WALANT技術在手部狹窄性腱鞘炎手術中的應用

王爽，戚仁競，袁超群，顧加祥

（1.揚州大學，江蘇 揚州 225009；2.揚州大學臨床醫學院 手足外科，江蘇 揚州 225001）

腱鞘炎是手外科常見疾病，腱鞘切開手術通常在傳統的局部浸潤麻醉下或臂叢神經阻滯麻醉下進行，為避免術區出血，需在止血帶輔助下進行。部分患者因不能耐受止血帶帶來的疼痛不適，術中配合差，不利于手術順利進行。“完全清醒”（Wide-awake）技術，又稱“完全清醒無止血帶局部麻醉（WALANT）”技術，是一種新型麻醉技術，術中患者完全清醒，無需止血帶，已在國內外廣泛應用[1]。我科自2018年6月-2020年6月在該技術下對20例手部腱鞘炎患者進行手術，取得了良好效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男1例，女19例；年齡49～56歲，平均52.2歲；病程5個月～3年，平均15.7個月；指別：拇指16例，示指1例，中指1例，環指2例。均為指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，保守治療無效或反復發作，所有患者無手術禁忌證。

1.2 局部麻醉藥配置及操作

將利多卡因(20 mg/mL)5.0 mL、注射用生理鹽水5.0 mL、鹽酸腎上腺素(1 mg/mL)0.1 mL配置成1∶100 000腎上腺素的利多卡因混合液，即為麻醉用藥。使用1 mL注射器在患指掌指關節掌側中點局部浸潤麻醉，麻醉用藥量0.4～0.6 mL。

1.3 手術過程

麻醉完成后，取平臥位，上肢外展90°于手術臺，常規消毒，鋪巾。于患指掌指關節掌橫紋處做長約1.0 cm橫行切口，切開皮膚及皮下軟組織，分離并保護雙側指神經，顯露A1滑車，見鞘管增厚，卡壓屈肌腱，切開并切除增厚的腱鞘，松解肌腱，囑患者主動屈伸患指，確認患指活動良好，無彈響，清點紗布、器械無誤后縫合手術切口，包扎（圖1-3）。

圖1 麻醉后局部皮膚開始變蒼白

圖2 術中止血效果滿意

圖3 術后切口周圍皮色蒼白

1.4 術中和術后評估

術中評估術區出血量及手指主動活動情況，用視覺模擬評分法（VAS）評估術前、術中、術后24 h疼痛感。術后24 h觀察切口周圍皮膚有無壞死及詢問患者是否出現麻醉不良反應，如頭暈、頭痛等；術后2周拆線時觀察麻醉及手術區域皮膚供血及傷口愈合情況；術后隨訪腱鞘炎有無復發。

2 結果

術中止血效果滿意，術野清晰，僅有少量的傷口滲血，未出現因止血效果不佳而加用止血帶的情況。手術均在15 min內完成，麻醉效果滿意，患者無疼痛，能配合術者主動屈伸手指，能與醫務人員無障礙溝通交流。術中患者未訴有心跳加速等不適。

局部麻醉過程中，患者僅在第一針刺入皮膚時感到不同程度疼痛，VAS評分2～3分，后續局麻操作稍有腫脹感但無疼痛。術中患者無疼痛，VAS評分0分。術后患者疼痛程度較輕，VAS評分1～2分。

術后24 h內患者生命體征平穩，未出現頭暈、頭痛、惡心、嘔吐等麻醉不良反應，患者對麻醉及手術過程滿意。術后20例傷口均甲級愈合，未出現術區皮膚壞死情況。隨訪3～6個月，平均4.5個月，未見腱鞘炎復發病例。

3 討論

在傳統的局部浸潤麻醉和臂叢神經阻滯麻醉下行腱鞘切開手術，需在上臂止血帶輔助下進行。2014年湯錦波[2]首先在國內介紹了WALANT技術，即通過將麻醉藥與腎上腺素配比成混合液，注射到手術區域以獲得麻醉和收縮血管的作用。該技術下患者處于完全清醒狀態，無需止血帶，手術區域無明顯出血，術野清晰。該技術自推廣以來，被廣泛應用于腕管松解、指或掌骨骨折內固定、神經或肌腱修復、肌腱轉移、腱鞘囊腫、狹窄性腱鞘炎等手術中[3-7]。相比在臂叢神經阻滯或局部麻醉聯合止血帶控制下操作的傳統手術方式，不僅節省了患者醫療費用，也避免了止血帶帶來的痛苦，獲得滿意的臨床療效。Tang等[7]報道，截至2019年，在南通、天津兩個地區，已有超過12 000例手術患者應用了此項技術。

WALANT技術是一個省時、經濟的局部麻醉方法，術前無需禁食水，術中無需麻醉師，無需監護。術后無麻醉恢復時間，患者可即刻活動，手術安排靈活，可在日間手術區域進行。簡化術中及術后整個醫療過程，工作效率高，節省時間，節省和優化社會醫療資源。該技術應用于手部手術中，僅在注射第一針時患者感到不同程度疼痛，這是目前所有注射用藥不可避免的，但患者完全能接受這種疼痛。在整個手術過程中，無需止血帶，患者沒有任何不適，且完全清醒，能與術者溝通，在手術中可以主動伸屈手指以配合術者的需要。有研究表明[8]，經皮下組織注射利多卡因聯合腎上腺素，最長血管收縮時間為26 min。目前有文獻報道，在手部手術中，利多卡因和1∶100 000腎上腺素混合注射后需等待手術區域皮膚變蒼白方可開始手術，等待時間為5～10 min，甚至達30 min。然而，我們發現對于軟組織較薄的手術區域，特別是手部腱鞘切開術，局部麻醉后術區皮膚即開始變白，3～5 min后即可開始手術，期間可以完成消毒鋪巾等準備工作。術區無活動性出血，僅局部可見少量滲血，且對手術視野無影響，滿足手術操作要求。需要注意的是，局部麻醉藥推注完成后，不可立即手術，否則止血、止痛效果不佳，因此我們將消毒鋪巾工作安排于麻醉之后。

WALANT技術安全有效，腎上腺素作為血管收縮劑，使術區小血管收縮達到止血效果，也可延緩利多卡因吸收，使血液濃度高峰值推遲，延長鎮痛時間[4]。長期以來，人們認為手指、耳廓等終末微血供器官應該避免使用腎上腺素。然而，大量文獻表明該技術安全可靠[1，7，9-12]，至今未有注射腎上腺素致手指壞死的報道。采用更細的針頭，注射時針尖垂直皮膚進針可以減少疼痛感，注藥前應先抽吸，以防麻醉用藥注入血管內，同時術者應準備1 mg酚妥拉明，將其加入1.0 mL等滲鹽水中備用，局部注射可逆轉腎上腺素的收縮血管作用。

目前我國尚無預混合的利多卡因和1∶100 000或1∶200 000腎上腺素上市[13]，手術醫師需要用1 mg/mL腎上腺素溶液自行配置。Fitzcharles-Bowe C等[10]報道了59例向手指注射高濃度（1∶1 000）腎上腺素的案例，多數通過注射酚妥拉明來處理，雖然有32例未予以治療，但無1例發生手指壞死。盡管如此，目前WALANT技術下腎上腺素配置的濃度常不超過1∶100 000。雖然Klein JA等[14]研究表明1∶100 000濃度的腎上腺素安全劑量可達35 mg/kg，但目前國內外普遍接受的其最大劑量為7 mg/kg[2，15]。

綜上所述，WALANT技術應用于手部腱鞘切開手術，可獲得良好的止血效果且安全有效，麻醉費用低，無需使用止血帶，減輕患者痛苦，無明顯副作用，患者易于接受，有利于手外科日間手術的開展。