學意義，提示一次性電子輸尿管軟鏡碎石術可以縮短手術時間和患者術后恢復的時間，提高上尿路結石患者的碎石效果，該結果與王輝等[8]研究結論較為一致。

Scr、NGAL及CysC是早期腎損傷的標志物，NGAL是一種小分子量分泌蛋白，當腎小管損傷時，其在上皮細胞內的濃度會迅速攀升，并轉運鐵至近曲小管細胞，誘導生成血紅素加氧酶，保護腎小管細胞；CysC和Scr經腎小球過濾，當腎小球發生輕微損傷時，CysC和Scr水平將升高，升高越明顯，表明腎小球損傷越嚴重[9]。輸尿管軟鏡術鈥激光碎石術屬于介入性操作，需經過膀胱、輸尿管等建立工作通道；同時尋找結石過程中大幅度擺動器械不可避免地會對機體造成機械性損傷，手術創傷后患者機體處于應激狀態，CRP、PCT、Cor等炎癥因子被大量釋放，因此檢測CRP、PCT、Cor指標水平可評估患者手術應激、損傷或感染的嚴重程度[10]。本研究中，與術前比，術后1 d兩組患者血清PCT、CRP、Scr、NGAL、CysC水平均顯著升高，術后1 d觀察組低于對照組，但兩組間比較，差異均無統計學意義，術后2周，觀察組患者并發癥總發生率顯著低于對照組，提示相比于采用重復電子輸尿管軟鏡治療，采用一次性電子輸尿管軟鏡碎石術治療不會增加對上尿路結石患者腎功能損傷及加重機體內應激反應和炎癥反應，同時可降低術后并發癥的發生，安全性較高。分析其原因為，重復電子輸尿管軟鏡取石時易損傷鏡體，導致手術圖像質量降低，而一次性使用的電子輸尿管軟鏡視野較為清晰，因此在手術操作時，可減少對患者腎臟造成不必要的損傷，術后并發癥少，術后患者恢復相對 較好[11]。

綜上，相比于重復電子輸尿管軟鏡，采用一次性電子輸尿管軟鏡進行碎石可以縮短手術時間和患者術后恢復的時間，提高上尿路結石患者的碎石效果，且可減少手術炎癥應激損傷，不會增加對腎功能的損害，術后并發癥少，安全性較高，但本研究納入病例數較少，未來仍需進行更大樣本量的臨床研究，進一步驗證其臨床應用 價值。