黃芪益腎方對慢性腎衰竭患者腎臟保護作用及機制研究*

宋 杰 高艷霞 米彩云 蔡宏瑜 王寧宇

慢性腎衰竭的發展是進行性、不可逆的，進展至終末期時，給患者帶來嚴重身心與經濟負擔，嚴重危害社會[1]。不斷進展的腎小球硬化和腎間質纖維化是所有病因所致慢性腎衰竭終末期的共同特征，有研究發現腎間質纖維化與慢性腎衰竭的進展的關系比腎小球硬化更為密切，而與腎間質纖維化密切相關的是腎小管周毛細血管網(Peritubular capillarie，PTC) 的缺失，其機制與PTC缺失后可引起鄰近腎間質區域血供減少有關[2]。而PTC的功能狀態及數量與促血管生成因子-血管內皮生長因子(Vascular endothelial growth factor,VEGF)和血管生成抑制因子-凝血酶敏感蛋白-1(Thrombin-sensitive protein-1,TSP-1)表達密切相關[2-4]。黃芪益腎方是山西省中醫院腎病一科用于治療慢性腎臟疾病的基礎方，大量的臨床應用發現該方能有效地延緩腎功能進展[5]。本研究通過HQYSF對腎功能以及與PTC密切相關的血管抑制因子TSP-1和促血管生成因子VEGF表達的影響，進一步研究其腎臟保護作用及機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料臨床資料80例CRF均來自2019年6月—2021年3月山西省中醫院患者，隨機分成2組。對照組40例：男性19例，女性21例;年齡24～70 歲，平均(52.22±12.72)歲;病程最短8個月，最長3.5年。治療組40例：男性23例，女性17例；年齡19～70歲，平均(51.62±12.17)歲；病程最短7個月，最長3.8年。2組患者年齡、性別及病程經比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標準西醫符合CKD的診斷標準，CKD 2-4期《慢性腎臟病的臨床實踐指南》[6]；年齡18～70歲；無腫瘤、心臟瓣膜病、風濕病、狼瘡性腎炎、系統性血管炎、血液病等病以及有腎臟以外的其他臟器纖維化、或血管增生性疾病。根據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中“慢性腎功能衰竭的中醫證候診斷標準”制定脾腎虧虛、濁毒瘀阻辨證標準：面色晦暗，腰酸、乏力、納呆，口苦、浮腫等，小便頻數黃赤，大便溏薄或干結，舌體胖大、邊齒痕，有瘀斑。苔黃膩，脈滑數或沉細弦。

1.3 治療方法對照組采用常規治療：①低鹽、低脂、優質低蛋白飲食；②對糖尿病、高血壓病等基礎病做相應以及對癥的治療。治療組在常規治療基礎上，所有患者均給予口服黃芪益腎方免煎顆粒劑(藥物組成：黃芪、赤芍、水蛭、石韋、青風藤、六月雪、當歸、川芎、蒲公英，山西省中醫院中藥房提供)，辨證加減早晚各1次口服，連續治療28 d。

1.4 觀察指標中醫證候療效觀察：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[7]中慢性腎衰竭“脾腎虧虛，濁毒瘀阻”證的標準制定中醫癥狀評級量化標準，根據Stanghellini標準按癥狀輕重分為4級(0分：無癥狀；1分：輕度；2分：中度；3分：重度)進行證候積分，觀察2組治療前、治療28 d中醫證候積分改變。檢測方法將采集后的血液標本，采用酶聯免疫吸附(ELISA)法檢測血清TSP-1、VEGF水平，具體操作方法按說明書進行。觀察2組治療前、治療后14 d、治療后28 d血清TSP-1和VEGF水平，以及腎功能指標Scr、UA、24 h Pro變化。

2 結果

2.1 2組患者治療前后中醫證候療效積分比較2組治療前中醫證候積分比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性；2組患者經治療后28 d，中醫證候積分較治療前均顯著下降，對照組(P<0.05)，治療組(P<0.01)，與對照組相比，治療組中醫證候積分改善更明顯(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者治療前后中醫證候積分比較 (分，

2.2 治療組患者治療前后各項指標水平比較治療14 d與治療前比較Scr、UA、TSP-1均顯著降低(P<0.05)，VEGF顯著升高(P<0.05)，24 h Pro無明顯變化(P>0.05)；治療28 d與治療前比較Scr、UA、24 h Pro、TSP-1均顯著降低(P<0.01)，VEGF顯著升高(P<0.01)；治療28 d與治療14 d比較UA、24 h Pro、TSP-1均顯著降低(P<0.05)，Scr顯著降低(P<0.01)，VEGF顯著升高(P<0.05)。見表2。

表2 治療組患者各項指標不同治療時間結果比較 (例，

2.3 對照組患者治療前后各項指標水平比較治療14 d與治療前比較，Scr、UA、24 h Pro、VEGF、TSP-1差異均無統計學意義(P>0.05)；治療28 d與治療前比較，Scr、UA、24 h Pro顯著下降(P<0.05)，VEGF、TSP-1差異無統計學意義(P>0.05)；治療28 d與治療14 d比較，Scr、UA、VEGF、TSP-1差異無統計學意義(P>0.05)，24 h Pro顯著下降(P<0.05)。見表3。

表3 對照組患者各項指標不同時間點結果比較 (例，

2.3 2組患者治療前后同一時相組間各項指標比較治療前，2組比較Scr、UA、24 h Pro、VEGF、TSP-1均差異無統計學意義(P>0.05)，2組具有可比性；治療14 d比較，治療組較對照組Scr、UA、24 h Pro、TSP-1均顯著下降(P<0.05)，VEGF顯著升高(P<0.05)；治療后28 d比較，治療組較對照組UA、24 h Pro顯著下降(P<0.05)，Scr、TSP-1顯著下降(P<0.01)，VEGF顯著升高(P<0.01)，差異有統計學意義。見表2、表3。

3 討論

慢性腎衰竭的發病率隨著老齡化社會到來和高血壓病、糖尿病等的發病率升高而逐年升高，故有效地減輕慢性腎衰竭危害，具有非常重要的意義[1]。目前西藥除治療原發病外，應用ACEI 或ARB類藥物可以減輕和延緩慢性腎衰竭進展，但其療效及使用范圍有限。多項研究發現中醫學運用復方制劑對慢性腎衰竭的防治有明顯的優勢[5-7]。

從中醫的角度而言，慢性腎衰竭其病機為本虛標實，本虛是指脾腎虧虛，而標實則是指濁毒、瘀血為主。病機多屬“正虛邪實”“正虛”以脾腎兩虛為關鍵，認為脾腎虧虛是腎臟纖維化的發病基礎，“邪實”是指濕熱、血瘀、濕濁、水濕，被認為是腎臟纖維化的病理基礎，它直接影響到患者后期疾病的發展方向[6,7]，成為臨床工作者最亟待解決的問題。黃芪益腎方為山西省中醫院全國名老中醫孫郁芝教授70年的臨床經驗方，具體中藥由黃芪、赤芍、水蛭、石韋、青風藤、六月雪、當歸、川芎、蒲公英組方而成，其組方具有益氣活血、解毒祛瘀作用，切中慢性腎衰竭脾腎氣虛、濁毒瘀阻的病機特點，在治療慢性腎衰竭上，臨床觀察中較傳統的補腎、健脾方法療效更為明顯[7]。本方中黃芪為君藥性溫，補氣升陽、益氣固表、行滯通痹；當歸、川芎、赤芍、水蛭活血化瘀通絡泄濁；佐以蒲公英、六月雪清熱解毒；石韋、青風藤清熱利尿通絡治療。全方共奏益氣活血、解毒祛瘀之功效，結合現代研究方中黃芪、水蛭、川芎等具有改善腎臟循環、抑制纖維化，延緩腎小球硬化功效[8-11]。導致慢性腎衰竭病因多樣，但腎間質纖維化及腎小球硬化是最終共同途徑，對于腎功能減退，腎間質纖維比腎小球硬化更為密切[12]。有研究發現，腎小管間質的進行性缺血加重是CRF的共同路徑，而PTC對維持腎小管間質氧供及代謝所需營養物質至關重要，多種進展性腎病存在 PTC 丟失，是腎間質纖維化的重要病因，而PTC的減少與VEGF表達降低及TSP-1的表達增高密切相關[2-4,13]。VEGF是廣泛表達于腎小管上皮細胞與足細胞中的糖基化分泌性多肽，其可影響血管的生成、遷移、增生以及維持血管通透性與張力，其通過PTC內皮細胞上VEGF受體結合維持PTC增生及形態功能[3,13]。TSP-1是由腎間質成纖維細胞、炎性細胞及腎小管上皮細胞等分泌的一種糖蛋白，其高表達與PTC丟失密切相關，這與其通過競爭結合血管內皮細胞上VEGF受體或直接結合VEGF抑制促血管生成，且其自身對血管內皮細胞亦具強烈抑制增殖和誘發凋亡作用，促進毛細血管丟失有關[4]。研究同時發現TSP-1亦可通過活化TGF-β等促纖維因子機制導致腎間質纖維化，是腎間質纖維化的一個重要指標[4]。本臨床試驗研究發現加用黃芪益腎方治療組較對照組顯著改善患者中醫證候積分(P<0.01)，說明其對符合脾腎虧虛、濁毒瘀阻證型慢性腎衰竭改善中醫證候療效明顯，同時其顯著降低Scr、UA水平(P<0.01)，顯著改善患者腎功能，減少尿蛋白(P<0.01)保護殘腎功能。結合本研究結果，加用黃芪益腎方的治療組治療后，較同組治療前與對照組同時間點TSP-1顯著降低，VEGF顯著升高，考慮其腎臟保護機制與下調TSP-1表達，減少PTC丟失，抑制促纖維化因子生成，同時上調VEGF表達，促進PTC修復，改善腎間質血供有關。同時在本研究亦發現黃芪益腎方較西醫常規治療更早(治療14 d)便開用始發揮腎臟保護作用，隨治療時間延長(28 d)，腎臟保護作用加強。

綜上所述，通過本研究證實黃芪益腎方對符合脾腎虧虛、濁毒瘀阻證型的慢性腎衰竭療效好，可通過抑制TSP-1表達同時上調VEGF水平，促進腎小管周毛細血管網修復，改善腎小管間質血供，抑制腎間質纖維化，發揮對慢性腎衰竭患者腎臟保護。