國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的制度理性與現(xiàn)實(shí)選擇

王 琬

一、導(dǎo)語

實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋是世界各國(guó)共同追求的目標(biāo)。在建立和完善醫(yī)療保障制度的過程中，部分國(guó)家引入了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制以保障不同保險(xiǎn)制度覆蓋人群的待遇一致性。《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)手冊(cè)》對(duì)競(jìng)爭(zhēng)性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)中“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”（risk adjustment）的定義奠定了相關(guān)研究的理論基礎(chǔ)，其將“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”定義為“通過關(guān)聯(lián)信息計(jì)算單個(gè)參保人員在特定期間的期望醫(yī)療費(fèi)用，從而界定參保群體的期望保費(fèi)，并以此為依據(jù)向參保人或醫(yī)療計(jì)劃提供補(bǔ)貼的機(jī)制，目的在于促進(jìn)公平和提高效率。”①Anthony Culyer, et al., Handbook of Health Economics, North-Holland Publishing Company, 2000, p.758.這里的“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”實(shí)質(zhì)上是通過資金再分配平衡高收入個(gè)人與低收入個(gè)人、高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)與低風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)之間的結(jié)構(gòu)性差異。根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的依據(jù)不同，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制可分為前瞻性機(jī)制和回顧性機(jī)制，通常也稱為事前調(diào)劑或者事后調(diào)劑。前瞻性機(jī)制是基于大量健康信息數(shù)據(jù)得出的未來預(yù)計(jì)支出，回顧性機(jī)制則是基于歷史報(bào)銷信息，相對(duì)容易獲取和計(jì)算，但常常會(huì)誘發(fā)不正常的醫(yī)保基金支出。Ven等基于對(duì)比利時(shí)、德國(guó)、以色列、荷蘭、瑞士等歐洲五國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)改革的比較研究，進(jìn)一步探討了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的政策效果，認(rèn)為完善風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度有助于維持或提高團(tuán)結(jié)、效率、護(hù)理質(zhì)量和消費(fèi)者滿意度。①Van de Ven, et al., "Risk Adjustment and Risk Selection on the Sickness Fund Insurance Market in Five European Countries," Health Policy, 2003, 65(1).盡管各國(guó)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑制度不盡相同，但個(gè)體健康狀況、診斷費(fèi)用狀況以及社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況三大類指標(biāo)都是影響風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的重要因素。②Reinhard Busse, Miriam Blumel, "Germany: Health System Review," Health Systems in Transition, 2014, 16(2); John Kautter, et al., "The HHS-HCC Risk Adjustment Model for Individual and Small Group Markets under the Affordable Care Act," Health Care Financing Review, 2014, 4(3).

新醫(yī)改以來，我國(guó)探索建立了眾多區(qū)域性的醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。然而，這些地方實(shí)踐中所實(shí)施的醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，主要是基于事后的風(fēng)險(xiǎn)財(cái)務(wù)平衡，通常作為推動(dòng)醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升的政策輔助工具出現(xiàn)。③王宗凡：《風(fēng)險(xiǎn)平衡：事后調(diào)劑與事前調(diào)節(jié)》，《中國(guó)社會(huì)保障》2019年第5期。基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的統(tǒng)籌路徑，羅佳瑩等根據(jù)福建省城鎮(zhèn)職工參保情況、醫(yī)療費(fèi)用、經(jīng)濟(jì)情況、基金征收率、醫(yī)保收入和支出數(shù)據(jù)，使用層次分析法建立了職工醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌模型。④羅佳瑩等：《福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌模型實(shí)證研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2019年第10期。李亞青研究省級(jí)統(tǒng)籌后的基金風(fēng)險(xiǎn)因素，基于寧夏、重慶職工醫(yī)保數(shù)據(jù)，以預(yù)算管理和工作目標(biāo)考核制度為核心，提出了風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的初步方案。⑤李亞青：《基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌后的政府間基金風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制研究》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第2期。陶麗麗對(duì)比研究了國(guó)際上廣泛使用的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整支付模型，認(rèn)為現(xiàn)階段區(qū)分城鄉(xiāng)預(yù)測(cè)的調(diào)查因子模型在中國(guó)更優(yōu)于人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因子模型。⑥陶麗麗：《基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整支付模型的實(shí)證分析：基于CPSF數(shù)據(jù)》，華中師范大學(xué)碩士學(xué)位論文，2020年。基于社會(huì)保險(xiǎn)公平性原則，王震以職工醫(yī)保為例，對(duì)基金區(qū)域差距的公平性進(jìn)行了分析，并以基金收入與支出的公平性為基準(zhǔn)估計(jì)了全國(guó)區(qū)域間的基金調(diào)劑比例。⑦王震：《共同富裕背景下醫(yī)療保障的公平性：以職工醫(yī)保為例》，《經(jīng)濟(jì)學(xué)動(dòng)態(tài)》2022年第3期。2021年6月，《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》正式提出由國(guó)家建立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)管控機(jī)制，設(shè)立全國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金主要用于醫(yī)療保障支出的調(diào)劑和補(bǔ)充，由中央財(cái)政預(yù)算撥款以及國(guó)務(wù)院批準(zhǔn)的其他方式籌集的資金構(gòu)成。但《征求意見稿》對(duì)于國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的概念、性質(zhì)和具體用途等并沒有明確說明，學(xué)界對(duì)于建立國(guó)家醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的必要性和可行性也存在一定爭(zhēng)議。⑧孟慶偉：《醫(yī)療保障法征求意見結(jié)束，整合式立法難度高，仍有完善空間》，中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)網(wǎng)：http://news.cb.com.cn/index/show/jj/cv/cv135351282068/p/3.html，2021年8月6日。

新制度主義理論認(rèn)為，制度源于人類運(yùn)用理性對(duì)他人行為和反應(yīng)做出合理預(yù)期，是理性設(shè)計(jì)的產(chǎn)物，“好的制度”能維持權(quán)威性規(guī)范。⑨朱德米：《新制度主義政治學(xué)的興起》，《復(fù)旦學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2001年第3期。然而，現(xiàn)實(shí)中的制度又是動(dòng)態(tài)發(fā)展而非靜止的，路徑依賴、政策實(shí)踐乃至跨國(guó)經(jīng)驗(yàn)等因素都將影響到制度設(shè)計(jì)者（決策者）的行為選擇。⑩蓋伊·彼得斯著，王向民、段紅偉譯：《政治科學(xué)中的制度理論：“新制度主義”》，上海人民出版社，2011年，第56-58頁。基于此，本文建立了基于“制度-實(shí)踐-選擇”的理論分析框架，旨在從制度理性視角探討我國(guó)建立國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的合理性與必要性，基于國(guó)內(nèi)外政策實(shí)踐評(píng)估制度建立的可行性及其影響因素，在此基礎(chǔ)上提出初步的制度構(gòu)想，并進(jìn)一步探討其實(shí)現(xiàn)路徑。

二、國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的制度理性

（一）建立國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的合理性

醫(yī)療保障制度是減輕群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會(huì)和諧穩(wěn)定的國(guó)家重大制度安排。現(xiàn)代醫(yī)療保障制度以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為核心，遵循互助共濟(jì)、風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)的基本原則。就理論而言，疾病是每個(gè)人都難以避免的人生風(fēng)險(xiǎn)，但個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生概率及損失程度通常具有不確定性。以個(gè)體的力量來應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)，不僅難以保證疾病風(fēng)險(xiǎn)得到及時(shí)化解，而且極不經(jīng)濟(jì)，只有通過匯集群體力量的確切制度安排才能化解。社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)正是應(yīng)對(duì)這種不確定的個(gè)體風(fēng)險(xiǎn)而建立的現(xiàn)代保障制度，自創(chuàng)立之日起，就普遍遵循風(fēng)險(xiǎn)管理的大數(shù)法則，建立在責(zé)任分擔(dān)、互助共濟(jì)的基石之上。

醫(yī)療保障基金是醫(yī)療保障制度的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)和再分配功能的直接載體，在整個(gè)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展中有著舉足輕重的作用。在以社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的現(xiàn)代醫(yī)療保障制度中，所有符合條件的參保人都需要依法參保，依法繳費(fèi)。醫(yī)療保障統(tǒng)籌基金是所有參保人的共同資金，參保人之間風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)、互助共濟(jì)，每個(gè)參保人無論健康與否，均應(yīng)按照相同的繳費(fèi)比率繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，發(fā)生疾病時(shí)享受相應(yīng)的醫(yī)療保障待遇。在人人參與、人人盡責(zé)、人人共享的原則下，切實(shí)解除疾病醫(yī)療后顧之憂。①鄭功成：《讓全部醫(yī)療保險(xiǎn)基金由全體參保人共享》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2020年第12期。

國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金是保障全民健康覆蓋、實(shí)現(xiàn)待遇一致性的重要機(jī)制設(shè)計(jì)。信息不對(duì)稱是醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)的頑疾，強(qiáng)制性保險(xiǎn)雖然能解決參保人的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)，但單個(gè)保險(xiǎn)基金卻可能面臨畸高畸低的賠付風(fēng)險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制基于風(fēng)險(xiǎn)因子測(cè)算基金風(fēng)險(xiǎn)敞口，進(jìn)行資金再分配，可以在很大程度上緩解單個(gè)醫(yī)保基金的風(fēng)險(xiǎn)選擇行為。因此，國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的建立，對(duì)于保障人民健康權(quán)益，維護(hù)基金安全運(yùn)行具有重要意義。一是更加公平。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制能夠促進(jìn)醫(yī)療保障再分配功能的有效發(fā)揮，有助于提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，縮小統(tǒng)籌區(qū)域之間的政策差異，促進(jìn)公共服務(wù)均衡，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)對(duì)等。二是更可持續(xù)。在醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)增長(zhǎng)的客觀趨勢(shì)下，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制有助于醫(yī)保基金維持中長(zhǎng)期平衡，推動(dòng)醫(yī)保制度與經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展，合理籌資與適度待遇匹配。三是更加安全。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制旨在確保基金安全運(yùn)行、待遇及時(shí)給付，不發(fā)生系統(tǒng)性、全局性的風(fēng)險(xiǎn)，是維護(hù)最廣大人民群眾根本利益，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保與醫(yī)療發(fā)展的重要制度安排。四是推動(dòng)醫(yī)保法治建設(shè)。在《醫(yī)療保障法》中界定和規(guī)范醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制，是完善多主體協(xié)商共建共治共享機(jī)制的體現(xiàn)，有助于增強(qiáng)全民醫(yī)療保障法治觀念，在醫(yī)療保障治理體系中積極發(fā)揮法治作用。

（二）建立國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的必要性

建立國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，是應(yīng)對(duì)我國(guó)醫(yī)保基金區(qū)域失衡問題的理性政策選擇。我國(guó)醫(yī)療保障制度雖然實(shí)現(xiàn)了人口全覆蓋，但仍然存在著發(fā)展不平衡不充分的問題，醫(yī)保基金在籌資負(fù)擔(dān)、待遇水平、基金收支與結(jié)余等方面均存在著明顯的地區(qū)間差距。隨著新一輪醫(yī)保改革的全面深入，不同區(qū)域之間醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)和保障水平的差異化問題亟待解決。①申曙光：《我們需要什么樣的醫(yī)療保障體系？》，《社會(huì)保障評(píng)論》2021年第1期。建立全國(guó)統(tǒng)一的基金風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制既是完善醫(yī)保制度的必然要求，也是促進(jìn)共同富裕的重大舉措。

一是基于維護(hù)醫(yī)保基金公平性的需要。由于各省份在人口年齡結(jié)構(gòu)、勞動(dòng)力狀況和遷移特征等方面都存在著巨大差異，我國(guó)醫(yī)保基金區(qū)域性收支失衡的現(xiàn)象十分突出。不同省份的基金當(dāng)期收支狀況存在著明顯差別，省際之間的基金收支結(jié)余也差距較大。表1反映了2020年我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體情況。從基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入和累計(jì)結(jié)余來看，基金收入規(guī)模和累計(jì)結(jié)余最高的廣東省，兩項(xiàng)指標(biāo)分為達(dá)到2205.6億元和3664.6億元；而基金收入規(guī)模和累計(jì)結(jié)余最低的西藏，其基金收入規(guī)模為66.4億元，僅為廣東的 3%，基金累計(jì)結(jié)余是147.7億元，僅為廣東的4%。目前，廣東、上海、江蘇、浙江等沿海東部省份的累積結(jié)余均已超過2000億元，四省市累計(jì)結(jié)余總和占到了全國(guó)的36%，而西藏、寧夏、青海等西部省份的累積結(jié)余卻都還不到200億元。醫(yī)保基金在區(qū)域之間的巨大差異使得參保人因參保地不同而出現(xiàn)繳費(fèi)負(fù)擔(dān)、保障內(nèi)容與待遇水平不對(duì)等，直接損害了制度的公平性和互助共濟(jì)功能。②向欣雅：《職工醫(yī)保基金區(qū)域差異性報(bào)告》，載《中國(guó)醫(yī)療保障基金發(fā)展報(bào)告》，中國(guó)社會(huì)保障學(xué)會(huì)，2022年。

表1 2020年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總體情況（單位：億元）

數(shù)據(jù)來源：國(guó)家醫(yī)療保障局：《中國(guó)醫(yī)療保障統(tǒng)計(jì)年鑒2021》，中國(guó)統(tǒng)計(jì)出版社，2021年，第18-19頁。

二是基于提高醫(yī)保基金效率的需要。醫(yī)保基金的區(qū)域性失衡給醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展帶來了巨大挑戰(zhàn)，不同地區(qū)基金支付能力強(qiáng)弱有別，醫(yī)保基金負(fù)擔(dān)呈現(xiàn)兩極化趨勢(shì)，“馬太效應(yīng)”愈發(fā)明顯，一些地區(qū)醫(yī)保基金大量結(jié)存，而另一些地方卻面臨著基金收不抵支的制度困局。由于統(tǒng)籌層次較低，基金難以余缺調(diào)劑，導(dǎo)致使用效率低下。一方面，在累積結(jié)余較高的東部沿海省份，由于投資渠道單一，醫(yī)保基金面臨著資金貶值的風(fēng)險(xiǎn)。目前，我國(guó)對(duì)醫(yī)保基金的投資運(yùn)營(yíng)管理制度、投資渠道和組合方式都進(jìn)行了嚴(yán)格限制，地方政府往往只能將醫(yī)保基金存入銀行或購(gòu)買國(guó)債。表面上看，這種投資方式安全性高且收益穩(wěn)定，但實(shí)際而言，由于過于依賴銀行存款和債券，在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，以貨幣形式存在的醫(yī)療保險(xiǎn)基金，將難以有效規(guī)避通貨膨脹風(fēng)險(xiǎn)和利率風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)保基金投資渠道受到限制，基金投資收益較少、增長(zhǎng)速度緩慢，實(shí)際收益率處于較低水平，基金的隱性貶值風(fēng)險(xiǎn)將影響到醫(yī)保基金的長(zhǎng)期支付能力。①同夢(mèng)娜、范秋硯：《城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營(yíng)“收不抵支”風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略——基于2010—2014年度統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的分析》，《保險(xiǎn)職業(yè)學(xué)院學(xué)報(bào)》2020年第1期。另一方面，西藏、寧夏、青海等累積基金結(jié)余低的地區(qū)則面臨著基金穿底風(fēng)險(xiǎn)，遼寧、吉林、內(nèi)蒙古、江西、重慶等基金支出增幅高于收入增幅的省市基金收支壓力也逐年加劇。在此背景下，建立國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，解決醫(yī)保基金區(qū)域性失衡問題，提高基金使用效率，顯得必要而迫切。

三、國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的中國(guó)實(shí)踐

風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制在我國(guó)的實(shí)踐，源自于醫(yī)療保障改革中的區(qū)域性醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌試點(diǎn)。其應(yīng)用主要是為了統(tǒng)籌協(xié)調(diào)分散在不同行政區(qū)劃內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利益分配關(guān)系，重點(diǎn)解決的是因?yàn)樨?cái)政分權(quán)導(dǎo)致的地方利益沖突問題。①何毅：《醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制在全民醫(yī)保制度構(gòu)建中的應(yīng)用》，《保險(xiǎn)研究》2011年第9期。就形式而言，既有市級(jí)調(diào)劑形式，也有省級(jí)調(diào)劑形式，部分經(jīng)濟(jì)一體化城市還開展了區(qū)域內(nèi)的調(diào)劑金探索，這些區(qū)域性的地方試點(diǎn)為我國(guó)探索建立國(guó)家醫(yī)療保障調(diào)劑金制度提供了豐富經(jīng)驗(yàn)。然而，地方政府在醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的制度實(shí)踐中也面臨著諸多問題，亟需加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制頂層設(shè)計(jì)，以突破當(dāng)前制度困境。

（一）區(qū)域性醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的產(chǎn)生背景

提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次是深化醫(yī)療保障制度改革的重要任務(wù)。建制之初，我國(guó)基本醫(yī)保以縣（市）級(jí)統(tǒng)籌為主，碎片化較為嚴(yán)重。《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》規(guī)定基本醫(yī)保原則上以地級(jí)以上行政區(qū)為統(tǒng)籌單位，也可以縣（市）為統(tǒng)籌單位。衛(wèi)生部、財(cái)政部、農(nóng)業(yè)部《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》規(guī)定新型農(nóng)村合作醫(yī)療一般采取以縣（市）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，條件不具備的地方，在起步階段也可采取以鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）為單位進(jìn)行統(tǒng)籌，逐步向縣（市）統(tǒng)籌過渡。《國(guó)務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》則對(duì)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)做出了原則上參照職工保險(xiǎn)有關(guān)辦法執(zhí)行的規(guī)定。②賈洪波：《人口流動(dòng)、權(quán)益保障和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金省級(jí)統(tǒng)籌》，《管理現(xiàn)代化》2021年第2期。2009年新醫(yī)改啟動(dòng)，一些城市開始推行職工醫(yī)保和居民醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌，而大多數(shù)地區(qū)的新農(nóng)合仍基本維持縣級(jí)統(tǒng)籌。2012年國(guó)務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案》，確立了市級(jí)統(tǒng)籌和省級(jí)統(tǒng)籌的分階段發(fā)展目標(biāo)。2020年《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》發(fā)布，要求“全面做實(shí)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市地級(jí)統(tǒng)籌”，并“鼓勵(lì)有條件的省（自治區(qū)、直轄市）按照分級(jí)管理、責(zé)任共擔(dān)、統(tǒng)籌調(diào)劑、預(yù)算考核的思路，推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌”。2021年國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》，進(jìn)一步提出“按照政策統(tǒng)一規(guī)范、基金調(diào)劑平衡、完善分級(jí)管理、強(qiáng)化預(yù)算考核、提升管理服務(wù)的方向，推動(dòng)省級(jí)統(tǒng)籌”。可見，國(guó)家政策文件清晰地描繪了“由縣到市，由市到省”的基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升路徑，并明確提出了將“風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑”作為提升統(tǒng)籌層次的政策工具。

（二）區(qū)域性醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的地方探索

做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌是推進(jìn)醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的前提。市級(jí)統(tǒng)籌通常有統(tǒng)收統(tǒng)支和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑兩種模式，在我國(guó)大多數(shù)地方的制度實(shí)踐中風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式占到了較高比例。高秋明、王洪娜在對(duì)全國(guó)189個(gè)地級(jí)市醫(yī)保統(tǒng)籌層次的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，建立市級(jí)調(diào)劑金制度的樣本城市共有83個(gè)，占比達(dá)到43.9%。而在有些省市，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式占比更高。①高秋明、王洪娜：《財(cái)政分權(quán)體制對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次的影響研究》，《中國(guó)特色社會(huì)主義研究》2020年第4期。以江西為例，全省11個(gè)市從2009年先后啟動(dòng)了醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，這11個(gè)市都選擇了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式，采取“市縣經(jīng)辦、分級(jí)管理、計(jì)劃控制、定額調(diào)劑、監(jiān)督使用”的辦法推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌。②唐劍華：《做實(shí)醫(yī)保市級(jí)統(tǒng)籌推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)現(xiàn)路徑及影響因素分析——以江西省實(shí)踐為例》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2021年第2期。職工醫(yī)保方面，實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的統(tǒng)籌地區(qū)，按照統(tǒng)籌基金5%的比例逐年提取調(diào)劑金，規(guī)模保持在基金總額的20%左右，達(dá)到規(guī)定規(guī)模后不再提取。③江西省人民政府辦公廳：《關(guān)于印發(fā)江西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)區(qū)市級(jí)統(tǒng)籌意見的通知》（贛府廳發(fā)〔2011〕29號(hào)），江西省人民政府官網(wǎng)：http://www.jiangxi.gov.cn/art/2015/6/18/art_4969_213132.html?xxgkhide=1，2022年11月1日。江西省大多數(shù)地市的居民基本醫(yī)保也單獨(dú)建立了類似的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制，以防范居民醫(yī)保待遇支付風(fēng)險(xiǎn)，確保居民醫(yī)保待遇落到實(shí)處。從江西省的實(shí)踐可以看到，用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式解決區(qū)域利益分割問題的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)為：改革成本較低，基本不改變現(xiàn)有管理體制，對(duì)制度沖擊較小；強(qiáng)化區(qū)縣政府責(zé)任，分散了市級(jí)財(cái)政壓力和基金管理風(fēng)險(xiǎn)；政策可操作性強(qiáng)，通過區(qū)縣上解調(diào)劑金的方式，保證了市級(jí)在一定范圍內(nèi)對(duì)全市基金缺口的調(diào)劑。江西省通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式推進(jìn)市級(jí)統(tǒng)籌，其下屬11個(gè)地市醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋人群、管理水平、保障程度和社會(huì)滿意度均得到了提高。但在實(shí)施過程中也暴露出了基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金在市縣之間運(yùn)行不平衡、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金作用發(fā)揮不充分、管理分工不明確、協(xié)同效率不高等問題。進(jìn)一步的，調(diào)劑金模式只是實(shí)現(xiàn)市級(jí)統(tǒng)籌的過渡模式，隨著做實(shí)市級(jí)統(tǒng)籌這一階段性目標(biāo)任務(wù)的完成，大多數(shù)地市都已經(jīng)轉(zhuǎn)向更加一體化的統(tǒng)收統(tǒng)支模式，市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金也正逐漸退出歷史舞臺(tái)。④《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號(hào)）明確提出，“按照制度政策統(tǒng)一、基金統(tǒng)收統(tǒng)支、管理服務(wù)一體的標(biāo)準(zhǔn)，全面做實(shí)市地級(jí)市地級(jí)統(tǒng)籌”。在此背景下，江西省上饒市于2020年11月印發(fā)了《醫(yī)療保險(xiǎn)基金市級(jí)統(tǒng)收統(tǒng)支工作實(shí)施方案的通知》，從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金模式最終過渡到了統(tǒng)收統(tǒng)支模式。

新醫(yī)改推動(dòng)了地方政府在省域范圍內(nèi)建立醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制的初步嘗試。2009年，湖南省制訂了《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理暫行辦法》，提出為了健全醫(yī)療保障體系，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金應(yīng)對(duì)人口老齡化、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件以及自然災(zāi)害沖擊的能力，專門建立職工醫(yī)保省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。⑤安德列·巴納等：《跨境補(bǔ)償以及提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次方案——?dú)W盟經(jīng)驗(yàn)及湖南醫(yī)療保險(xiǎn)案例研究》，中歐社會(huì)保障合作項(xiàng)目研究報(bào)告，2009年。隨著醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌在全國(guó)范圍內(nèi)開始推進(jìn)，各地也逐漸開始探索建立省級(jí)醫(yī)保調(diào)劑金這一統(tǒng)籌模式。截至2019年5月，全國(guó)共有北京、上海、天津、重慶、海南、寧夏和西藏7個(gè)省區(qū)實(shí)現(xiàn)了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌，其中海南和寧夏都采用了調(diào)劑金模式。⑥付明衛(wèi)、徐文慧：《中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌的影響因素和經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ窖芯俊罚断M(fèi)經(jīng)濟(jì)》2019年第5期。2020年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確提出了通過“統(tǒng)籌調(diào)劑”推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的指導(dǎo)思路，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制的漸進(jìn)式改革方式逐漸成為了一些地方政府推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的選擇，其中以福建的做法比較有代表性。①朱鳳梅：《我國(guó)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的政策選擇——基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的視角》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2021年第9期。福建省內(nèi)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和人口規(guī)模結(jié)構(gòu)不同，特別是山區(qū)和沿海地市之間發(fā)展不平衡、不充分問題突出。為了解決上述矛盾，福建省印發(fā)了《福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金全省統(tǒng)籌調(diào)劑實(shí)施意見》，從2019年起開始實(shí)施職工醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌。福建省的主要做法是：建立調(diào)劑金籌集機(jī)制，明確基金籌集范圍和規(guī)模，設(shè)立基金增收激勵(lì)機(jī)制；完善調(diào)劑金分配體系，綜合各統(tǒng)籌區(qū)基金負(fù)擔(dān)水平、醫(yī)改推進(jìn)力度、基金征繳力度等因素分配調(diào)劑資金；提高醫(yī)保基金管理水平，按照“省級(jí)統(tǒng)籌調(diào)劑，分級(jí)管理使用”原則，強(qiáng)化各級(jí)政府責(zé)任，同步推進(jìn)醫(yī)保體制機(jī)制改革。經(jīng)過兩年多的實(shí)踐探索，福建省風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金改革取得了初步成效：緩解了各地基金負(fù)擔(dān)不平衡問題，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)年人均基金差額從1158元下降到651元；促進(jìn)了醫(yī)療保障待遇公平，逐步統(tǒng)一了各地繳費(fèi)比例和繳費(fèi)基數(shù)口徑等，縮小了地區(qū)間的待遇差別；提升了基金管理效益，將基金統(tǒng)籌分配與醫(yī)改成效掛鉤，促進(jìn)了各地配套推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革、公立醫(yī)院綜合改革等。②中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體改司：《福建省統(tǒng)籌建立職工醫(yī)保基金調(diào)劑機(jī)制切實(shí)增強(qiáng)醫(yī)療保障能力》，《國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組簡(jiǎn)報(bào)》（第69期），http://www.nhc.gov.cn/tigs/ygjb/201908/4839a094d8654551bb-82d4c86650543b.shtml，2022年10月30日。

區(qū)域間的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制則是區(qū)域一體化發(fā)展背景下我國(guó)醫(yī)療保障體系的又一次制度創(chuàng)新。隨著我國(guó)區(qū)域一體化的蓬勃發(fā)展，醫(yī)療保障一體化的民生訴求也越來越迫切，京津冀、長(zhǎng)三角、珠三角等諸多地區(qū)在醫(yī)保一體化方面都進(jìn)行了不同程度的探索。其中，位于湖南省的長(zhǎng)株潭地區(qū)創(chuàng)新性地建立了基于區(qū)域間的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，實(shí)現(xiàn)了長(zhǎng)株潭三市與省本級(jí)基本醫(yī)保的統(tǒng)籌管理與風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。2021年10月，湖南省醫(yī)保局出臺(tái)了《長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)統(tǒng)籌管理實(shí)施方案》，提出要在長(zhǎng)株潭區(qū)域內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)保政策、經(jīng)辦業(yè)務(wù)流程和醫(yī)保信息系統(tǒng)，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，推動(dòng)區(qū)域范圍內(nèi)同城同結(jié)算、同城同定點(diǎn)、同城同年限。2022年7月，湖南省正式出臺(tái)《長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理暫行辦法》，以維護(hù)公平、風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)、責(zé)任分擔(dān)、優(yōu)化服務(wù)為基本原則，明確了四方面內(nèi)容：一是職工醫(yī)保與居民醫(yī)保分別籌集、使用與管理；二是調(diào)劑金以統(tǒng)籌基金籌資總額為基數(shù)按3%的比例上解，累計(jì)結(jié)余規(guī)模不超過基金籌資總額6%；三是調(diào)劑金主要用于應(yīng)對(duì)長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)保基金支付風(fēng)險(xiǎn)；四是采用比例遞減的方式進(jìn)行調(diào)劑金撥付。③周倜、熊定波：《湖南：?jiǎn)?dòng)長(zhǎng)株潭區(qū)域基本醫(yī)保統(tǒng)籌管理》，湖南省人民政府官網(wǎng)：http://www.hunan.gov.cn/hnszf/hnyw/zwdt/202209/t20220904_28552897.html，2022年10月30日。《暫行辦法》規(guī)定，當(dāng)期虧損金額低于該市(或省本級(jí))當(dāng)年度基金籌資總額3%(含3%)的部分，由調(diào)劑金按100%比例調(diào)劑；當(dāng)期虧損金額高于該市(或省本級(jí))當(dāng)年度基金籌資總額3%的部分，由調(diào)劑金按70%比例調(diào)劑；下?lián)苷{(diào)劑金總額達(dá)到該市(或省本級(jí))上年度基金籌資總額9%時(shí)年度內(nèi)不再下?lián)堋Ｅc市級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金和省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的縱向風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑不同，長(zhǎng)株潭地區(qū)所建立的區(qū)域內(nèi)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制是一種較為典型的橫向風(fēng)險(xiǎn)分散機(jī)制，強(qiáng)調(diào)建立“權(quán)利與義務(wù)相對(duì)應(yīng)、事權(quán)與財(cái)權(quán)相匹配、激勵(lì)與約束相結(jié)合的政府責(zé)任分擔(dān)機(jī)制”，通過對(duì)區(qū)域內(nèi)不同城市之間的基金進(jìn)行統(tǒng)籌調(diào)劑，均衡基金負(fù)擔(dān)，最終實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)共濟(jì)。

（三）區(qū)域性醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的制度困境

從區(qū)域性醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的制度實(shí)踐可以看到，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金作為推進(jìn)統(tǒng)籌層次提升、促進(jìn)區(qū)域一體化發(fā)展的重要政策工具，有助于降低改革難度和成本、減少對(duì)現(xiàn)有管理體制的沖擊和減輕財(cái)政壓力。但作為一種風(fēng)險(xiǎn)平衡機(jī)制，不論是江西省的市級(jí)調(diào)劑金，還是福建省的省級(jí)調(diào)劑金，以及湖南省的跨區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，其主要特點(diǎn)都體現(xiàn)為基金風(fēng)險(xiǎn)的事后平衡。當(dāng)前，我國(guó)醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度在目標(biāo)定位、制度設(shè)計(jì)以及運(yùn)行機(jī)制等方面仍面臨著一系列的發(fā)展困境。

一是風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的目標(biāo)定位尚不清晰，沒有納入國(guó)家醫(yī)改方案進(jìn)行全面規(guī)劃。在全民醫(yī)保制度背景下，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金是醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)和風(fēng)險(xiǎn)分散的必要機(jī)制，是政府統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)基金之間利益關(guān)系以實(shí)現(xiàn)政策目標(biāo)的有效手段。作為醫(yī)療保障體系的重要制度安排，需要從頂層設(shè)計(jì)角度全面布局，明確其制度定位與發(fā)展目標(biāo)。然而，從我國(guó)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的地方實(shí)踐來看，目前還缺少中央層面的統(tǒng)一規(guī)劃，大多數(shù)地方的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金只是作為解決特定矛盾的權(quán)益之計(jì)或過渡辦法，鮮有納入醫(yī)改方案中總體規(guī)劃的。當(dāng)前，國(guó)內(nèi)理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制的理解大多也還比較簡(jiǎn)單，沒有深入研究并借鑒國(guó)外醫(yī)保基金基礎(chǔ)理論及其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制運(yùn)作原理。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制的使用范圍較為狹小，主要局限在區(qū)域之間財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的協(xié)調(diào)方面，在很多應(yīng)該發(fā)揮作用的領(lǐng)域還沒有發(fā)揮其應(yīng)有的作用。①何毅：《醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制在全民醫(yī)保制度構(gòu)建中的應(yīng)用》，《保險(xiǎn)研究》2011年第9期。

二是風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的制度設(shè)計(jì)總體較為粗放。一方面，我國(guó)當(dāng)前應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制主要涉及的是區(qū)域統(tǒng)籌問題，缺少一套完善的標(biāo)準(zhǔn)。受制于地方政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)歷史投入的差異、醫(yī)療保險(xiǎn)事權(quán)利益的大小等現(xiàn)實(shí)因素的影響，各地對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的繳費(fèi)比例、繳費(fèi)基數(shù)口徑、提取標(biāo)準(zhǔn)、支付條件以及資金管理等方面的政策規(guī)定存在較大差異。另一方面，我國(guó)地方性調(diào)劑金主要采取事后風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑，難以充分發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)平衡作用。實(shí)踐中，大多數(shù)地方僅對(duì)基金運(yùn)營(yíng)的結(jié)果，也就是基金當(dāng)期結(jié)余或虧空進(jìn)行調(diào)劑，調(diào)劑金上繳比例類似于當(dāng)期結(jié)余率，實(shí)際上仍是一種“以收定支”的醫(yī)保基金預(yù)算管理模式。②朱鳳梅：《我國(guó)基本醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的政策選擇——基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的視角》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2021年第9期。有些省市為了防止基層地方政府濫用調(diào)劑金的道德風(fēng)險(xiǎn)行為，對(duì)調(diào)劑金使用條件做了較為嚴(yán)格的規(guī)定，并要求與本地財(cái)政補(bǔ)貼政策相配套，導(dǎo)致調(diào)劑金很少使用甚至基本不用，不能真正發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)平衡作用，失去了存在意義。③王宗凡：《風(fēng)險(xiǎn)平衡 ：事后調(diào)劑與事前調(diào)節(jié)》，《中國(guó)社會(huì)保障》2019年第5期。

三是風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的運(yùn)行機(jī)制缺少核心技術(shù)支撐。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑的核心是疾病風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)分類，醫(yī)保基金出現(xiàn)赤字風(fēng)險(xiǎn)的原因來自于人口老齡化、參保人群健康狀況、基金池規(guī)模以及基金管理水平等多方面因素。然而，我國(guó)地方性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑實(shí)踐大多局限于對(duì)不同區(qū)域醫(yī)保基金的運(yùn)營(yíng)結(jié)果進(jìn)行調(diào)整，沒有介入過程管理，也缺少基于醫(yī)療統(tǒng)計(jì)學(xué)意義上的風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)，不是真正意義上對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的調(diào)劑。這種調(diào)劑機(jī)制難以規(guī)避地方政府的道德風(fēng)險(xiǎn)和套利問題，也不能形成有效的激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)醫(yī)保機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給方的管理。

四、國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)

保障不同保險(xiǎn)制度覆蓋人群的待遇一致性，是各國(guó)在完善醫(yī)療保障制度時(shí)遵循的重要原則，也是各國(guó)在實(shí)現(xiàn)全民健康覆蓋過程中追求的重要目標(biāo)。為了實(shí)現(xiàn)一致性目標(biāo)，以醫(yī)療保險(xiǎn)為主要衛(wèi)生融資方式的一些國(guó)家引入了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑和風(fēng)險(xiǎn)均等化機(jī)制，并取得了一定成效。

（一）歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的制度實(shí)踐

德國(guó)是以法定醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的代表性國(guó)家。法定醫(yī)療保險(xiǎn)具有強(qiáng)制性，參保人資格主要取決于地區(qū)和職業(yè)，因而繳費(fèi)的費(fèi)率存在很大差異。1994年，德國(guó)開始實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，采用以年齡、性別和傷殘撫恤金待遇作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子，回顧性地對(duì)風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)差異進(jìn)行調(diào)整。2009年，德國(guó)正式建立中央健康基金，并引入了新的基于發(fā)病率的風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制（Morbi-RSA），旨在消除風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)差異。①高健等：《德國(guó)經(jīng)驗(yàn)對(duì)中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌設(shè)計(jì)的啟示》，《中國(guó)衛(wèi)生政策研究》2019年第6期。Morbi-RSA采用前瞻性的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，納入了疾病（包括了80種重疾或費(fèi)用高的慢性病）、性別、年齡、是否失去工作能力以及養(yǎng)老金領(lǐng)取狀況等風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子，由政府設(shè)定統(tǒng)一的繳費(fèi)率，中央健康基金統(tǒng)一收取保費(fèi)和政府補(bǔ)貼，每家疾病基金根據(jù)其風(fēng)險(xiǎn)結(jié)構(gòu)從中央健康基金獲得撥款。參保人不直接繳納風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，撥款用于支付參保人醫(yī)療支出的預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)。其運(yùn)行機(jī)制的核心是將基金收入大于支出的部分上解至風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑中心，而收入小于支出時(shí)則從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑中心得到補(bǔ)償。②邵曉軍、蔣伊石：《德國(guó)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制啟示》，《中國(guó)金融》2020年第10期。

荷蘭與德國(guó)相似，也是通過社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)融資。建立于1993年的荷蘭風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)機(jī)制（Risk Equalization System）是一種基于有管理的競(jìng)爭(zhēng)理論和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估技術(shù)開發(fā)的調(diào)劑金制度，將事前保費(fèi)再分配和事后補(bǔ)償相結(jié)合。回顧性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑系統(tǒng)難以充分調(diào)整不同保險(xiǎn)方案之間的風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)選擇仍然存在；前瞻性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制則可以通過將事前保費(fèi)再分配所得資金與實(shí)際支出的差額匯入特定風(fēng)險(xiǎn)池，以彌補(bǔ)基金赤字。荷蘭醫(yī)保基金多次改革的核心都是圍繞保費(fèi)調(diào)劑金計(jì)算因子的完善及調(diào)劑比重而進(jìn)行的調(diào)整。具體而言，年齡和性別是重要而顯性的調(diào)劑因子，隨著制度的不斷優(yōu)化，歷史醫(yī)療費(fèi)用、城市化因子、收入、殘疾狀況、門診住院成本等相關(guān)因子也逐漸納入到了荷蘭醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑體系中。中央健康保險(xiǎn)基金由荷蘭健康保險(xiǎn)基金理事會(huì)負(fù)責(zé)管理，主要職責(zé)是根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用支出的歷史情況和前幾年各基金支出情況等信息改變或納入新的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子。③趙斌：《基于風(fēng)險(xiǎn)平準(zhǔn)的荷蘭醫(yī)保調(diào)劑金制度》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2012年第8期。

美國(guó)與德國(guó)不同，主要依賴商業(yè)健康保險(xiǎn)融資。2010年，時(shí)任美國(guó)總統(tǒng)奧巴馬簽署了《患者保護(hù)和平價(jià)醫(yī)療法案》（ACA法案），先后建立了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑、再保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)通道三個(gè)風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)項(xiàng)目，目的在于最大限度降低參保人逆向選擇和保險(xiǎn)公司風(fēng)險(xiǎn)選擇帶來的不良影響。風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑項(xiàng)目主要是由覆蓋低風(fēng)險(xiǎn)參保者的保險(xiǎn)公司轉(zhuǎn)移支付部分資金給覆蓋高風(fēng)險(xiǎn)參保者的保險(xiǎn)公司，均衡各方財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。再保險(xiǎn)項(xiàng)目主要通過對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用個(gè)體進(jìn)行再保險(xiǎn)的方式降低保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)，籌集到的資金用于對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)參保者的再保險(xiǎn)。風(fēng)險(xiǎn)通道項(xiàng)目則通過采取“超支分擔(dān)、結(jié)余共享”的方式控制保險(xiǎn)公司的超支和結(jié)余，由聯(lián)邦政府向?qū)嶋H支出低于預(yù)期支出的保險(xiǎn)公司收繳結(jié)余，向高于預(yù)期支出的保險(xiǎn)公司支付損失。①王珺、劉智勇：《美國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)改革風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制的設(shè)計(jì)及啟示》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》2016年第2期。這里的“預(yù)期支出”指保險(xiǎn)公司每年預(yù)計(jì)購(gòu)買和提供參保人需要的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的支出，“實(shí)際支出”指保險(xiǎn)公司每年實(shí)際購(gòu)買和提供服務(wù)的支出。通過比較預(yù)期支出和實(shí)際支出差額，確定保險(xiǎn)公司需要支付或應(yīng)該獲得的金額。在這一體系下，政府在高風(fēng)險(xiǎn)與低風(fēng)險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司之間收繳和轉(zhuǎn)移資金，實(shí)現(xiàn)了所有保險(xiǎn)公司的風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)。

（二）國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的經(jīng)驗(yàn)與啟示

歐美發(fā)達(dá)國(guó)家普遍重視醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，不約而同將其納入到整個(gè)醫(yī)療保障制度體系的核心位置進(jìn)行考量。經(jīng)過近二十多年的發(fā)展，其理論日趨成熟，實(shí)踐應(yīng)用不斷擴(kuò)展，為我國(guó)探索構(gòu)建基于國(guó)家層面的醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度提供了有益參考。

從發(fā)展目標(biāo)來看，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制是保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡，實(shí)現(xiàn)待遇一致性原則的重要手段。在法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)（或其他政府管制的醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)），由于不能拒保以及不能實(shí)施與參保人風(fēng)險(xiǎn)狀況相掛鉤的差異費(fèi)率，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可以通過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制來平衡風(fēng)險(xiǎn)，這樣一方面保證了基金的安全運(yùn)行，另一方面也為確保不同群體的待遇一致性奠定了基礎(chǔ)。類似的，我國(guó)現(xiàn)有基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩大制度構(gòu)成，兩者覆蓋人群不同，參保群體的風(fēng)險(xiǎn)狀況也存在較大差異。例如，居民醫(yī)保覆蓋人群多是婦女、兒童和老年人，健康狀況較差，基金風(fēng)險(xiǎn)較高。由于不同制度的籌資水平不同，覆蓋的疾病保障范圍也不同，不同制度的醫(yī)保待遇差異甚大。在我國(guó)目前提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次、推進(jìn)制度整合難度較大的情況下，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制也是可供選擇的方案之一。

從適用范圍來看，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制不僅適用于強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)，也適用于自愿性醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制不僅適用于德國(guó)、荷蘭、瑞士等強(qiáng)制性醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家，也適用于美國(guó)這類以私立醫(yī)療保險(xiǎn)為制度主體、實(shí)行參保人自愿投保的國(guó)家。我國(guó)職工醫(yī)保屬于強(qiáng)制性基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，而居民醫(yī)保目前卻尚未明確其強(qiáng)制性，仍屬于政府引導(dǎo)、自愿參保，具有自愿參保的性質(zhì)。隨著我國(guó)多層次醫(yī)療保障體系逐步完善，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)市場(chǎng)和商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)也將引入更多的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)主體。在有中國(guó)特色的多層次醫(yī)療保障制度體系中，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制均可以發(fā)揮其風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)作用。

從經(jīng)營(yíng)管理來看，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制有助于促進(jìn)不同類型的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)之間開展內(nèi)涵競(jìng)爭(zhēng)，提高服務(wù)質(zhì)量與經(jīng)營(yíng)效率。建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，可以公平合理地補(bǔ)償保險(xiǎn)人一方所承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)，減少其對(duì)參保人群體的風(fēng)險(xiǎn)選擇，促使保險(xiǎn)人之間建立基于管理效率和服務(wù)質(zhì)量的良性競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，保證參保人群獲得質(zhì)量更好和效率更高的醫(yī)療服務(wù)。目前，我國(guó)醫(yī)療保障制度已經(jīng)覆蓋城鄉(xiāng)居民，工作重點(diǎn)已在從擴(kuò)大覆蓋面轉(zhuǎn)向提升服務(wù)質(zhì)量和經(jīng)營(yíng)效率。借鑒國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制，有助于推進(jìn)醫(yī)保經(jīng)營(yíng)效率和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量雙提升。

從發(fā)展方向來看，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制正由回顧性為主導(dǎo)的模式，向前瞻性和與回顧性相結(jié)合的綜合模式轉(zhuǎn)變。從風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制的發(fā)展路徑可以看到，各國(guó)早期建立的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制都是以回顧性機(jī)制為主體。然而，隨著醫(yī)療信息化的快速發(fā)展和醫(yī)保經(jīng)營(yíng)管理水平的不斷提升，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制正在從回顧性向前瞻性與回顧性相結(jié)合轉(zhuǎn)變。在此過程中，調(diào)劑金的風(fēng)險(xiǎn)分類因素也更加科學(xué)化、精準(zhǔn)化，從單純的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息向歷史醫(yī)療數(shù)據(jù)信息轉(zhuǎn)變。我國(guó)在建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制時(shí)，也可以基于現(xiàn)有組織基礎(chǔ)和技術(shù)資源，從回顧性起步，逐漸向前瞻性與回顧性相結(jié)合的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制轉(zhuǎn)變，不斷調(diào)整和優(yōu)化風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑模型。①朱坤、張小娟：《醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制的國(guó)際經(jīng)驗(yàn)及啟示》，《中國(guó)衛(wèi)生事業(yè)管理》2014年第4期。

五、國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的發(fā)展路徑

國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度對(duì)于推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展重要且必要。基于對(duì)我國(guó)地方多年探索實(shí)踐和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，有必要將其納入我國(guó)醫(yī)療保障中長(zhǎng)期發(fā)展規(guī)劃進(jìn)行重點(diǎn)謀劃，明確其發(fā)展目標(biāo)和基本原則，并選擇適合我國(guó)現(xiàn)實(shí)國(guó)情的發(fā)展道路。

（一）國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的目標(biāo)原則

醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的構(gòu)建應(yīng)以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì)主義思想為指導(dǎo)，緊扣滿足人民日益增長(zhǎng)的美好生活需要，以人民健康為中心，著力解決發(fā)展不平衡不充分的突出問題，著眼于健康中國(guó)國(guó)家發(fā)展戰(zhàn)略，服務(wù)于國(guó)家醫(yī)改大局，圍繞建立健全更加公平更可持續(xù)醫(yī)療保障制度目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展。具體而言，國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的構(gòu)建目標(biāo)是，進(jìn)一步健全和完善中國(guó)特色多層次醫(yī)療保障制度體系，通過發(fā)揮風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的互助共濟(jì)與再分配功能，確保醫(yī)療保障制度的公平性與穩(wěn)定性，增強(qiáng)醫(yī)療保障基金應(yīng)對(duì)人口老齡化、突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件以及自然災(zāi)害沖擊的能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障制度可持續(xù)發(fā)展。

醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的構(gòu)建，應(yīng)遵循公平性、有效性、激勵(lì)性原則。一是公平性。公平性在醫(yī)療保障制度中有著較為豐富的內(nèi)涵，其中，保障不同保險(xiǎn)制度覆蓋人群的待遇一致性是全民醫(yī)保的一個(gè)重要目標(biāo)，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制則是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金平衡和一致性原則的重要手段。通過實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金調(diào)劑使用，可以合理均衡地區(qū)間基金負(fù)擔(dān)，提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金整體抗風(fēng)險(xiǎn)能力。二是有效性。有效性在醫(yī)療保險(xiǎn)制度中主要體現(xiàn)為機(jī)制設(shè)計(jì)是否合理科學(xué)，醫(yī)保基金能否得到有效利用。因此，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制的有效性應(yīng)重點(diǎn)體現(xiàn)為其疾病風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力，這就需要充分考慮各種相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素，合理構(gòu)建風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑測(cè)算模型。三是激勵(lì)性。激勵(lì)性的核心在于明確責(zé)任，醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金涉及不同層級(jí)地方政府、不同區(qū)域統(tǒng)籌基金的利益調(diào)劑，只有充分協(xié)調(diào)好責(zé)權(quán)利關(guān)系，建立責(zé)任明晰、分級(jí)負(fù)責(zé)的籌資和管理體制，才能盡可能的避免醫(yī)療保險(xiǎn)中的逆選擇風(fēng)險(xiǎn)和道德風(fēng)險(xiǎn)。

（二）國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的方案設(shè)計(jì)

國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金與區(qū)域性風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金不同，其重點(diǎn)是調(diào)節(jié)醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)過程中引發(fā)的利益分配問題和突發(fā)公共衛(wèi)生事件導(dǎo)致的醫(yī)保基金支付負(fù)擔(dān)不均問題，使醫(yī)療保障制度在全國(guó)范圍內(nèi)具備更強(qiáng)的保障能力與可持續(xù)發(fā)展能力。考慮到國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的籌資目標(biāo)是在基于省級(jí)統(tǒng)籌的制度框架下發(fā)揮平衡區(qū)域風(fēng)險(xiǎn)、調(diào)劑利益關(guān)系以及應(yīng)急儲(chǔ)備等功能，因此，國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的構(gòu)成應(yīng)包括省級(jí)醫(yī)保基金上繳資金、財(cái)政預(yù)算資金以及其他利息收入。

國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度可以有兩種設(shè)計(jì)思路，一種是基于就業(yè)群體的職工醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，另一種則是覆蓋全部參保職工和居民的綜合型國(guó)家調(diào)劑金制度。職工風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金是以現(xiàn)有職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)，按照統(tǒng)籌規(guī)劃、分步實(shí)施、穩(wěn)步推進(jìn)的路徑，先行建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，待條件成熟后再建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金。綜合型國(guó)家調(diào)劑金則是基于醫(yī)保一體化發(fā)展方向統(tǒng)一政策，一步到位建立全國(guó)統(tǒng)一的覆蓋所有參保群體的國(guó)家醫(yī)保調(diào)劑金制度。

國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的運(yùn)作流程具體如下：首先，在國(guó)家層面建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中心，負(fù)責(zé)調(diào)劑金的征繳、運(yùn)營(yíng)與支付。其次，通過考慮各省市人口統(tǒng)計(jì)學(xué)因子分組、疾病發(fā)病率、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療資源差異等風(fēng)險(xiǎn)因素，計(jì)算各省需要上繳的資金或者補(bǔ)償資金的數(shù)額，并將適宜的資金分配至各省。第三，各省醫(yī)保統(tǒng)籌單位負(fù)責(zé)各自基金的收支平衡。最后，測(cè)算突發(fā)性公共事件的經(jīng)濟(jì)影響，并由中央和省級(jí)財(cái)政部門按一定比例撥付相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金。①本部分只對(duì)各省上繳或下?lián)苜Y金進(jìn)行了測(cè)算，未考慮針對(duì)突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的風(fēng)險(xiǎn)準(zhǔn)備金計(jì)提部分。

（三）國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的模擬測(cè)算

計(jì)算公式：某省份上繳/撥付額=某省醫(yī)保基金的資金能力-資金需求。當(dāng)資金能力＞資金需求時(shí)，該省向國(guó)家醫(yī)保調(diào)劑金上繳資金；當(dāng)資金能力＜資金需求時(shí)，由國(guó)家醫(yī)保調(diào)劑金向該省下?lián)苜Y金。其中，資金能力反映的是該省醫(yī)保基金的所有參保者的繳費(fèi)收入，根據(jù)平均籌資率和參保者總收入計(jì)算；資金需求反映的是該省所有參保者一年中的“標(biāo)準(zhǔn)化支出”總和。這里的資金能力需要考慮參保情況、基金征繳情況等相關(guān)因素進(jìn)行調(diào)整，不能等同于醫(yī)保基金的實(shí)際總收入；標(biāo)準(zhǔn)化支出則是考慮收入、年齡、性別、病弱退休金或撫恤金領(lǐng)取者、疾病津貼、疾病發(fā)病率等風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子后的醫(yī)療費(fèi)用支出，也不等同于醫(yī)保基金的實(shí)際總支出。②羅佳瑩等：《福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金省級(jí)統(tǒng)籌模型實(shí)證研究》，《中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)》2019年第10期。理論而言，經(jīng)過風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑后的國(guó)家醫(yī)保調(diào)劑金其接收、支付的轉(zhuǎn)移支付之和為零。

這里選擇有代表性的廣東、江蘇、浙江、黑龍江、寧夏等五省（區(qū)）2020年數(shù)據(jù)進(jìn)行模擬測(cè)算。假設(shè)廣東、江蘇、浙江、黑龍江、寧夏等五省（區(qū)）資金能力的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑系數(shù)分別為150%、110%、110%、60%、90%，資金需求的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑系數(shù)分別為95%、105%、90%、150%、100%，那么，對(duì)應(yīng)的資金能力分別為各地基金收入乘以相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑系數(shù)，資金需求分別為各地基金支出乘以相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑系數(shù)，需要上繳或者撥付的資金即為兩者之差（具體見表2）。①陶麗麗基于CPSF調(diào)查數(shù)據(jù)對(duì)我國(guó)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金中的支付調(diào)整系數(shù)做出了探索性研究，王震基于職工醫(yī)保數(shù)據(jù)，以基金收入與支出的公平性為基準(zhǔn)估計(jì)了區(qū)域間的基金調(diào)劑比例。本文是參考上述研究成果，并綜合考慮經(jīng)濟(jì)水平、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源等因素，對(duì)樣本地區(qū)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑系數(shù)所做的簡(jiǎn)單估計(jì)。對(duì)于這一問題的實(shí)證研究，還有待繼續(xù)深化。從表2模擬測(cè)算的結(jié)果可以看到，在職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金方案中，廣東、江蘇、浙江、寧夏四省需要上繳資金分別為1159.8億元、266.1億元、498.5億元、7.3億元，黑龍江需要下?lián)艿馁Y金為204.2億元。在綜合醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金方案中，廣東、江蘇、浙江、寧夏四省需要上繳資金分別為1531.9億元、314.2億元、658.9億元、9.7億元，黑龍江需要下?lián)艿馁Y金為294.8億元。可以看到，綜合醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金方案與職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金方案相比較，風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑與轉(zhuǎn)移支付力度更大。

表2 國(guó)家醫(yī)保調(diào)劑金的上繳與撥付情況測(cè)算（單位：億元）

（四）國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的路徑選擇

基于地方實(shí)踐和國(guó)際經(jīng)驗(yàn)而設(shè)計(jì)的上述兩種方案，為進(jìn)一步探討如何構(gòu)建國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度提供了可供選擇的實(shí)施路徑。兩種方案各有優(yōu)劣，只有立足現(xiàn)實(shí)國(guó)情，充分權(quán)衡利弊，才能做出最適合我國(guó)醫(yī)療保障發(fā)展方向，滿足民生需求的政策選擇。

從我國(guó)區(qū)域性醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的地方實(shí)踐可以看到，大多數(shù)省市都是基于職工醫(yī)保開始推進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的。2018年，我國(guó)正式建立了企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險(xiǎn)基金中央調(diào)劑制度，為建立職工醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家調(diào)劑金提供了一定的經(jīng)驗(yàn)參考。職工醫(yī)保相對(duì)于居民醫(yī)保而言，其制度設(shè)計(jì)、經(jīng)辦管理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)等方面更為成熟，基金運(yùn)行情況更加穩(wěn)定，從職工醫(yī)保開始試行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，制度、組織以及技術(shù)條件更為有利。省級(jí)醫(yī)保基金的上繳資金主要來自于繳費(fèi)形成的職工醫(yī)保基金，對(duì)于各級(jí)財(cái)政而言資金壓力也相對(duì)較小。職工醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的缺點(diǎn)則體現(xiàn)為：一是該方案仍然將職工醫(yī)保與居民醫(yī)保置于割裂狀態(tài)，沒有真正實(shí)現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)與資金的統(tǒng)籌調(diào)劑與再分配；二是有違醫(yī)保一體化發(fā)展趨勢(shì)，不利于深化醫(yī)保制度改革；三是從技術(shù)層面而言，在應(yīng)對(duì)突發(fā)性風(fēng)險(xiǎn)事件時(shí)，風(fēng)險(xiǎn)事故的經(jīng)濟(jì)影響也很難從不同群體的角度清晰剝離。

雖然我國(guó)區(qū)域性地方實(shí)踐尚未直接建立職工和居民兩者統(tǒng)一的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，但不少省市，例如青海、寧夏、江西、湖南等省都單獨(dú)建立了居民醫(yī)保調(diào)劑金制度。而從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)來看，大多數(shù)發(fā)達(dá)國(guó)家在建立中央風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金時(shí)，也都涵蓋了所有類型醫(yī)保基金。綜合醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的優(yōu)勢(shì)主要體現(xiàn)在：一是從可行性來看，基金主要由財(cái)政出資籌建，來自地方行政部門的阻力相對(duì)較小，可行性更強(qiáng)。這是因?yàn)椋覈?guó)居民醫(yī)保基金的實(shí)際籌資來源很大一部分來自各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助，省級(jí)醫(yī)保基金上繳部分可以由各級(jí)財(cái)政從每年撥付的居民醫(yī)保財(cái)政補(bǔ)貼中直接按一定比例提取，這意味著從國(guó)家醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的總盤子來看，財(cái)政經(jīng)費(fèi)將占到基金規(guī)模的較大比重；二是從實(shí)踐來看，我國(guó)基本醫(yī)保的制度間差異遠(yuǎn)大于制度內(nèi)差異，實(shí)現(xiàn)職工與居民兩項(xiàng)制度之間的風(fēng)險(xiǎn)全民調(diào)劑，更能體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的公平性和待遇一致性宗旨；三是從我國(guó)醫(yī)保制度改革方向來看，整合職工和居民醫(yī)保，建立統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度是最終目標(biāo)，顯然綜合型風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金更符合這一改革趨勢(shì)；四是從技術(shù)層面來看，基于整體外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境和全人群進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)影響因子測(cè)算更加科學(xué)。對(duì)于這一方案而言，目前的主要挑戰(zhàn)在于居民醫(yī)保改革的相對(duì)滯后，缺少較為成熟的國(guó)內(nèi)經(jīng)驗(yàn)可供借鑒，以及各級(jí)財(cái)政部門的支持意愿。

當(dāng)前，我國(guó)正進(jìn)入全面深化改革、促進(jìn)共同富裕的新發(fā)展階段。醫(yī)療保障制度不僅是促進(jìn)共同富裕的重要手段，保障人民“病有所醫(yī)、病有良醫(yī)”，也需要基于共同富裕目標(biāo)進(jìn)一步深化醫(yī)療保障制度改革，建設(shè)更加公平、更可持續(xù)、更有效率的醫(yī)療保障體系。這就需要全力推進(jìn)基本醫(yī)療保障政策的統(tǒng)一，努力縮小職工醫(yī)保與居民醫(yī)保的待遇差距，加強(qiáng)基本醫(yī)保體系的整體性設(shè)計(jì)。①何文炯：《深化醫(yī)保改革 助力共同富裕》，《中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)》2021年第3期。在此背景下，全國(guó)統(tǒng)一、覆蓋全民的綜合型國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度，顯然更有助于發(fā)揮醫(yī)保再分配作用，強(qiáng)化醫(yī)保互助共濟(jì)功能，是完善醫(yī)保制度的必然要求，也是符合我國(guó)國(guó)情的現(xiàn)實(shí)選擇。中央政府應(yīng)成為推動(dòng)綜合型國(guó)家醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度建設(shè)的責(zé)任主體，承擔(dān)起立法推動(dòng)、財(cái)政資助以及運(yùn)營(yíng)管理等主要職責(zé)，需要從國(guó)家層面做好頂層設(shè)計(jì)，盡快制訂標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一政策，建立全國(guó)統(tǒng)一的國(guó)家醫(yī)保調(diào)劑金制度，并成立相應(yīng)的運(yùn)營(yíng)管理機(jī)構(gòu)。

六、結(jié)論與發(fā)展展望

醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金是推進(jìn)醫(yī)保高質(zhì)量發(fā)展、維護(hù)制度公平可持續(xù)的重要制度設(shè)計(jì)，也是深化醫(yī)保改革的理性政策選擇。地方性的醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度實(shí)踐有效推動(dòng)了我國(guó)基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次提升和制度整合的進(jìn)程。隨著我國(guó)醫(yī)療保障制度體系逐漸穩(wěn)定定型，基于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制的國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金將最終成為這一體系中不可或缺的一項(xiàng)重要制度安排。雖然以職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌為基礎(chǔ)的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金方案在制度、組織以及技術(shù)條件方面具有一定優(yōu)勢(shì)，但覆蓋全民的綜合型國(guó)家調(diào)劑金制度更能體現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制的公平性宗旨，也更符合新發(fā)展階段促進(jìn)共同富裕、推進(jìn)醫(yī)保制度整合的大方向。當(dāng)前，需要未雨綢繆，積極做好構(gòu)建國(guó)家風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金制度的充分準(zhǔn)備，以推進(jìn)其進(jìn)一步向著科學(xué)化、規(guī)范化、法治化、信息化的方向發(fā)展。

一是科學(xué)化，即明確醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的構(gòu)成、籌集與使用原則。國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑基金由各省醫(yī)保基金按規(guī)定上解的資金、資金利息、財(cái)政補(bǔ)助以及其他收入等構(gòu)成，主要用于應(yīng)對(duì)各省統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn)、發(fā)生群體性不明原因疾病、重大傳染病疫情以及重大自然災(zāi)害等不可預(yù)測(cè)情況時(shí)，彌補(bǔ)按政策規(guī)定應(yīng)由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的有關(guān)醫(yī)療費(fèi)用缺口。調(diào)劑金的籌集可以學(xué)習(xí)國(guó)際經(jīng)驗(yàn)，納入與健康風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)的人口年齡結(jié)構(gòu)、疾病發(fā)病率、死亡率情況等作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑因子，并綜合考慮由中國(guó)國(guó)情決定的區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療費(fèi)用、衛(wèi)生資源差異等因素進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。當(dāng)省級(jí)醫(yī)保基金出現(xiàn)有上述原因?qū)е轮Ц度笨冢M足規(guī)定的調(diào)劑金申請(qǐng)條件時(shí)，可申請(qǐng)使用中央調(diào)劑金。

二是規(guī)范化，即建立醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的監(jiān)督管理機(jī)制。國(guó)家調(diào)劑金是基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的組成部分，應(yīng)納入中央級(jí)醫(yī)療保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，專款專用，不得用于平衡財(cái)政預(yù)算。國(guó)家調(diào)劑基金可采取先預(yù)繳預(yù)撥后清算的辦法，資金按季度上解下?lián)埽杲K統(tǒng)一清算。成立國(guó)家調(diào)劑金管理委員會(huì)負(fù)責(zé)基金的日常管理，定期公布調(diào)劑金的收繳和使用情況，接受外部審計(jì)與監(jiān)督，嚴(yán)禁擠占挪用，以確保調(diào)劑金有效使用和安全運(yùn)行。

三是法制化，即完善醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的法律法規(guī)體系。從地方實(shí)踐可以看到，大多數(shù)省市在推進(jìn)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金時(shí)，都制訂了相應(yīng)的政策文件，例如，《南昌市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理使用暫行辦法》《湖南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金管理暫行辦法》《福建省城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金全省統(tǒng)籌調(diào)劑實(shí)施意見》等。這些地方性政策文件的頒布，對(duì)于醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的推進(jìn)發(fā)揮了重要的制度保障作用。目前，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》和《“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃》等重要文件都明確提出了通過基金調(diào)劑推進(jìn)省級(jí)統(tǒng)籌的改革思路，《醫(yī)療保障法（征求意見稿）》也草擬了關(guān)于國(guó)家醫(yī)療保障風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的專門條款，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金機(jī)制的法制化建設(shè)提供了基礎(chǔ)。目前存在的主要問題是理論層面對(duì)醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的概念、性質(zhì)以及運(yùn)行機(jī)制的研究還較為缺乏，對(duì)地方性實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的規(guī)律和問題也迫切需要總結(jié)和評(píng)估。

四是信息化，即推進(jìn)醫(yī)保信息化建設(shè)和健康大數(shù)據(jù)應(yīng)用，提升醫(yī)保風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金的核心技術(shù)能力。個(gè)體疾病風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別和評(píng)估能力是決定整個(gè)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑機(jī)制是否成功的關(guān)鍵因素，也是協(xié)調(diào)醫(yī)、患、保三方利益的重要參照系。因此，需要大力推進(jìn)我國(guó)醫(yī)保信息化建設(shè)，提高醫(yī)療信息共享和數(shù)據(jù)處理能力，采用由簡(jiǎn)入繁的方式引入風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)估機(jī)制，逐步提升疾病數(shù)據(jù)的完備性和風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑模型的科學(xué)性。模型建立初期，可以考慮在資金再分配中以人口普查數(shù)據(jù)中的社會(huì)人口學(xué)指標(biāo)為基礎(chǔ)選取風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)估指標(biāo)，例如性別、年齡、職業(yè)等。隨著醫(yī)保信息系統(tǒng)的進(jìn)一步發(fā)展和健康大數(shù)據(jù)處理能力的提高，可逐步引入更多的源自臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)和基于健康數(shù)據(jù)庫(kù)的風(fēng)險(xiǎn)管理和評(píng)估指標(biāo)。①王虎峰：《中國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次提升的模式選擇——基于國(guó)際經(jīng)驗(yàn)借鑒的視角》，《經(jīng)濟(jì)社會(huì)體制比較》2009年第6期。