正骨與注射療法治療肱骨外上髁炎現況比較

賴櫞心

肱骨外上髁炎即網球肘,正式名稱為肱骨外上髁肌腱病變(Lateral elbow tendinopathy)[1]，是很常見的上肢疾病,在芬蘭的發病率為每百人中發病1.3人[2]。在現代醫學的認識中,肱骨外上髁炎的治療以保守治療為主, 如采用非甾體類抗炎藥、正骨、局部注射類固醇、自體血小板濃厚血漿為主[3]，臨床多見這些療法有效性、安全性的探討[4]，但是甚少有加入中醫正骨再進行療效比較者,對此尚無系統整理。現對其治療后改善疼痛及功能恢復的長、短期效果進行比較,以期更好地指導臨床治療。

1 研究背景

肱骨外上髁炎，強調慢性肌腱病變而非急性炎癥反應[3]，受影響的肌腱在病理切片的表現以紊亂生長的組織為主，發炎細胞反而非常稀少[5]。臨床表現包含肱骨外上髁疼痛、運動功能與抓握力量的減退。從肘部的解剖構造來看，肱骨外上髁為前臂伸肌群共同肌腱的附著點，共同伸肌腱的退化、環狀韌帶創傷性炎癥變性及異常的血管新生解釋了部分致病機制，其中又以橈側伸腕短肌最常見[6]。肘部關節穩定性的維持還涉及著負責肘部屈曲的肱二頭肌肌腱，其于橈骨近端的附著點在肌肉張力大時容易使橈骨外旋，進而影響到肱橈關節的穩定[7]。橈側副韌帶及其往前散開匯合的環狀韌帶，則在維持肱橈關節穩定的同時，也對橈尺關節(主要負責前臂的前旋、后旋)的穩定有所貢獻。

對于肱骨外上髁炎病理機制的分析，從傳統的發炎性的疾病，到退化性的肌腱病變，乃至于以多種機制綜合解釋的復合型病理模型，除了肌腱本身的病變以外，加上運動系統的受損以及疼痛處理系統的改變(由中樞或外周疼痛受器造成的痛覺過度敏感)[8]。肱骨外上髁炎的疼痛以及肌肉強度下降，不能以單一機制來看待，由此造就了疾病成因的復雜性，應運而生的則是多元的治療策略，包含調整異常解剖構造、改善生物力學傳遞，以及局部肌腱病變的治療。NSAID是局部注射類固醇，依據的是傳統發炎的病理機制，然而療效限制及不良作用逐漸被認識。隨著較新的病理機制觀點，大量針對組織再生與修復的療法被提出與討論，例如自體血液或血小板濃厚血漿。然而目前在肱骨外上髁炎的治療選擇上尚未有最佳共識，各療法的劑量與療程也缺乏較有證據的指引。

單純正骨手法在治療肱骨外上髁炎的經驗上，發現針對伸指肌腱的軟組織手法，往往無法取得明顯的療效。然而其他療法加入正骨手法的治療，在校正不理想的肘部關節結構后，臨床上可以取得顯著的效果。當肱二頭肌過度收縮造成橈骨外旋，臨床觸診發現存在橈骨旋轉、肱橈關節錯位者，在松動二頭肌腱、調整橈骨錯位后，較以伸肌群取穴的針灸組可明顯改善肱骨外上髁炎患者的疼痛、抓握力量以及功能表現[9]。使用平拉牽抖法[10]調整肱橈、肱尺關節錯縫、半脫位等狀態，相較于僅用理筋揉按等軟組織手法，在疼痛與肌力的綜合評估中，也占有更顯著優勢。另外，旋轉牽拉納正法，矯正肘關節錯動，消除尺橈側副韌帶的緊張，比單純理筋彈撥更能有效改善疼痛及握力[11, 12]。

2 研究方法

正骨手法與其他西醫局部注射療法目前缺乏臨床對照實驗，但筆者仍嘗試藉由現有文獻的回顧來討論正骨手法介入肱骨外上髁炎治療的療效特點。選用2020年刊登在PM&R Journal的一篇系統性回顧[13]，其中收案20篇隨機對照試驗，比較類固醇、自體血液與血小板濃厚血漿(Platelet-rich plasma , PRP) 3種局部注射療法對于肱骨外上髁炎的療效，并使用網絡統合分析對治療成效做出排名。

在治療后的療效持續時間上，以2個月為分界，在2個月以內的為短期療效。類固醇注射在疼痛、肌肉力量以及功能恢復上，相比其他療法有最大幅度改善。但類固醇的療效優勢也僅止于2個月以內，在超過2個月的療效評估，成效最好的反而是局部注射血小板濃厚血漿。從另一篇2006年發表的隨機對照試驗來看[14]，類固醇跟觀察組或物理治療兩者相比，一開始類固醇顯著降低疼痛指數(Visual analogue scale, VAS)，并且在肌肉強度(Pain-free grip strength)上也明顯增強，但大約在2個月的時間就出現反轉，除了疼痛反彈以外，肌肉力量也比其余2組介入更差。類固醇較差的長期表現還反映在高復發率，一年內的復發率高達72%，相對于觀察組僅有9%。由此看來，類固醇注射盡管初期療效卓著，但長期反而比無治療介入還要差。原因除了類固醇本身會阻礙第一型膠原蛋白的新生 (Type I collagen)，影響受損肌腱的修復外，初期大幅度的疼痛改善，也會讓患者高估肌腱恢復情況，從而忽略保護與休息，導致失去長期療效的優勢，甚至比自然病程的復原情況更差。相比從自體血液進一步萃取出的血小板濃厚血漿，在富含大量生長因子的情況下，可以促進組織的再生與修復。就目前研究來看，2個月至1年的療效，還是以血小板濃厚血漿占主要優勢；盡管在一開始由于組織修復需要時間而造成初始療效較不明顯，但長期無論是緩解疼痛或強化肌肉的力量與活動功能，都比其他介入來得有效。

在中醫正骨的部分，由于現有研究最長只追蹤到兩個半月，目前也只能將其劃分為短期有效的療法，2個月以上乃至于一年的療效持續還有待更多的研究證實。而根據療效的趨勢來推測，正骨療法改善幅度雖然一開始很快，但慢慢地有趨緩的現象，所以對于長期療效的維持，或是與其他療法相比，能繼續占據優勢的可能性較低。但如果能夠延續中醫正骨的治療原則，將整個上肢，包含中軸到手腕的結構都納入診斷與治療，或將增強療效。但需要考慮的問題是，患者對于復原程度的期望值，以及愿意付出的時間成本。在短期收效后，患者端的配合程度與后期療效息息相關。從上幾篇研究來看，絕大多數的追蹤時長止于半年，患者對于治療療程的容忍度比大夫所希望的還要有限。

3 結果

3.1 疼痛指數結果分析就更細的時間點分析，筆者查找了系統性回顧中收納的隨機對照試驗，試圖用原始數據來看更短期的療效。傷科的療法在于快速，筆者以治療2周的數據來看。疼痛指數(Visual Analogue Scale, VAS)中，2篇試驗呈現出類固醇對疼痛的降低分[15，16]。采用(當周數據-基準值) /基準值的算法來看療效改善幅度，類固醇治療2周時，對疼痛改善的下降幅度是70%[15]和75%[16]。血小板濃厚血漿治療的疼痛改善幅度為36.6%[15]和23.2%[16]。中醫正骨手法則是調整橈骨手法改善幅度為45.3%[9]、旋轉牽拉納正手法改善幅度為34.8%[11]。

就所獲得的數據分析，類固醇與血小板濃厚血漿研究組起始的嚴重度比中醫正骨研究組高。如果不論這個差異，在治療后2周內，對疼痛改善幅度最大的是類固醇，其次是中醫正骨手法，最后是血小板濃厚血漿。在初始條件較差的情況下，類固醇對于疼痛控制，反而可以改善得比其他療法都要低，可見類固醇在疼痛短期控制的療效非常顯著。見表1。

表1 VAS變化 (例，%)

3.2 功能指針結果分析在功能指針上，筆者選用DASH上肢功能評定表(Disability of arm, shoulder, and hand)來粗估2周的改善情形。類固醇從改善分數67.5～39.7(41.2%)，PRP 69.7～51.6(26%)[15]，中醫正骨手法 31.8～20(37.1%)[9]。類固醇同樣在初始功能較差的情況下，最快地改善功能，其次則是中醫正骨，最后是血小板濃厚血漿。推測DASH所測得功能恢復很大的程度受到疼痛影響，改善了疼痛，就主觀地改善了整體的功能恢復。然而在2個月的截點，中醫正骨的療效則上升到50%，其次依序、類固醇(35.4%)、血小板濃厚血漿(29.7%)；對較長期的功能改善而言，類固醇就漸顯弱勢，而在血小板濃厚血漿的療效尚未出現時，中醫正骨在這個時期介入就較為卓越。見表2。

表2 DASH變化 (例，

4 討論

在2周的評估時間點上，類固醇在疼痛與功能上，都優于中醫正骨手法這類以快速改善疼痛為特色的治療。但其對功能的影響在2個月開始表現出減退，反而中醫正骨在這個時段有比較明顯的改善，又再一次揭示類固醇在長期療效的弱點。而中醫正骨的療效除了快速以外，其在2個月這個時間點仍維持療效的優勢。超過2個月的比較則由于研究缺乏，所以無法進行。

在治療思路的表現上，不管是以強調組織再生的自體血液、血小板濃厚血漿，還是延續傳統消炎思維的類固醇注射，都是以肌腱病變為治療目標。針灸手法的取穴也是大多依照伸肌群的分布，以調整伸肌群的張力為主。而中醫正骨手法則提供了不同的治療想法，從局部的肌腱病變，擴展到肘關節乃至于整個上肢連動的解剖構造。在一向以伸肌群為治療主軸的策略中，提出了肱二頭肌張力、不正常的肘關節結構等在肱骨外上髁炎致病機制中扮演的角色。在單純調整橈骨的研究中，整體疼痛改善在第3次治療后趨于緩和，暗示肱骨外上髁炎在結構上的成因，不只是橈骨與其周邊發生改變；按照中醫正骨的思維，上肢的手腕、肩以及中軸的脊椎跟肋骨，都需要加以評估并治療。物理治療在處理肱骨外上髁炎時，也常使用到頸部的調整手法，可見擴大檢視整個上肢的解剖異常，有機會達到較佳的治療結果。

從中醫正骨處理后的疼痛改善可知，骨錯縫(包含包覆該關節的韌帶)也會引起疼痛。可見疼痛的來源，不僅是由于紊亂退化組織中異常的血管新生，中醫正骨后立即的疼痛改善，絕對不是消除了有問題的新生血管，而是校正骨錯縫等結構異常得到的療效。再次呼應肱骨外上髁炎其病理機制的復雜性與多種因子交互作用后的結果。回顧到西醫在探討肱骨外上髁炎病生機制時的多因子模型，肱骨外上髁炎除了肌腱病變以外，改善生物力學以及解剖構造也應該納入治療的一環。基于肱骨外上髁炎本身病理機制的復雜性，想要以單一療法來解決所有肱骨外上髁炎的問題，應該是不可能的。在網球肘這個疾病名稱之下，應該依據主要病理表現來做分類，例如針刀治療網球肘，有研究按照癥狀、體征與影像學特點分為關節外型、關節內型及混合型，采用不同方式進行針刀治療，進而有效提高整體治愈率[19,20]。總之在診斷上的目標要明確，才能夠作為治療的指引。

5 結果

在肱骨外上髁炎患者中，對于存在肱橈關節錯位或其他半脫位者，正骨手法就不失為一項快速且有效的治療手段，且對疼痛控制與功能恢復均有幫助，具有短期治療優勢。相較于此，類固醇是較為不理想的治療選擇，在短期的療效中，隱藏著長期治療失效的風險，疼痛控制與功能情況甚至比單純觀察無干預組還要差。目前，長期療效以血小板濃厚血漿為主，正骨治療肱骨外上髁炎的長效療法尚需要更多的研究支持。