宮腔鏡治療對剖宮產后瘢痕子宮妊娠患者手術指標、β-hCG及并發癥的影響

謝煥 王紅波 李琳珊

（西華縣人民醫院產科，河南 周口 466600）

近年來，隨著三胎政策的開放，進行剖宮產的妊娠女性逐年增加[1]。而孕婦行剖宮產后切口處常出現瘢痕增生，當孕囊著床于瘢痕處則會誘導孕婦機體發生剖宮產瘢痕部位妊娠（Caesarean Scar Pregnancy，CSP）。而該病的具體致病因素尚未明確，多數學者猜測與人工剝離胎盤、體外受精等多種因素有關[2]。CSP是一種異位妊娠，會導致患者出現陰道不明原因出血，若治療不及時則可能造成子宮出現破裂進而危害患者生命。

為此，臨床醫生常對CSP患者進行清宮手術以清除妊娠病灶，但傳統的清宮手術治療會對子宮造成二次損傷，成了CSP的治療難題。而微創理念的提出，創造出了腹腔鏡、宮腔鏡等微創技術，為研究學者擴寬了研究方向[3]。雷傲利等[4]在研究宮腔鏡對CSP患者的治療效果時提出宮腔鏡手術治療具有快速且創傷性小等特點。

為此，本文將宮腔鏡手術與傳統清宮術對CSP患者手術情況、并發癥及血清人絨毛促性腺激素（β-Human Chorionic Gonadotrophin，β-hCG）水平的影響進行對比研究，探討宮腔鏡手術在剖宮產后瘢痕子宮妊娠中的應用價值，為臨床推廣提供基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析醫院2019年5月至2022年8月期間本院收治的98例剖宮產后瘢痕子宮妊娠患者。根據手術治療方式的不同，將其分為對照組（傳統清宮手術治療，n=48）和觀察組（宮腔鏡手術治療，n=50）。

對照組平均年齡（33.19±3.05）歲；平均體重（56.97±3.62）kg；剖宮產次數：1-6次，其中行1次剖宮產患者29例，行2次剖宮產患者16例，3次剖宮產患者3例，48例患者剖宮產位置均在子宮下段；上次剖宮產距本次妊娠平均時間（36.69±5.33） m；平均停經時間（40.30±3.54）d。觀察組平均年齡（32.41±3.18）歲；平均體重（57.44±3.76）kg；剖宮產次數：1-5次，其中行1次剖宮產患者31例，行2次剖宮產患者15例，3次剖宮產患者4例，50例患者剖宮產位置均在子宮下段；上次剖宮產距本次妊娠平均時間（37.56±5.43）m；平均停經時間（41.60±3.49）d。

兩組一般資料無顯著差異，有可比性（P＞0.05）。本次研究經醫院倫理委員會通過。

納入標準：經影像學檢查發現患者子宮瘢痕處有妊娠囊，且經臨床確診為剖宮產術后子宮瘢痕妊娠；患者β-hCG水平大幅度上漲；生殖處無感染畸形等；簽署同意書并自愿參加本次研究；排除標準：生命體征不平穩或出現休克等癥狀；既往有嚴重高血壓、血液性疾病；合并出現嚴重貧血；有宮腔鏡及傳統清宮術禁忌癥。

1.2 方法

1.2.1 對照組

近年來，關于學生學業負擔過重的問題已經引起社會相關部門和機構的高度重視，教育行政部門也明確提出給學生減負的號召。但面對升學的壓力，作為教育的主戰場，需要結合實際教學的需要，通過在學生作業的布置方式和批改方式等方面，研究出具體的優化措施。

對照組行傳統清宮手術。

綜合患者各項指標在術前持續4 d進行甲氨蝶呤注射液（規格：20 mL：0.5 g，上海醫藥（集團）有限公司華聯制藥廠，國藥準字H31021682）治療，20 mg·d-1，1次·d-1。術前行硬膜外麻醉，在超聲檢測的輔助下進行清宮手術，若術中患者大量出血則注射縮宮素（規格：1 mL：10單位，福建省閩東力捷迅藥業有限公司，國藥準字H35020549）促進子宮收縮。

1.2.2 觀察組

觀察組行宮腔鏡手術。

綜合患者各項指標在術前3 d持續予以米非司酮劑（規格：50 ng，華潤紫竹藥業有限公司，CYHB1903805國）治療，50 mg·次-1，2次·d-1。對患者進行引導超聲檢查，查看妊娠囊情況，并根據超聲情況進行腹部穿刺。將50 mg甲氨蝶呤注射液靶向注射進妊娠囊，檢查患者血清中βhCG水平，當下降幅度大于50% 則再次進行注射，再次檢查患者血清β-hCG水平，符合手術指標后進行手術。協助患者進行手術位擺放，予以硬膜外麻醉30 min后將宮腔鏡手術儀器進行參數調整，采用離子雙極宮腔鏡系統（型號：X00480，愛惜康股份有限公司，國械注進20173016340）置入患者體內觀察妊娠病灶及周圍組織，用電切除去病灶，操作過程中盡量不削減子宮壁厚度。當病灶清除徹底后，全面檢查宮腔并進行電凝止血。若術中出血量大，則將雙腔氣囊（規格：12-18Fr：30 mL，湛江市事達實業有限公司，粵械注準20162140987）放置出血處，向氣囊中注水以加大創面壓力進行止血。術后進行常規抗感染及消毒處理并在術后第2d將氣囊放水并拔除。

1.3 觀察指標

1.3.1 手術情況

記錄手術過程中的情況，包括手術時間、出血量等。

術后一周β-hCG下降情況、術后β-hCG恢復至正常水平的時間、月經恢復時間。采集患者靜脈血3 mL，進行離心取血清采用β-HCG檢測試劑盒（規格：2Test：1盒，康生物技術(杭州)有限公司，國械注準20132401851）配合化學發光免疫法檢測β-hCG水平，β-HCG正常參考范圍為：0-3 mU·mL-1。

1.3.3 臨床療效

顯效：治療2 w后陰道出血消失，β-HCG水平恢復正常；有效：治療2 w后臨床病癥均消失，β-HCG水平下降超過80%至恢復正常；無效：陰道流血等癥狀無改善且β-HCG水平未下降至正常[5]。

1.3.4 并發癥發生情況

并發癥發生情況：大出血、下腹疼痛、感染。

1.4 統計學方法

本研究數據均采用SPSS20.0軟件進行統計分析，計量資料采用平均數±標準差（±SD）描述，t檢驗；計數資料采用百分比（%）表示，組間采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 手術情況

觀察組手術時間為（31.57±2.96）明顯短于對照組手術時間（47.66±3.85），觀察組出血量（49.28±8.14）顯 著 低 于 對 照 組 出 血 量（116.42±10.70）（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組手術情況比較（± SD）

表1 兩組手術情況比較（± SD）

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 手術時間(min) 出血量(mL) 觀察組 50 31.57±2.96* 49.28±8.14* 對照組 48 47.66±3.85 116.42±10.70

2.2 臨床指標

觀察組術后一周β-hCG下降程度高，且術后β-hCG恢復至正常水平的時間、月經恢復時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床指標比較（±SD)

表2 兩組臨床指標比較（±SD)

注：與對照組比較，*P＜0.05。

組別 例數 術后一周β-hCG下降程度(%) 術后β-hCG恢復至正常水平的時間(d) 月經恢復時間(d) 住院時間(d) 觀察組 50 80.27±3.56* 14.96±4.26* 28.76±5.47* 10.96±4.16* 對照組 48 62.44±5.30 27.84±5.09 42.51±7.38 15.69±5.23

2.3 臨床療效

觀察組顯效及有效患者例數分別為31、14，對照組顯效及有效患者例數分別為27、11；觀察組臨床總有效率達90.00%，明顯優于對照組79.17%（P＜0.05）。見表3。

表3 臨床療效比較[n(%)]

2.4 并發癥

兩組比較，觀察組患者大出血、腹部疼痛、感染的發生率較低，其總并發癥發生率僅6.00%，明顯低于對照組20.83%（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組并發癥對比[n(%)]

3 討論

瘢痕妊娠指的是有過剖腹產的女性，在第二次懷孕的時候孕囊著床在原來的疤痕處，常導致陰道有大量的出血癥狀。

CSP是剖宮產的并發癥，根據瘢痕位置及子宮肌層厚度等多種因素將其進行分型[1-3]。其中Ⅲ型CSP是妊娠囊向膀胱方向生長壓迫子宮肌層從而導致子宮肌層明顯變窄甚至消失，增加了子宮破裂的風險，因此受到臨床研究學者的高度重視。隨著病情發展，CSP會進一步損害子宮的正常功能。為盡可能地保障患者生育功能，臨床常采取措施在減少對子宮損傷的基礎上去除妊娠灶。若病情發展至需要切除子宮以保全患者生命安全，則會加強患者圍手術期的護理及心理指導，避免不良情緒對身心健康帶來患者影響[2-5]。

本文對傳統清宮術、宮腔鏡手術進行了對比研究，發現觀察組手術時間比對照組短，出血量也明顯低于對照組，顯示宮腔鏡治療的手術指標更好。間接證實宮腔鏡手術具有快速且創傷小的特點。

此外，研究顯示，β-hCG水平變化能有效反映女性機體妊娠情況[4]。β-hCG是一種能刺激孕酮形成的蛋白質，其水平在受精卵形成后會極速增漲，以防止淋巴細胞將胚胎當成異物進行攻擊。而本文深入研究兩種治療方式對患者體內β-hCG水平的影響，得出觀察組術后一周β-hCG下降程度高，且術后β-hCG恢復至正常水平的時間、月經恢復時間、住院時間均短于對照組。說明宮腔鏡手術能有效去除妊娠灶，以加快β-hCG的下降速度，促進康復，減少住院時間。

另一方面，本文結果也顯示觀察組臨床總有效率高，明顯優于對照組；兩組比較，觀察組并發癥發生率低，且明顯低于對照組。表明宮腔鏡手術的治療效果較佳，且能減少并發癥的發生。進一步分析得出宮腔鏡利用微創技術通過生殖通道進行治療，有效減少對機體的二次傷害[9-10]。能直觀地顯現出子宮腔病變情況，為妊娠灶的精準去除提供了有利幫助；可通過宮腔鏡全面觀察病灶消除效果，對深層病灶進行徹底清除，避免該病灶處再次發生病變。

綜上所述，宮腔鏡治療能有效改善剖宮產后瘢痕子宮妊娠患者的手術指標，同時減少機體并發癥發生，加快β-hCG水平恢復，值得推廣。