游離橈動脈掌淺支穿支皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損

韓青文，李海南，邵競賽，秦勝超，明新廣，明立功

（1.滑縣骨科醫(yī)院 手外科，河南 滑縣 456485；2.滑縣新區(qū)醫(yī)院，河南 滑縣 456400）

手部外傷后導(dǎo)致皮膚、肌腱、血管復(fù)合缺損的病例較多，但能夠僅利用一種術(shù)式就一期修復(fù)是臨床的難點，往往需要行移植、橋接血管及肌腱，給患者帶來相對較大的創(chuàng)傷。2018年8月-2020年10月，我科采用游離橈動脈掌淺支穿支皮瓣修復(fù)此類缺損，術(shù)后患指功能及外觀恢復(fù)均較佳，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組7例（7指），男4例，女3例；機(jī)器絞傷6例（拇指末節(jié)1指，中指末節(jié)2指，示指中節(jié)掌側(cè)2指，環(huán)指末節(jié)1指），術(shù)后感染導(dǎo)致中、近節(jié)掌側(cè)復(fù)合組織缺損（肌腱、指固有動脈）1例（小指1指）。皮瓣面積：2.5 cm×1.5 cm～4.5 cm×3.0 cm。

1.2 手術(shù)方式

受區(qū)準(zhǔn)備：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，前臂上止血帶。創(chuàng)面徹底清創(chuàng)，去除污染及壞死組織，雙氧水、生理鹽水交替沖洗數(shù)遍后常規(guī)稀釋碘伏浸泡10 min。解剖標(biāo)記待吻合一側(cè)指體固有動脈、神經(jīng)、指掌側(cè)靜脈各1條，指背靜脈1～2條備用。測量肌腱、血管、神經(jīng)缺損長度及皮膚缺損面積并剪取布樣。

皮瓣設(shè)計與切取：以近側(cè)掌橫紋為皮瓣軸線放置布樣，布樣遠(yuǎn)端朝向尺側(cè)，近端中點與橈骨莖突和舟骨結(jié)節(jié)連線中點重合后放置。沿布樣畫出皮瓣外形（大于布樣10%）后，首先切開皮瓣橈側(cè)，探查解剖出橈動脈掌淺支主干并確認(rèn)有皮支進(jìn)入皮瓣內(nèi)，途中結(jié)扎不相關(guān)皮下靜脈。于顯微鏡下采用逆行四面解剖法解剖血管蒂部，解剖至所需血管蒂長度后，再沿皮瓣近端切開皮膚，注意保留該側(cè)皮下靜脈備用，所需靜脈長度根據(jù)創(chuàng)面處欲吻合靜脈位置決定；需保留皮瓣感覺及重建屈伸指功能者可解剖出正中神經(jīng)掌皮支、掌長肌備用；后切開皮瓣尺側(cè)及遠(yuǎn)端，沿途結(jié)扎無關(guān)靜脈，解剖層次于肌膜淺層自尺側(cè)向橈側(cè)進(jìn)行，直至僅剩血管蒂與皮瓣相連。松止血帶，觀察皮瓣色澤紅潤、血運正常后，根據(jù)受區(qū)所需血管蒂長度，依次結(jié)扎橈動脈掌淺支遠(yuǎn)、近端，此時皮瓣完全游離。

皮瓣移植及術(shù)后處理：將游離皮瓣置于受區(qū)，間斷縫合數(shù)針使皮瓣固定于創(chuàng)面。修復(fù)重建屈指功能：掌長肌腱-指屈肌腱；保留皮瓣感覺功能：正中神經(jīng)掌皮支-一側(cè)指體固有神經(jīng)；重建血運方式：一側(cè)指固有動脈-橈動脈掌淺支近端、一側(cè)指動脈遠(yuǎn)、近端-橈動脈掌淺支遠(yuǎn)、近端；一支皮瓣靜脈-手指掌側(cè)皮下靜脈、一支皮瓣靜脈-手指背側(cè)皮下靜脈。間斷無張力縫合皮膚。

術(shù)后常規(guī)“三抗”治療、微波持續(xù)理療，室內(nèi)禁煙，臥床，患肢略高于心臟水平并石膏固定于稍屈曲位。每2小時觀察血運一次，并及時處理相關(guān)并發(fā)癥及動靜脈危象。術(shù)后前3個月，每兩周復(fù)查一次。觀察皮瓣外觀、感覺、供區(qū)傷口愈合情況及有無瘢痕增生，并指導(dǎo)患者積極行指體及腕關(guān)節(jié)屈伸功能訓(xùn)練。

2 結(jié)果

本組7例皮瓣均成活，其中1例于術(shù)后第2天發(fā)生張力性水皰，顏色暗紫，及時給予手術(shù)探查后血管危象解除；1例術(shù)后皮瓣供區(qū)傷口感染，經(jīng)換藥后痊愈，腕關(guān)節(jié)功能未受影響。7例均獲得6～18個月隨訪，皮瓣外觀佳，質(zhì)地柔軟。手部功能評定依照手外科手術(shù)學(xué)手功能評定試用標(biāo)準(zhǔn)[1]：優(yōu)3例，良3例，可1例，優(yōu)良率86%。

典型病例：患者男，47歲，因電鋸傷致左手拇指末節(jié)橈側(cè)皮膚缺損，面積約2.0 cm×3.0 cm，于同側(cè)腕掌橫紋部設(shè)計面積約2.5 cm×3.5 cm皮瓣，游離皮瓣攜帶正中神經(jīng)掌皮支并保留皮瓣感覺。術(shù)后半年回訪，皮瓣色澤與鄰近皮膚相似，兩點辨別覺4 mm，腕關(guān)節(jié)屈伸活動正常(圖1-6)。

圖2 皮瓣設(shè)計

圖3 皮瓣切取

圖4，5 皮瓣游離

圖6 術(shù)后外觀

3 討論

3.1 游離橈動脈掌淺支穿支皮瓣手術(shù)適應(yīng)證

手指部皮膚缺損多由機(jī)器絞軋或切割導(dǎo)致，組織層面相對較深，多達(dá)深筋膜甚至復(fù)合肌腱、血管神經(jīng)、骨質(zhì)缺損，常采用指背筋膜瓣、指動脈島狀皮瓣、鄰指皮瓣修復(fù)，但需橋接血管、重建屈伸指功能者，以上術(shù)式就有所限制[2]。橈動脈掌淺支穿支皮瓣由Sakai提出，該皮瓣具有血管蒂解剖恒定、皮瓣供區(qū)相對隱蔽、皮膚質(zhì)量優(yōu)良等優(yōu)點[3]。選擇微型游離復(fù)合組織瓣可以把手術(shù)創(chuàng)傷降至最低，有效避免了皮瓣供區(qū)取皮植皮、犧牲知名動脈及二次手術(shù)斷蒂等弊端，使得患指可恢復(fù)較好的外觀及功能。

3.2 游離橈動脈掌淺支穿支皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)

該皮瓣供血穿支來源于橈動脈掌淺支，部分供血穿支血管直接為橈動脈掌淺支穿入皮瓣內(nèi)，橈動脈掌淺支恒定于橈骨莖突近端1.1～3.6 cm處橈動脈段橈側(cè)發(fā)出（該處血管直徑1.0～3.0 mm），向遠(yuǎn)端斜行走向舟骨結(jié)節(jié)方向進(jìn)入魚際肌（該處血管直徑為1.0～2.9 mm），走行過程中分出數(shù)條穿支營養(yǎng)腕部掌側(cè)皮膚及周圍肌腱；皮瓣靜脈回流有掌淺支伴行靜脈及皮下掌側(cè)靜脈兩套系統(tǒng)，靜脈切取多采用掌側(cè)皮下靜脈系統(tǒng)，根據(jù)皮瓣設(shè)計及受區(qū)待吻合血管位置，切取所需長度靜脈（可切取長度為2.0～5.0 cm，直徑1.0～3.5 mm）；皮瓣可攜帶正中神經(jīng)掌皮支、橈神經(jīng)掌淺支分支與指神經(jīng)接合，制成有感覺的皮瓣。

3.3 該皮瓣的優(yōu)缺點及注意事項

優(yōu)點：⑴皮瓣較薄，皮下脂肪較少，外觀不臃腫，無需二次手術(shù)整形；⑵可攜帶神經(jīng)制成有感覺的皮瓣，避免患指皮瓣因無感覺而造成的燒灼傷、擠壓傷等二次傷害；⑶橈動脈掌淺支穿支恒定出現(xiàn)，解剖簡單，耗時短；⑷可一次性修復(fù)多種組織缺損，如肌腱、血管橋接，移植重建屈伸指功能及血運；⑸皮瓣色澤與指部皮膚相近；⑹皮瓣血管與受區(qū)血管管徑匹配，血供較可靠；⑺皮瓣供區(qū)相對隱蔽，術(shù)后僅留線性瘢痕，對腕關(guān)節(jié)屈伸活動無影響；⑻血管危險期過后即可早期行指體功能訓(xùn)練，有效避免指體關(guān)節(jié)僵硬。

缺點：⑴攜帶神經(jīng)有形成痛性神經(jīng)瘤及掌心部分皮膚感覺障礙可能性[4]；⑵術(shù)后腕關(guān)節(jié)需制動2～3周，不能早期活動，不利于腕關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練；⑶對術(shù)者顯微外科操作技術(shù)要求高。

注意事項：⑴術(shù)中輕柔操作，在確認(rèn)穿支進(jìn)入皮瓣后，在頭鏡或顯微鏡下利用四面逆行解剖法解剖血管蒂部直至所需血管長度，如需橋接指體固有動脈，則向舟骨結(jié)節(jié)方向進(jìn)一步游離橈動脈掌淺支；⑵解剖層次需整體在肌膜深面進(jìn)行，以避免術(shù)后皮瓣邊緣不能高質(zhì)量成活[5]；⑶注意皮瓣掌側(cè)皮下靜脈預(yù)留長度，避免血管吻合張力過高；⑷皮瓣供區(qū)要徹底止血，避免術(shù)后腕部傷口愈合時間延長；⑸皮瓣寬度不超過3.0 cm，以避免皮瓣供區(qū)的縫合張力過大導(dǎo)致傷口愈合差及瘢痕過度增生，影響腕關(guān)節(jié)外觀及功能；⑹術(shù)中盡量多地吻合靜脈（2～3條），以減輕術(shù)后皮瓣腫脹，利于皮瓣高質(zhì)量成活[6]；⑺吻合掌側(cè)皮下靜脈時，由于血管管壁菲薄應(yīng)盡量采取褥式外翻縫合法，以保證靜脈吻合質(zhì)量；⑻注意皮瓣靜脈通過皮下隧道時勿扭轉(zhuǎn)、卡壓。