2型糖尿病合并冠狀動脈硬化患者心率變異性與中醫證型相關性分析

張 宸，李 景，尚菊菊

(首都醫科大學附屬北京中醫醫院內分泌科，北京 100010)

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus，T2DM)患者自主神經病變(Diabetic autonomic neuropathy，DCAN)的發病率較高，常合并多種自主神經病變癥狀[1]，2型糖尿病心血管自主神經病變起病隱匿，常表現為心悸、眩暈及胸悶[2-3]，臨床癥狀缺乏特異性，易被患者和醫師忽視，延誤診斷和治療時機而導致不良結局[4-5]。心率變異性(Heart rate variability，HRV)是糖尿病自主神經病變的評判標準之一[6]，對無痛性心梗等惡性心血管事件發生有預判作用，可反映心臟結構重構的嚴重程度及心功能的損壞程度[7]，檢測方法簡單有效。低HRV是2型糖尿病患者心肌梗死、惡性心律失常甚至猝死的獨立危險因素[8-9]。本文對2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者的心率變異性與中醫辨證分型進行了分析，旨在為臨床診療提供一定的依據及指導價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年5月至2022年6月在本院內分泌科住院的成人2型糖尿病患者中行動態心電圖檢查的患者。單純2型糖尿病組(糖尿病組)102例，男60例，女42例，平均年齡(54.86±13.03)歲；2型糖尿病合并冠狀動脈硬化組(冠狀動脈硬化組)84例，男44例，女40例，平均年齡(56.93±12.04)歲；2型糖尿病合并冠心病組(冠心病組)81例，男49例，女32例，平均年齡(58.16±12.39)歲。三組間性別、年齡比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準。

病例診斷標準：T2DM的診斷依據為1999 年WHO提出的T2DM診斷標準以及2020年發布的中國2型糖尿病防治指南[10]，冠脈硬化程度根據冠脈CTA的診斷以及既往病史。參照國家中醫藥管理局制定的《中醫病證診斷療效標準》[11]及全國高等中醫藥院校第十版教材《中醫內科學》中消渴、胸痹心痛等的辨證分型，將此病分為氣陰兩虛、濕熱內蘊、陰陽兩虛、血脈瘀阻四個中醫證型。

病例納入標準：①動態心電圖的有效信號及竇性心律時間不少于22 h，去除異位搏動干擾；②病歷資料中詳細記載了現病史、既往史、統計所需的理化檢查、中醫癥狀及舌脈等；③中西醫診斷及辨證分型具有副主任及以上級別醫生審核。

病例排除標準：①近期有急性糖尿病并發癥、感染及嚴重心腦血管疾病患者；②心房撲動、心房顫動等異位心律患者；③房室傳導阻滯、病態竇房結綜合征；④嚴重肝腎功能不全患者；⑤免疫疾病或惡性腫瘤者；⑥1型糖尿病患者、合并內分泌系統疾病者；⑦資料不全者。

1.2 研究方法 詳細記錄患者姓名、性別、年齡，測定體重指數(BMI)、糖尿病病程、糖化血紅蛋白(HbA1c)、促甲狀腺激素(TSH)、心臟射血分數(EF)，主要癥狀、舌苔及脈象，并進行中醫辨證分型。

采用3導7電極記錄器Dream Holter V5.60.10S.3版本(世紀今科醫療器械有限公司，北京)行24 h長程采樣檢測HRV時域及頻域指標。心率變異性的時域指標包括：SDNN，單位為ms，指24 h的連續正常RR間期的標準差，是主要的HRV分析指標，一般認為SDNN≥100 ms為正常，<100 ms為降低(<50 ms為明顯降低，50～100 ms為中度降低)；RMSSD，單位為ms，指24 h的連續正常RR間期差值均方的平方根；SDANN，單位為ms，指24 h時間內連續5 min節段平均正常RR間期標準差。頻域指標包括：W，單位為kW，指做功總功率；LF，單位為ms2，為低頻功率，頻段0.04～0.15 Hz；HF，單位為ms2，為高頻功率，頻段0.15～0.40 Hz；LF/HF，低頻與高頻的比值。

檢查期間被檢測者正常活動，監測前夜及當日保持情緒穩定，禁止吸煙及劇烈運動，禁飲咖啡等影響HRV指標的飲品。

2 結 果

2.1 三組一般資料比較 三組間患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組患者糖尿病病程、BMI、HbA1c、TSH、EF值比較

2.2 三組HRV指標比較RMSSD、SDNN、SDANN、W、HF、LF、LF/HF比較 見表2。與糖尿病組比較，冠狀動脈硬化組及冠心病組的SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均較糖尿病組下降，差異有統計學意義(P<0.05)；冠狀動脈硬化組與冠心病組下降程度相當,差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 三組患者心率變異性時域和頻域各項指標比較

2.3 2型糖尿病合并不同冠狀動脈硬化程度辨證分型比較 分為氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱內蘊、血脈瘀阻四種證型例數分別在三組進行比較。與糖尿病組比較，濕熱內蘊證在冠狀動脈硬化組及冠心病組所占比例較低，且冠心病組低于冠狀動脈硬化組；血脈瘀阻證在冠心病組所占比例較高，且冠心病組高于冠狀動脈硬化組，差異有統計學意義(P<0.05)。其余兩組證型差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 三組患者四種辨證分型比較[例(%)]

2.4 三組間心率變異性指標與氣陰兩虛、陰陽兩虛、濕熱內蘊、血脈瘀阻四種證型中的相關性 Pearson結果顯示，三組間心率變異性與氣陰兩虛、陰陽兩虛證無相關性；濕熱內蘊證與SDNN(r=0.211，P=0.001<0.05)、W(r=0.185，P=0.002<0.05)、LFP(r=0.212，P=0.001<0.05)呈正相關；血脈瘀阻證與SDNN(r=-0.175，P=0.004<0.05)、W(r=-0.123，P=0.044<0.05)、LFP(r=-0.15，P=0.014<0.05)呈負相關。

3 討 論

心率變異性分析主要包括時域分析和頻域分析[12]。SDNN反映自主神經功能整體的變化，SDANN反映交感神經張力，其值降低提示交感神經張力下降。RMSSD反映副交感神經的張力，其值降低，提示副交感神經張力降低。頻域指標分為LF和HF，其中LF反映交感神經和副交感神經的復合調節功能，HF僅反映副交感神經功能調節，LF/HF是反映心臟自主神經張力平衡的靈敏指標[13]。本研究在不受糖尿病病程、體重、血糖、甲狀腺激素水平以及心臟射血分數的影響下進行分析，提示合并不同程度冠狀動脈硬化組，與單純2型糖尿病組比較，SDNN、SDANN、W、LF、LF/HF均下降，說明合并冠狀動脈病變后心臟交感神經張力下降明顯，并且交感神經與副交感神經的復合調節功能及張力平衡靈敏性下降；交感神經損傷更顯著，表現為副交感神經功能相對亢進，副交感、交感神經平衡受損，與多項結果一致[14]；而上述心率變異性指標在冠狀動脈硬化組與冠心病組下降程度相當，故不論冠狀動脈硬化的嚴重程度均可增加2型糖尿病患者心率變異性下降的風險，糖尿病患者中發生冠狀動脈硬化是影響心率變異性下降重要因素之一[15]。因此在2型糖尿病患者中，不論冠脈硬化程度輕重與否，都應重視合并心率變異性下降的情況，警惕急性心血管事件發生。

從中醫角度，將2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化的三組患者分為氣陰兩虛證、濕熱內蘊證、陰陽兩虛證、血脈瘀阻證四種常見證型。與糖尿病組比較，濕熱內蘊證在冠狀動脈硬化組及冠心病組所占比例較低，且冠心病組低于冠狀動脈硬化組；血脈瘀阻證在冠心病組所占比例較高，且冠心病組高于冠狀動脈硬化組，故隨著冠狀動脈硬化程度的加重，血脈瘀阻證占比越高，濕熱內蘊證占比越低。另外三組間濕熱內蘊證與SDNN呈正相關，血脈瘀阻證與SDNN呈負相關，提示HRV下降程度越明顯，血瘀的表現越突出，相反濕熱證表現逐漸減少。因此在治療糖尿病合并冠狀動脈病變，且HRV下降明顯的患者應以活血化瘀的治療原則為基礎，并在臨床治療上得到印證[16-19]。另外，濕熱內蘊證與W、LF呈正相關，血脈瘀阻證與W、LF呈負相關，提示在2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者中，當濕熱表現明顯時心臟作功越多、消耗越大，但在交感、副交感神經的復合調節功能上要比其他證型的能力強；而血脈瘀阻證型恰好相反。

糖尿病自主神經病變尚缺乏有效的病因學治療，治療的重點仍然在于改善臨床癥狀[20]，目前中醫藥在改善癥狀上已有一定的進展，并致力于在病因治療上獲得突破[21]，我們的研究目的旨在分析2型糖尿病合并不同程度冠狀動脈硬化患者的心率變異性與中醫辨證分型間的關系，以期為臨床診療提供一定的依據及指導價值。但仍存在一些限制和不足：首先，研究人群樣本量偏少，應擴大患者樣本量，現有的樣本量在2型糖尿病合并不同程度冠脈硬化分組的HRV及四類證型中已體現出一定的變化趨勢，增加樣本量后應能夠呈現更為突出的差異。其次，增設健康以及糖尿病前期對照組，以用來與糖尿病患者進行比較，以期對于早期糖尿病自主神經病變的中醫演變規律進行探索。