宮外孕Ⅰ號方合導赤散對異位妊娠保守治療中甲氨蝶呤不良作用的影響*

李文清 董其虎 馮占榮 陸 瑞 耿開儀

異位妊娠顧名思義，與正常妊娠位置不同部位的妊娠，人們習稱“宮外孕”，但實質上并不完全相同，是早期妊娠婦女死亡的主要原因。異位妊娠按部位不同有輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠等之分。隨著現今社會環境的改變，現代生活的開放，異位妊娠的發生率越來越多。異位妊娠為婦科急腹癥之一，是導致婦女死亡的主要原因之一。近年來，由于該病門診高度懷疑異位妊娠患者早期介入治療，大大降低異位妊娠包塊破裂的幾率，從而不僅降低患者生命危險、減少輸血機會、促進異位妊娠保守治療的成功率，也為患者的預后創造了更好的條件。研究采用中藥宮外孕Ⅰ號方合導赤散加減減輕異位妊娠保守治療中應用甲氨蝶呤不良作用的臨床療效，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將2020年1月—2020年9月院內收治的異位妊娠保守治療患者納為研究對象。所有患者入院后完善相關檢查，血常規、凝血功能、生化全套及心電圖回報無異常后行保守治療。采用隨機數字法將研究對象隨機分為觀察組(30例)與對照組(30例)，其中觀察組患者年齡17～40歲，平均年齡(24.23±4.25)歲，停經35～60 d，平均停經(36.21±3.15)d；對照組年齡16～39歲，平均年齡(23.72±5.12)歲，停經35～60 d，平均停經(35.09±3.05)d。2組患者一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 給藥方法2組異位妊娠患者均采用保守治療的治療方式，觀察組：給予甲氨蝶呤聯合米非司酮及中藥宮外孕Ⅰ號方合導赤散加減方(丹參15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，天花粉15 g，紫草15 g，枳殼15 g，益母草20 g，雞血藤30 g，谷芽10 g，陳皮10 g，五味子15 g，淡竹葉15 g，甘草10 g，生地黃15 g)，以活血化瘀、殺胚消癥、清心利尿解毒治療。用藥劑量：給予患者甲氨蝶呤20 mg每日肌肉注射一次， 每天口服米非司酮兩次，每次50 mg，連續用藥5天；同時給予中藥宮外孕Ⅰ號方合導赤散加減日1劑早晚溫服，口服中藥連續用藥一周。對照組：給予甲氨蝶呤聯合米非司酮及中藥宮外孕Ⅰ號方加味(丹參15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，天花粉15 g，紫草15 g，枳殼15 g，益母草20 g，雞血藤30 g)，以活血化瘀、殺胚消癥治療。用藥劑量為：給予患者甲氨蝶呤20 mg每日肌肉注射一次， 每天口服米非司酮兩次，每次50 mg，同時給予中藥宮外孕Ⅰ號方加味日一劑早晚溫服。甲氨蝶呤及米非司酮片，連續用藥5天；口服中藥連續用藥1周。宮外孕Ⅰ號方及導赤散均由我院中藥房提供。

1.2.2 觀察指標觀察患者用藥第7天血HCG水平、甲氨蝶呤不良作用情況，可通過檢測患者血液中HCG水平及患者出現肝損害、口腔潰瘍、胃腸道反應、骨髓抑制例數情況進行統計。

1.2.3 統計學方法采用 SPSS 25.0 統計學軟件進行分析，治療前后血HCG水平比較通過Wilcoxon 稚和檢驗，P<0.05 代表差異有統計學意義；不良反應發生率比較通過卡方檢驗，P<0.05 代表差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血HCG水平治療后，2組血HCG下降水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)。與治療前相比，2組治療后血HCG水平下降情況，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組異位妊娠患者治療前后血HCG水平比較

2.2 不良反應發生率觀察組中肝損害6例，口腔潰瘍3例，胃腸道反應4例，骨髓抑制2例；對照組分別為9例、6例、6例、5例。2組在減輕甲氨蝶呤不良作用上差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組異位妊娠患者治療后不良作用情況比較 (例，%)

3 討論

異位妊娠指孕卵在子宮外著床發育，其中最常見的是輸卵管妊娠，主要由附件炎、精子游走等原因引起，患者表現為停經、陰道出血、腹痛等[1]，是臨床較為常見的婦產科疾病。針對異位妊娠患者臨床上有手術治療與藥物保守治療2種方式。在治療時盡量保護生理結構，降低對患者的損害，以往手術治療將輸卵管切除，對患者生育能力與生活質量造成了嚴重影響[2]。藥物保守治療對患者身體的傷害較小，患者恢復較快，對患者生育功能以及外在的美觀不會產生特別嚴重的影響，基于此異位妊娠患者多選擇藥物進行保守治療[3]。西醫保守治療異位妊娠多采用甲氨蝶呤肌注聯合米非司酮片口服殺胚治療。眾所周知，甲氨蝶呤注射液是一種化療藥物，是抗代謝藥物，在抑制二氫葉酸還原酶的同時也可以防止嘌呤嘧啶的合成，限制滋養細胞增生，抑制胚胎組織發育，直到組織壞死。但是大量服用藥物會出現很明顯的不良反應，小劑量又起不到有效作用[4]。本研究中采用宮外孕Ⅰ號方合導赤散加減在異位妊娠保守治療方面，不僅能達到較好的治療效果，還可以降低西藥的不良作用，為臨床醫生提供了更佳的治療方法。

中醫學古籍中未見有異位妊娠的病名記載，但在“妊娠腹痛”“經漏”“癥瘕”等病證中有類似癥狀的描述。《圣濟總錄·婦人血積氣痛》：“婦人血氣血積，堅癖血瘕，發竭攻刺疼痛，嘔逆噎塞，迷悶及血蠱脹滿，經水不行[5]”。《普濟方·婦人諸疾門》：“月水不行，腹為癥塊……氣郁乘血，經候頓然不行，臍腹酸痛，上攻心肋欲死”。中醫學認為異位妊娠主要是血瘀少腹實證，治療始終以活血化瘀為主。辨證治療的重點是動態觀察治療，尤以判斷胚胎死活最為重要，可以參考HCG水平的升降、B超動態觀察附件包塊的大小和是否等來判斷。并在輸血、輸液及手術準備的條件下進行服藥治療。遣方用藥時應注意，攻下不可過劇，中病即止，以免導致再次出血；補氣藥宜適當選用，以免氣滯而加劇腹脹、腹痛；盡量不用炭類藥，以免使積血結成癥塊，難以吸收[6]。中醫將異位妊娠分為未破損期和已破損期。未破損期即指輸卵管妊娠未破損者，多見有停經后出現下腹部一側隱痛，可能伴有惡心嘔吐，舌質多正常。一般來說，未破損期多屬于胎瘀阻絡證，需要活血化瘀殺胚。中醫方面多在西藥殺胚的基礎上多采用宮外孕Ⅰ號方和宮外孕Ⅱ號方加減以活血化瘀、殺胚消癥治療，可以提高異位妊娠保守治療的成功率，臨床上對于此類研究已有很多，療效毋庸置疑，但對于中藥降低西藥不良作用的研究并不多見。科室自從組建中醫經典婦科病房后，異位妊娠患者住院相對集中。舌為心之苗，不良反應出現后筆者會通過導赤散加減來清心、利尿、解毒，來減輕甲氨蝶呤的這種不良作用。筆者觀察到甲氨蝶呤的不良作用相對來說比較痛苦的便是口腔潰瘍，一旦破潰，將要有5～7 d方能痊愈，影響患者進食，嚴重者甚致咽喉生皰瘡，影響患者進食，甚至呼吸。在此基礎上，筆者有了在早期在甲氨蝶呤不良作用未出現時便加入導赤散中清心、利小便的藥物的想法。本研究選用宮外孕Ⅰ號方基礎上加用導赤散加減，通過清心火、利小便以減輕甲氨蝶呤的不良作用，通過臨床觀察，在不影響治療效果的前提下，能夠明顯降低西藥甲氨蝶呤的不良作用，減輕了對患者的損害，為臨床醫生提供了更佳的治療方法，值得臨床推廣。