中國醫療保障決策的地方化特征與改革思路

單大圣

中國在醫保發展初期，為優先解決制度擴面和有效管理的難題，比較注重調動中央和地方兩個積極性，賦予統籌地區政府較大的自主決策權力，相應形成了地方化特征明顯的醫保決策體制。這種決策體制適應了特定發展階段的需要，為推動新型醫保制度的確立和全民覆蓋發揮了積極作用。但是，這一體制也存在不少弊端，不能適應新時代社會主要矛盾變化以及醫保發展進入新階段的要求。本文認為，醫保決策體制改革的方向是約束地方政府的醫保決策權力，規范決策程序，逐步建立醫保國家制度，保證全國范圍內基本醫療保障制度、政策的統一。

一、中國醫療保障決策地方化特征的形成

（一）中國醫療保障決策體制的歷史沿革

中國計劃經濟時期的醫療保障主干制度是以1951年《中華人民共和國勞動保險條例》為依據的覆蓋城市企業職工（主要是國有企業職工）的勞保醫療制度、以1952年《國家工作人員公費醫療預防實施辦法》為依據的覆蓋國家機關事業單位的公費醫療制度，全國農村還普遍在農民自愿互助的基礎上建立起合作醫療制度。當時，雖然沒有建立完善的醫療保障法律法規，而且勞保醫療和公費醫療并不是正規意義上的社會保險制度，而是強制性的雇主責任制度，①葛延風等：《中國醫改：問題·根源·出路》，中國發展出版社，2007年，第94-97頁。農村合作醫療也有“既合醫又合藥”“合醫不合藥”以及“鄉辦鄉管”“鄉辦村管”“村辦村管”等不同制度樣式，①王延中、單大圣：《中國農村合作醫療制度三十年：經驗、教訓、前景》，《中國社會科學內刊》2008年第4期。但是，在高度集中的計劃體制下，政府作為資源配置的主體，通過農副產品統購統銷、八級工資制、工業品計劃價格制度和財政統收統支等一系列制度，集中全部社會經濟資源，②高培勇：《“量入為出”與“以支定收”——關于當前財政收入增長態勢的討論》，《財貿經濟》2001年第3期。并通過中央國家機構對包括醫療保障在內的所有社會事務立政策、定標準，③樓繼偉：《深化事權與支出責任改革推進國家治理體系和治理能力現代化》，《財政研究》2018年第1期。確保了全國醫療保障制度、政策的基本統一。

改革開放以后，醫療保障的經濟基礎和組織基礎受到嚴重沖擊，特別是發韌于放權讓利的國有企業改革，使國有企業逐步演變為自主經營、自負盈虧的市場主體之后，勞保醫療共濟性差、社會化程度低、費用缺乏制約等問題逐步暴露，制度難以為繼，許多地方企業職工和退休人員醫療費大量拖欠，不改革沒有出路。為此，在經濟體制改革堅持擴大地方和企業自主權的指導思想下，一些地方、行業和企業突破原有政策，自發地開展了職工大病醫療費用和退休人員醫療費用社會統籌、醫療費用與個人利益適當掛鉤等改革探索，這是醫保決策權力從集中走向分散、醫保制度和政策從統一走向差別的開端。1989年，國務院批轉的《國家體改委1989年經濟體制改革要點》提出，遼寧省丹東市、吉林省四平市、湖北省黃石市、湖南省株洲市進行醫療保險制度改革試點。同時，還在深圳市、海南省進行社會保障制度綜合改革試點。各試點城市進行了不同形式的改革探索，取得了局部的成效，但也遇到很多問題，主要是原有醫保制度的根本性缺陷沒有得到解決，亟待國家層面統一的頂層設計和政策突破。

1993年中共十四屆三中全會提出，城鎮職工醫療保險金由單位和個人共同負擔，實行社會統籌和個人賬戶相結合的制度模式，確定了醫療保障制度改革的總體方向。1994年，國家體改委、財政部、勞動部、衛生部印發《關于職工醫療保險制度改革的試點意見》，提出了醫療保險新制度的框架，同時指出，新的制度需要經過試點取得經驗后才能逐步推廣。試點的決策體制是：國務院一位領導同志召集和主持醫療制度改革辦公會議，討論決定試點的重大問題；各試點城市按照國家統一政策，制定具體的試點方案，經省人民政府審核后，報國務院醫療制度改革小組辦公會議批準后組織實施；試點的具體組織工作由衛生、勞動部門分工負責，體改、財政、人事、工會、醫藥、物價等有關部門協調、配合，共同搞好試點的指導工作。1995年，江蘇省鎮江市、江西省九江市先行開展職工醫療保障制度改革試點（“兩江試點”），兩市試點方案雖有所差異，但是在制度框架、籌資渠道及標準、保障范圍與水平、經辦管理等基本問題上逐步形成共識。1996年，試點范圍擴大（每省可選擇1—2個城市試點，實際啟動試點的城市有40多個）。各試點城市對醫保統賬結合方式進行了探索，出現了鎮江等地的“三段通道”模式、海南等地的“板塊結合”模式、青島等地的“三金管理”模式，這些都為建立全國性的統一制度奠定了實踐基礎。

經過4年多的試點，1998年，國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號），明確職工醫保從公費、勞保向社會醫療保險制度轉變，并確立了制度框架、相關政策。①王東進：《兩江試點和44號文件的歷史功績與現實意義》，《中國醫療保險》2019年第1期。44號文的重要貢獻是確立了醫保“屬地”原則，即要求所有用人單位及其職工都要按照屬地管理原則參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，實行基本醫療保險基金的統一籌集、使用和管理。為將行業、企業納入屬地管理，還提出嚴格控制醫療保險籌資水平以及提高統籌層次的要求。②胡曉義：《走向和諧：中國社會保障發展60年》，中國勞動社會保障出版社，2009年，第199頁。相對于過去的單位保障、行業統籌，“屬地”原則在一定程度上糾正了區域內醫保決策權過于分散的弊端，強化了統籌地區政府在醫療保障決策、管理、經辦中的主導作用，實現了醫療保障基金的集中管理，初步形成醫療保障分級決策、以統籌地區政府為主的體制，更加符合現代社會保障制度的發展方向。之后的新型農村合作醫療制度、城鎮居民基本醫療保險制度、醫療救助制度也都遵循了地方試點先行、再在全國范圍內統一實施的改革路徑。與此同時，與基本醫療保險緊密相連的職工大額醫療費用補助、城鄉居民大病保險也相繼建立和發展起來，逐步形成基本醫保、補充醫保和醫療救助三重保障制度。此外，市場化的商業健康保險、社會性的慈善捐助和醫療互助也不斷發展，多層次的全民醫療保障制度體系初步形成。

（二）中國醫療保障決策體制的地方化特征

目前，中國醫療保障基本制度依法設立、分級管理，醫療保障基本制度和重大改革總體上由中央政府主導決策，主要體現在法律法規、政策文件的規制上。在法律層次上，與醫療保障有關的主要是2010年制定、2011年實施的《社會保險法》，該法第三章規制基本醫療保險，共10條，但主要屬于宣示性、原則性規范。2021年6月，國家醫保局已就《醫療保障法（征求意見稿）》向社會公開征求意見。在法規層次，目前有1999年1月國務院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》、2014年2月國務院制定的《社會救助暫行辦法》、2021年2月國務院頒布的《醫療保障基金使用監督管理條例》。在規章層面，目前有2018年前人力資源和社會保障部制定的部分行政規章，以及2018年國家醫療保障局成立后先后發布的《基本醫療保險用藥管理暫行辦法》《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等。此外，對醫療保障制度實施起決定作用的是各類政策性文件，比如2020年2月中共中央、國務院發布的《關于深化醫療保障制度改革的意見》，以及《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（1998年）、《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》（2003年）、《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（2007年）、《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》（2016年）、《關于建立城市醫療救助制度試點工作的意見》（2005年）、《關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（2015年）等。③鄭功成：《從政策性文件主導走向法治化：中國特色醫療保障制度建設的必由之路》，《學術研究》2021年第6期。

不過，國家法律法規、政策文件雖然對醫療保障制度的基本框架作了規定，但只是對覆蓋范圍、籌資、待遇等關鍵政策提出原則性、指導性的要求，而沒有給出具體標準或明確的規范，有的規定甚至已經滯后于實踐發展。然而，醫療保障的擴面、權益落實等，又必須要有制度、政策方面的具體操作依據，這些往往需要從省級到縣級政府及其職能部門發布的各種“紅頭”文件來明確。為順應這一要求，改革開放以來，地方政府的醫保決策權力不斷強化，在設定和調整醫保制度、政策方面擁有很大的自由裁量權，存在不少突破現行政策的做法。有的地方還開展了立法，比如2011年3月，江蘇省人大常委會制定《江蘇省新型農村合作醫療條例》。這就在醫療保障決策方面形成具有很強地方化特征的體制，即國務院醫療保障行政部門會同有關部門統一擬定、調整和發布醫療保障基本政策，各省（市、區）制定具體籌資及待遇政策并根據國家有關要求動態調整，各統籌地區制定實施細則，組織落實。

（三）中國醫療保障決策地方化的歷史原因

中國醫保決策地方化特征順應了特定發展階段的需要，即在改革開放以來相當長一段時期里，社會主要矛盾呈現為人民日益增長的物質文化需要同落后的社會生產之間的矛盾，醫療保障領域主要面臨制度缺失的發展問題，主要工作是盡快建立起新的醫保制度、努力擴大覆蓋面。這在經濟發展水平較低、發展不平衡的國情下，無疑是十分艱巨的任務。因此，適當下放醫保決策權力，實行地方政府為主、低重心的決策體制，具有一定的歷史合理性。

一是有利于推進醫保覆蓋和擴大醫療衛生資源。中國醫療保障建設初期，主要矛盾是制度缺失和缺醫少藥，首要任務是解決資源由少到多、基本制度從無到有、覆蓋面從小到大的問題。但是，中國城鄉、區域發展很不平衡，各地居民的醫療保險需求、醫療服務成本、財政能力和醫療保障工作基礎的差異較大，在全國執行整齊劃一的醫保政策，采取同樣的工作節奏，難度較大。事實上，改革開放以來，中國醫保制度采取的是在中央政府統一部署下，分地區、分城鄉、分人群推進的非均衡發展路徑。此外，由于醫保業務直接面向的參保對象量大面廣，在制度創立、擴面的初始階段，工作推進難度極大，這就需要賦予省級政府特別是統籌地區政府較大的決策權限和管理權限，以便充分調動當地的行政資源，發揮地方政府的信息優勢和稅費征管優勢。采取貼近實際的工作策略，才能克服城鄉、區域發展不平衡的國情制約，盡快實現醫保的全民覆蓋和資源的充足可及。

二是有利于通過“多點試錯”確定最適宜的醫保制度。醫改是世界性難題，世界各國醫療保障體系存有差異。在復雜的國情、專業人才缺乏和“趕超”模式的特定歷史條件下，醫保制度很難按既定模式和理論設計，總有一些暫時看不清、拿不準的制度和政策，需要在不斷試驗中進行選擇和完善。鑒此，中國醫療保障制度均實行自下而上、試點先行的改革策略。即在統一的改革方向和制度框架的前提下，給予地方政府根據實際情況靈活調整、自主決策的空間。通過“多點試錯”、以空間換時間的辦法，取長補短，改進優化，探索適合中國國情的醫療保障制度最優模式，再逐漸向全國推廣，形成統一制度。這既有利于調動地方探索創新的積極性，也避免因改革中的失誤或不足可能導致大范圍不利影響的后果。①鄭秉文：《多點試錯與頂層設計：中國社保改革的基本取向和原則》，《中國經濟報告》2019年第2期。

三是有利于地方政府及時有效回應社會需求。在醫保制度建設起步階段，由于沒有參保信息、健康與就診信息的數據積累，國民對醫療保險制度的認知也剛剛起步，信息化水平和基金測算能力不高，加上醫療消費的彈性極大，對醫保科學決策、保持基金平衡形成巨大挑戰。重心較低的決策體制以及基金統籌層次，有利于在一個復雜性相對較小的區域范圍內減少信息不對稱，縮短決策鏈，設計相對合理的繳費和待遇政策，保證制度平穩運行、穩定參保預期。同時，較低的決策重心也能增強政策、經辦對現實需求的反應能力，從而提高制度動員力和政策執行力，特別是有利于解決醫保發展中的擴面和基金支付管理兩大難題。事實上，較低的統籌層次對于強化基層政府的擴面責任和調動地方政府積極性發揮了重要作用，是中國在極短時間里建成世界最大醫保體系、實現全民醫保的重要原因。

四是有利于形成決策權力與支出責任相適應的機制。根據中央與地方財政事權和支出責任劃分改革的要求，職工醫療保障制度屬于地方財政事權，支出責任主要由地方政府承擔，城鄉居民基本醫療保險補助、醫療救助雖然屬于中央與地方共同財政事權，由中央和地方承擔支出責任，統籌地區政府的支出責任也事關制度的真正落實。為有效約束地方政府履行財政事權，由地方政府根據自身財力狀況和地方醫療保障需求，對籌資、待遇、經辦管理等內容進行自主決策并落實支出責任，有利于建立權責一致的機制，更好地滿足地方醫保公共服務需求。

在各級政府的共同努力下，中國在短短20多年的時間里實現了醫保制度模式的根本性轉變，建成了全民醫保，為全體國民提供了可靠的健康保障。

二、醫療保障制度、政策的地區差異及不利影響

（一）醫保決策地方化特征導致的制度、政策地區差異

由于地方政府天然存在的地域化、局部化、短期化的利益偏好，醫保決策地方化特征導致雖然全國基本醫保制度框架大體統一，但是各地制度、政策差異較大。首先是統籌層次的差異，基本醫療保障各項制度均從區縣級統籌起步并逐漸向地市級統籌甚至省級統籌提升，但各地提高統籌層次的進展不平衡，各險種進展也不平衡，有的地方醫保統籌層次仍然停留在縣級。其次是各統籌地區醫保的具體制度、政策和標準存在明顯差異。

一是制度不統一。在統籌地區政府為主的醫保決策體制下，各地在醫保制度設立方面的情況千差萬別。有的地方從解決實際問題出發，自行設立超出國家基本制度框架范圍的其他醫療保障制度，許多帶有應急性或過渡性的特征，比如為農民工、失地農民等新生群體建立醫保“小制度”；①孫淑云、郎杰燕：《中國城鄉醫保“碎片化”建制的路徑依賴及其突破之道》，《中國行政管理》2018年第10期。有的在醫療救助制度中，建立諸如醫前醫療救助、臨時醫療救助、補充醫療救助、門診醫療救助、住院醫療救助、慈善醫療救助等政策。這就導致制度疊床架屋、五花八門、復雜易變，而且越靠近基層，制度樣式越多。比如，某省在脫貧攻堅期間，在基本醫療保險、補充保險、醫療救助三重保障制度基礎上，統一構建了“基本醫保+大病保險+醫療救助+醫院減免+扶貧特惠保+財政兜底”六重保障制度。對此，不僅參保者不熟悉，連經辦工作人員都難以適應，導致重復參保、漏保以及福利疊加、福利空白等現象。

二是政策差異大。各統籌地區參保、繳費、待遇支付政策以及標準差異很大。比如，國家有關文件規定用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，但是各統籌地區在執行中采用的實際費率差異性較大。表1顯示，2020年，北京、上海、廣州、深圳四個一線城市的單位繳費率分別為10%、10%、5.5%、5.2%，中山、東莞的單位繳費率僅為1.5%、1.6%。大多數地區個人繳費率為2%，中山、東莞僅為0.5%，鎮江則為2.5%。繳費基數則更為復雜，各地核定辦法不一，個別地方出于各種考慮，將繳費基數變成可以據需設定的“橡皮泥”。①鄭功成：《從政策性文件主導走向法治化：中國特色醫療保障制度建設的必由之路》，《學術研究》2021年第6期。此外，還有對職工基本醫療保險最低繳費年限，各地有15年到30年不等的規定。城鄉居民醫療保險籌資水平的地區差異也較大（表2），2020年北京市人均籌資水平高達2724元，河南省、西藏自治區僅706元、613元。

表1 2020年部分城市職工基本醫療保險單位和個人繳費比例（%）

表2 2020年全國和部分地區城鄉居民基本醫療保險實際人均籌資情況（元）

資料來源：國家醫療保障局：《中國醫療保障統計年鑒（2021）》，中國統計出版社，2021年，第57頁。

三是待遇水平不均衡。這既與各地人口年齡結構、經濟社會發展水平差異有關，也與地方政府的決策偏好導致的政策差異有關。各地圍繞醫保基金支付的“三個目錄”（醫保藥品目錄、醫保診療項目范圍目錄、醫療設施標準目錄）、“兩個定點”（定點醫療機構、定點藥店）、“一個辦法”（醫保基金支付的范圍、標準、方式等）、“兩線一段”（起付線、封頂線、共付段）的管理政策差異較大。以醫保政策范圍內住院報銷比例為例，各省差別很大（表3），而且相同的政策范圍內報銷比例，實際費用的報銷比例也差距較大。對某發達地區地級市的調研發現，僅僅在市域范圍內，各區（縣）醫保個人自付起付標準不一、不同等級醫療機構報銷比例不一、門診起付線封頂線不一、特殊病種內涵不一，至今沒有完全統一起來。醫保待遇水平不均衡突出反映為保障過度和保障不足兩類情況。有的地方不加限制地大幅度提高醫療保險待遇，包括取消起付線、持續提高報銷比例、試圖取消封頂線，甚至“免費醫療”，部分地區職工醫保住院報銷比例達98%；有的將醫療救助政策福利化，任意擴大救助對象范圍，使特殊群體享受待遇缺乏約束等。比如，某省省會城市職工醫保制度對80歲以上老年人的政策范圍內住院報銷比例為100%；該省某地級市部分縣市區原新農合曾對五保戶住院實行基本醫保、醫療救助報銷后個人自負全免的政策。與之形成鮮明對比的是，一些地方的個人自付醫療費用負擔依然過重，因病致貧、因病返貧問題仍然十分突出。

表3 2020年全國和部分地區基本醫保住院費用政策范圍內報銷比例（%）

資料來源：國家醫療保障局：《中國醫療保障統計年鑒（2021）》，中國統計出版社，2021年，第61頁。

（二）醫療保障決策地方化的不利影響

由于國情和發展階段的約束，地區之間制度、政策呈現差異是很正常的，也是必要的，在醫保發展早期也沒有造成特別嚴重的問題。進入新時代，中國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。就醫療保障來說，制度創立和擴面的任務基本完成，并且隨著健康權作為人的基本權利的觀念越來越深入人心，人民群眾日益增長的健康福祉需要與醫療保障發展不平衡、不充分之間的矛盾越發凸顯。醫保決策地方化以及由此導致的制度、政策差異，越來越不適應醫保發展進入新階段的要求，難以兼顧國家全局與長遠發展，容易偏離醫保制度規律和漠視民生現實訴求，其不利影響也是明顯的。①華穎：《地方社會保障政策出臺存在的問題及其綜合治理》，《行政管理改革》2021年第10期。

一是加劇發展成果的不平衡，不利于推進共同富裕進程。在醫保決策地方化的體制下，統籌地區政府基于局部和短期利益考慮，往往在決策方面呈現兩種截然相反的偏好。一種是福利緊縮。一些地方政府決策者認為，過高的醫保繳費水平增加了制度交易性成本，不利于保持本地經濟的競爭力，因而傾向于開展醫保支出的探底競爭，降低企業繳費負擔和政府投入以及醫保待遇水平，導致醫保制度難以真正化解個人疾病經濟風險。另一種是福利擴張。在各地醫保制度、政策存在差異的情況下，一些地方政府決策者基于福利剛性壓力、攀比心理或政績沖動，傾向于推動醫保待遇水平向頂端看齊。比如，有的持續提高居民醫保財政補貼，強化制度的福利化特征；有的提出統一職工醫保、居民醫保待遇水平的過高目標，加劇“制度套利”。福利緊縮和福利擴張兩種決策導向都是不可取的，它們都偏離了“基本保障”的定位，不利于引導群眾合理預期，客觀上造成地區之間基本醫療保障權益差異，使得本應縮小一次分配差距的醫療保障制度，反而造成對收入分配的逆向調節，②宋曉梧：《逐步推行基本醫療保險均等化——醫療保險法制化建設的重大課題》，《中國醫療保險》2011年第7期。不利于從整體上滿足人民群眾不斷增長的健康公平需求，不利于推進共同富裕進程。

二是損害中央政府的集中調控和談判能力，不利于控制醫療費用過快上漲。中國基本醫保主干制度長期采取“以收定支”的管理原則，使得地方政府在既定的籌資規模下可以通過調整制度參數實現基金自我平衡，導致醫保制度、政策缺乏約束，屢屢沖破國家制度、政策的邊界，損害了中央政府的集中調控能力，對控制醫療費用過快上漲、提高基金使用效率形成制約。比如一些地方泛化財政補助責任，使公共財政與醫療保障的邊界逐漸模糊；醫療救助制度突破《社會救助暫行辦法》規定的低保、特困人員的救助范圍，向一般困難人群擴展，覆蓋面越來越廣；部分地區一度出現基本醫療保險基金大量結余導致盲目擴大支付范圍（健康體檢、生活照護）或提高待遇，扭曲了待遇與籌資之間應有的“激勵相容”機制，掩蓋著重大財務風險，加劇制度的系統性風險。地方政府的自行其是也削弱了國家整體醫保談判能力的提升，比如一些省份自行出臺超出國家目錄外的罕見病用藥保障政策，就導致國家掌控的罕見病用藥銷售體量減小，國家談判力度減弱。

三是影響勞動力流動，不利于建立統一要素市場和地區均衡發展。從現代市場經濟體系的要求看，醫療保障和社會保障的運行機制相對集中統一，才能促進生產要素在全國范圍內的流動，實現資源優化配置和經濟規模的擴大。世界各國都盡最大努力在全國范圍內建立起一個統一醫保制度，減少差異化制度對勞動力市場的負面影響。在地方政府的本位主義和利益保護驅動下，中國醫保制度、政策的地區差異，直接導致各地醫保繳費負擔輕重不一。目前，有些地區企業繳費率低于全國平均水平，個別地區則明顯高于全國平均水平。比如，杭州市職工醫保單位繳費率高達10.5%，中山僅為1.5%。在這種情況下，醫保制度就有可能成為生產要素（勞動、資本、技術等）非中性流動的影響因素，不利于建立公平公正的全國統一要素市場。同時，差異化的制度、政策，即使是極其細微的，也會形成區域壁壘，阻礙醫保可攜帶性（即醫保關系跨地區轉移接續），損害參保者權益，不利于勞動力跨區域自由流動，阻礙全國人力資源市場的統一。

四是強化屬地、戶籍意識，造成群體之間待遇不均衡。區域內醫保制度、政策的統一是醫保基金統籌的前提和基礎。差異化的制度、政策必將制約基金統籌層次提升，縮小醫保風險分攤池，降低醫保基金的使用效率和橫向公平性，增加醫保支付制度改革的難度，這是一些地方難以提高醫保基金統籌層次的重要原因。同時，分散的決策體制又通過醫療保障行政管理與經辦服務一體的體制，進一步導致經辦服務的屬地化、碎片化，強化基于戶籍的公共服務供給機制，人為形成醫保的區域分割，造成群體之間待遇不均衡。這也為參保者帶來諸多不便，損害參保者權益。比如各地醫保經辦機構普遍存在名稱、標準、信息化平臺、軟件接口、流程不統一等情況，影響流動人口就醫。參保者、經辦機構、醫療機構包括網絡平臺，難以適應差異化的醫保結算辦法，加大管理成本。比如，醫療機構在進行診療及處方時，往往需要醫生做好對于患者的政策告知工作，避免信息不對稱給患者帶來利益損失。

五是醫保成為事實上的地方性制度，影響現代國家建設。現代國家治理需要通過統一實施的全國性社會政策項目，形成基于公民資格和權利義務關系享受醫療保障待遇的機制，從而超越族群因素，體現全體國民在基本權利上的平等，強化國家認同意識和社會團結，為現代國家建構提供比歷史傳統、倫理關系更可靠的基礎。①徐勇：《“回歸國家”與現代國家的建構》，《東南學術》2006年第4期。在現代國家治理中，醫保制度是國家制度，醫保待遇是國民待遇，必須在中央政府主導下，由國家維護法律賦予每個公民的醫療保障權益。地方政府雖然也會承擔相應的醫療保障責任，但這種責任的分擔一定是在國家統一規制、統一目標的前提下進行的。①鄭功成：《社會保障與國家治理的歷史邏輯及未來選擇》，《社會保障評論》2017年第1期。然而，醫保決策的地方化特征，導致只將醫療保障作為統籌地區政府的施政目標，中央政府并未直接向民眾提供任何相關公共服務，使得本當屬于全國性的醫保制度淪為地方性的制度。其后果就是從醫保這個小切口將本來全民統一、國民化的公民身份和福利資格分解為區域化、差異化的公民身份和福利資格，使得國民的身份認同僅僅從計劃經濟時期的工作單位轉向了地方，缺少對國家這個抽象概念的具體感知的載體，②貢森：《社會政策力促國家現代化》，《中國經濟報告》2018年第4期。影響現代國家的建構。

六是不利于形成穩定預期，抑制補充醫療保障發展。醫療保障基金收支涉及市場主體的用人成本和參保者的實際利益，政策性極強，醫保責任分擔、待遇水平應該相對穩定和公平，政策變動必須有科學論證并經過嚴格法定程序，才能使社會成員具有清晰、穩定的預期，并據此制定適合自己的補充性醫療保障計劃。我國部分地區的醫保政策決策主體比較單一、過程不夠開放，缺少社會參與和訴求表達的制度化安排，也缺乏科學的論證，許多政策帶有隨意性和不確定性。有的過高承諾、亂開政策口子，隨意提高待遇或減免繳費，有的則變相削減待遇，這都不利于形成穩定的繳費負擔、待遇保障預期。此外，由于對“基本保障”的認識不足，不同保障制度之間、不同地區之間、不同人群之間保障范圍、保障方式、保障水平、保障質量等方面缺乏平衡貫通。同一區域內，貧困戶可以享受多重保障甚至免費醫療，低收入者卻承受較大的疾病負擔，造成“懸崖效應”，影響制度公平。由于基本醫保制度、政策的不確定性，商業健康保險難以充分發展。部分地區基本醫療保險承擔的責任過大，對中高收入者參加補充醫療保險和商業健康保險產生擠出效應，影響多層次醫療保障體系發展。

三、改革方向：建立醫保的國家制度、規范地方政府決策權力

隨著醫保制度不斷完善，醫保治理能力不斷增強，中國醫保決策地方化的歷史合理性因素正在逐漸減弱。提高醫保決策重心、規范各級政府決策權力、建立統一的醫保國家制度越來越緊迫，而且對于完善我國國家治理也具有重要意義。

（一）建立統一的醫保國家制度既緊迫又重要

一是新時代社會主要矛盾發生轉變。進入新時代，中國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾。就醫療保障來說，制度缺失問題已初步解決，主干的制度雖然還不完善，但已經初步成熟定型；醫療保障已經基本實現全民覆蓋，醫療保障觀念深入人心，制度運行進入常態化階段；各地經辦服務網絡逐步健全，服務能力逐步增強，信息化水平極大提升。相比較而言，人民群眾日益增長的健康福祉需要與醫療保障發展不平衡、不充分之間的矛盾越發凸顯，醫保的公平性及規范、有序運行問題越來越重要。中國醫保制度的工作重點也必須盡快實現從“發展”向“規范”的轉變。近年來，地區間醫保制度、政策的差異及帶來的社會問題，越來越引起廣泛關注，各方面進行了有益的探索。一些地方從現實需求出發，開展城鄉統籌、制度統籌、地區統籌等，從局部增強制度的統一性和公平性。但是，由于各地工作基礎和進展不平衡，如果沒有中央統一的規劃設計，局部的改革探索反而會在制度路徑依賴的驅動下，進一步強化差異性，加劇和固化醫保制度、政策的碎片化，醫保亟待從區域性的局部整合到全國性系統整合。事實上，我們正面臨著建立國家統一制度的時間窗口問題。發達經濟體整合碎片化社保制度的經驗啟示，制度統一的時間越早越主動，成功的可能性也越大；統一的時間越晚，整合的難度和遇到的阻力也就越多，將來花費的代價更大，甚至成為不可能。從某種意義上說，我們正在與地方碎片化制度、政策賽跑，時間窗口稍縱即逝，必須早下決心。

二是對于建立科學規范的民生保障制度具有示范作用。中國是單一制國家，在現代國家治理體系中，各類民生保障制度都是國家制度而不是地方制度，中央政府天然具有維護基本制度、政策統一之責。從維護統一的市場體系的目標出發，世界各國的民生保障制度改革無一不以建立全國統一制度為目標，只是因為國情約束或者既得利益的羈絆，難以真正實施。改革開放以來，通過充分發揮中央和地方兩個積極性，中國教育、就業、衛生、醫療保障等民生保障制度從總量、規模上都有了極大擴展。這些工作雖然主要由地方政府組織實施并承擔主要的投入、管理責任，但是歸根到底來自中央政府的授予或委托。黨的十八大以后，中國社會主要矛盾的變化對國家治理制度化、規范化、程序化的要求越來越強。當前，中國各類民生保障制度普遍存在碎片化現象，面臨加強中央宏觀事務管理、規范政府間權責關系、維護基本制度統一的問題。①新華社：《中共中央關于堅持和完善中國特色社會主義制度 推進國家治理體系和治理能力現代化若干重大問題的決定》，中國政府網：http://www.gov.cn/zhengce/2019-11/05/content_5449023.htm?trs=1，2019年11月5日。2021年，基本醫療保險參保人數達13.6億人，覆蓋面穩定在95%以上，包括基本醫療保險在內的廣義政府衛生支出占GDP比重為4.78%，基本醫療保險（含生育保險）支出占社保（含基本養老、醫療、工傷、失業保險）總支出比重為27.72%，②《2021年全國醫療保障事業發展統計公報》，國家醫療保障局官網：http://www.nhsa.gov.cn/art/2022/6/8/art_7_8276.html，2022年6月8日；《2021年我國衛生健康事業發展統計公報》，中國政府網：http://www.gov.cn/xinwen/2022-07/12/content_5700670.htm，2022年7月12日；《2021年度人力資源和社會保障事業發展統計公報》，人力資源和社會保障部官網：http://www.mohrss.gov.cn/xxgk2020/fdzdgknr/ghtj/tj/ndtj/202206/t20220607_452104.html，2022年6月7日；《中華人民共和國2021年國民經濟和社會發展統計公報》，中國政府網：http://www.gov.cn/shuju/2022-02/28/content_5676015.htm，2022年2月28日。醫療保障制度逐漸成為民生保障體系的基礎性、主干性制度。在醫療保障領域率先對中央與地方的決策權力建立科學、規范的制度，具有典型的示范作用。

三是建立醫保國家制度是現代國家建構的重要內容。現代社會的重要特征是強調自主、自決，基于血緣、地緣的傳統社會聯系逐步弱化，個體逐步原子化，強調互助共濟、責任分擔的社會（醫療）保障制度成為將原子化個體聯系起來的重要紐帶。③中國社會保障學會理論研究組：《中國社會保障推進國家治理現代化的基本思路與主要方向》，《社會保障評論》2017年第3期。從一個國家來說，統一的社會（醫療）保障制度不僅是將不同地區、不同民族、不同文化傳統的社會成員整合起來，以增進社會團結和國家認同的基礎性制度，而且強化了國家的基礎性權力（包括國家登記人口、征稅和提供公共服務的能力等）。①貢森：《發達國家基本社會政策項目的啟示》，《社會治理》2018年第3期。發達國家在現代民族國家建構過程中，打破社會（醫療）保障的屬地管理體制、建立全國性的普及制度，對于強化國家能力、增進國家認同發揮了積極作用。②周弘：《從“屬地管理”到“普及性體制”》，《中國社會保障》2003年第8期。二戰后，英國成立以貝弗里奇為領隊的“社會保險和相關服務部際協調委員會”，提出要按照統一國民資格、統一待遇比例、統一管理機構的原則，整合碎片化社保制度，為歐洲和全世界樹立了標桿。③貝弗里奇著，何平等譯：《貝弗里奇報告——社會保險和相關服務》，中國勞動社會保障出版社，2004年，第3頁。英國國民衛生服務體系堅持“全民同等覆蓋”和“在使用時免費享受服務”，被公選為英國在20世紀僅次于二戰勝利的偉大事件。④貢森：《社會政策力促國家現代化》，《中國經濟報告》2018年第4期。美國作為具有高度地方主義傳統的國家，聯邦政府努力參與傳統上由私人慈善和地方政府主導的社會保障領域，在社會保障聯邦化上邁出了重要步伐，比如1935年《社會保障法案》使得社會保障逐步成為聯邦政府的一項基礎性職能，增強了聯邦政府動員和分配財政資源、管理和服務公民的能力，推動了現代美國的國體和國家制度的形成。⑤徐曉新等：《從美國社會保障體系演進歷程看現代國家建設》，《經濟社會體制比較》2013年第4期。中國已確立“國家治理體系和治理能力現代化”的目標，但是在社會政策領域缺乏中央政府直接負責的全國性項目，將個人和國家關聯起來，⑥貢森：《發達國家基本社會政策項目的啟示》，《社會治理》2018年第3期。是國家治理的重大短板。因此，建立醫保的國家制度、夯實中央政府的國家治理職能，具有深遠的意義。

四是建立醫保國家制度是實現共同富裕的體制保障。醫療（社會）保障作為政府強制實施的再分配制度，要有利于縮小初次分配造成的收入差距，這是制度的應有之義。中國在歷史性解決絕對貧困問題、建成全面小康社會之后，已將促進全體人民共同富裕作為國家發展的遠景目標。2021年8月，中央財經委員會第十次會議提出要圍繞促進共同富裕，構建初次分配、再分配、三次分配協調配套的基礎性制度安排，加大社保調節收入力度。從中國醫保制度建設的發展階段看，現階段工作目標應從“有無”“高低”向“均等”轉化。事實上，“十三五”以來，國家已就推進城鄉、區域、人群基本醫保（職工醫保、城鄉居民醫保、醫療救助）均等化提出了明確要求。從體制上說，只有中央政府才能確保基本制度的統一，并在決策時以全體社會成員的利益為先，按照基本公共服務均等化的要求，通過對制度、政策的規范以及地區間的利益調節來糾正醫保對收入分配的逆向調節。為此，必須加強中央政府的宏觀管理，通過建立互助共濟、公平享有的醫保國家制度，統籌平衡各地的基本保障籌資及待遇水平，同時加大對落后地區、低收入人口的幫扶力度，才能從體制上保證醫保發揮對收入分配正向調節、促進共同富裕的作用。

（二）建立醫保國家制度具備許多有利條件

當前，規范各級政府醫保決策權力、建立統一的醫保國家制度，既是客觀需要，也具備有利條件。

一是中國國家制度具有特殊優勢。當前，提高醫保決策重心、建立醫保國家制度的困難，除了國情和發展階段制約外，最主要的是既得利益的羈絆。西方一些發達國家社保制度至今仍處在分職業、分行業的高度碎片化的分離狀態，每一次推進制度整合、待遇公平的努力都因為引發特殊利益群體的激烈抗爭而流產。①鄭秉文：《法國“碎片化”社保制度的起源與危害：歷史傳統·民族特征·路徑依賴——2007年11月法國大罷工感慨與沉思》，載鄭秉文等主編：《保險與社會保障（第3輯）》，中國勞動社會保障出版社，2009年。而中國國家制度在堅持全國一盤棋、集中力量辦大事方面具有顯著優勢，②曲青山：《制度優勢是黨和國家的最大優勢——深入學習〈習近平談治國理政〉（第三卷）》，《人民日報》，2020年8月17日第9版。領導人胸懷“國之大者”，具有堅定的政治意愿，這有利于克服各種分散主義、本位主義，避免議而不決、決而不行。2018年黨和國家機構改革決定組建國家醫療保障局，從行業管理方面實現了醫保制度的集中統一管理，為加強中央政府的醫保管理職能提供了組織保障。國家醫保局成立以來，在推進醫保的中央政府事權具體化、實體化方面，取得了積極進展。此外，基本醫療保險費由稅務部門統一征收，中央政府對醫保基金的專項補助資金增大，也都強化了中央政府對醫保的管理職能。

二是建立醫保統一的國家制度具有廣泛社會共識。改革開放以后，中國歷次醫保改革其實都在向著提高統籌層次、建立統一制度的方向努力。2008年，全國人大常委會委員、中國人民大學鄭功成教授組織國內社會保障領域權威專家開展“中國社會保障改革與發展戰略研究項目”，形成的一致觀點是，社會保障應遵循統一性原則。③鄭功成：《中國社會保障改革與發展戰略（總論卷）》，人民出版社，2011年，第14頁。黨和政府對提高醫保決策重心、建立醫保國家制度已有部署。2021年2月，十九屆中央政治局第二十八次集體學習重點提及堅持社會保障制度的統一性和規范性問題，強調要堅持國家頂層設計，增強制度的剛性約束，各地不能自行其是、搞變通，做到全國一盤棋。2020年3月，中共中央、國務院印發的《關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出“全面做實市地級統籌，有條件的地區推進省級統籌”，要“實行醫療保障待遇清單制度”，促進醫療保障制度法定化、決策科學化、管理規范化。對各地醫保制度的調研發現，由于醫保的政策性極強，醫保制度、政策不統一、不規范導致的醫保待遇差異，是當前困擾基層醫保治理的一大難題。各方面都強烈呼吁盡快統一確定全國的醫療保障待遇政策體系，最大限度保證醫療保障制度體系的一致性。

三是醫保基金測算和風險管理能力大大增強。長期以來，中國醫保決策重心低的一大原因，是因為技術、能力等方面因素的制約，只能在統籌地區的小范圍內設計政策，而且只能采取“以收定支、收支平衡”原則確定繳費政策、待遇政策等，一般是參照統籌地區上年醫療費用支出規模確定繳費規模和待遇水平。隨著醫保參保對象相對穩定、醫保費征繳體制的統一、信息化的快速應用、醫療保障數據的持續集中管理、對醫療機構行為的實時監控等，醫保基金收支預測、風險管理能力已經大大增強。中國在更大區域范圍內按照“以支定收”原則設計醫保制度的條件逐步成熟，即在確定的目標待遇水平下，根據“以支定收”的原則科學確定籌資水平和規模，④何文炯：《“以收定支”與“以支定收”》，《中國社會保障》2017年第3期。這為建立醫保的國家制度提供了有力保障。同時，中國醫保基金規模不斷擴大，各地政府財政能力以及中央政府的轉移支付能力相比幾十年前都大大增強，具備一定程度上支付可變的籌資水平的能力，為醫保決策重心上移后防范基金風險提供了安全支撐。

四是建立醫保國家制度是對各級政府事權的有限調節。建立統一的醫保國家制度，主要是統籌地區制度、政策的自我調整。決策重心的上移，并不意味著原來由地方政府承擔的經辦、投入和收支平衡責任向中央政府轉移。醫保制度依然采取分級負責、分級管理的體制，即中央政府、省級政府和統籌地區政府按照目前的醫保事權，承擔相應的擴面、征繳、控制支出的責任，因此不會出現基層政府擺脫責任、激勵弱化的局面。尤其是不會涉及醫保基金管理權限的調整，地方現有的結余資金也不平調。至于地方制度、政策與國家制度、政策不一致的存量部分，只要通過合理的改革策略，可以逐步得到消化。近些年來，一些地方開展的有益探索，包括統一區域內制度、政策，特別是幾個直轄市區域內部的發展差距不亞于全國區域發展差距，仍然實現了基金統收統支，也充分證明醫保國家制度是可行的。

（三）推進落實醫療保障待遇清單制度

2021年，國家醫保主管部門提出建立醫療保障待遇清單制度，計劃用3年時間清理規范各地與國家醫保待遇清單不相符的政策措施，實現醫保政策全國統一。這是第一次從中央政府層面完整、清晰地界定了基本醫療保障的制度、政策，明確指出各地不得再出臺超出清單授權范圍以外的制度、政策。筆者認為，這實際上是對醫保國家制度的一個初步設計。中央政府以清單的管理方式對各地醫療保障制度、政策進行規范，具有體制改革的重大意義。即它進一步強化了中央政府的醫保管理職能，約束了地方政府的醫保決策權力，實現了醫保決策重心的上移。這從體制上確保了醫保制度是國家制度而不是地方制度，即醫保事務雖然主要由地方政府組織實施，但是歸根到底來自中央政府的授予或委托。只有中央政府才能通過對制度、政策的規范以及大范圍的利益協調來糾正地區間的待遇差別。

建立醫療保障待遇清單制度，既涉及具體政策的規范，需要解決制度整合優化、存量政策的消化、利益調整等問題，更涉及不同層級政府權限、規則的調整，這是比醫保制度、政策更高階的問題，已經超出了醫療保障行政管理的范疇。因此，在推進落實中需要提高組織層次，強化頂層推動，設計好激勵約束機制，實行適宜的推進策略。需要指出的是，在醫保待遇清單制度下，地方政府醫保決策權力雖然受到限制，但是在基金征管、財政兜底、醫保控費等方面的主體責任仍然不變，職能不能弱化。衛生服務體系也要抓住有利契機，加強聯動配套改革，強化政策和管理協同，形成改革合力。

醫療保障待遇清單制度雖然只是在民生保障的一個局部領域開始的改革探索，但是很有典型意義。其實，民生保障其他領域正在進行的改革，比如基本養老保險全國統籌、義務教育學校標準化建設等，也都有提高決策重心、加強中央政府事權的改革意義，只是醫保待遇清單制度改革的方向更為明確。筆者認為，醫保待遇清單制度改革作為一個切口，對于中國完善社會政策領域的國家治理、正確處理央地政府關系，是極好的樣本。建議學術理論界對這一改革給予更多關注，對改革落實情況進行必要的研究和評估。