先俯臥后仰臥位撫觸對早產兒高膽紅素血癥的預防效果及其對身體發育水平的影響

王莉莉，馬永萍，唐瑩瑩

高膽紅素血癥是新生兒常見疾病，其中早產兒為其高發群體，因此預防高膽紅素血癥的發生成為早產兒護理中的重要內容[1]。音樂配合撫觸是臨床預防其發生的主要措施，其中撫觸通過對早產兒皮膚表面進行撫觸，促進腸蠕動，加快胎便排出，減少腸道吸收膽紅素總量。播放搖籃曲等舒緩音樂，可使早產兒情緒得以放松，更有助于接受撫觸，以此達到降低高膽紅素血癥發生的目的[2-3]。但由于早產兒大腦皮層發育不完善,其對外界輕微刺激可產生較為明顯的全身應答反應，出現嚴重哭鬧等情緒，進而抵抗撫觸，降低整體效果[4-5]。先俯臥后仰臥位是一種模仿胎兒在宮內的姿勢，可保證其面部、四肢有著落，有助于增加其安全感，將其用于該類早產兒中可能會更有效，故本院對此進行探討。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經早產兒家屬同意并簽署知情同意書，按照隨機數字表法將2018年1月—2021年7月于本院分娩的80例早產兒分為對照組和觀察組各40例。納入標準：①胎齡28～36周；②體重1 500～2 500 g；③Apgar評分>8分。排除標準：①產婦伴有妊娠期高血壓等妊娠期并發癥者；②體溫、脈搏等生命體征不穩定者；③先天性聽力障礙者；④病理性黃疸。對照組男22例，女18例；胎齡32～35(33.45±1.21)周；出生體重1 560～2 480(2 011.00±378.00)g；頭圍26～32(29.05±2.75)cm。觀察組男21例，女19例；胎齡32～35(33.74±1.11)周；出生體重100～200(2 055.00±440.00)g；頭圍27～32(29.45±2.24)cm。兩組早產兒上述一般基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得本院倫理委員會批準。

1.2 方法 兩組早產兒在接受撫觸護理的同時護理人員播放搖籃曲等音樂。進行撫觸前護理人員將室溫調節至25～28 ℃,保持適宜濕度，室內光線充足。護理人員用流動水沖洗雙手并保持手部溫度適宜。于喂奶后1 h進行撫觸,每次撫觸10～15 min。

1.2.1 對照組 予以傳統體位撫觸：置早產兒于仰臥位，從頭胸部開始撫觸，繼而置其于側臥位予以四肢撫觸，最后在俯臥位下予以背臀部撫觸。

1.2.2 觀察組 給予先俯臥后仰臥位撫觸護理：按照顏面-頭部-前胸-腹部-四肢-背部的順序進行撫觸。①顏面撫觸：護理人員用其雙手托起早產兒額頭,用雙手大拇指指腹從眉心處出發向前發際滑行；然后以眉弓為起點雙手大拇指指腹向兩側發際滑行，繼而沿發際滑至下頜。雙手到達早產兒下頜處后將雙手豎起并放于其頭部兩側進行固定,固定后拇指指腹從下頜處滑向耳垂之前；②頭部撫觸：置早產兒于仰臥位，護理人員用拇指指腹撫觸,從眉弓開始滑行至發際兩側，然后拇指指腹從一側發際滑行至枕后直至乳突；③胸部撫觸：取仰臥位用其雙手輕握肋弓，一只手向上滑動至腋前線，繼而以腋前線為始發點滑行至對側肩部,在滑行時避開早產兒乳腺位置；④腹部撫觸：取仰臥位，撫觸者將其雙手放于髂前上棘處以I形狀在其腹部進行滑行，滑行過程中避免觸及臍痂。持續干預5 d并進行為期2個月的隨訪。

1.3 觀察指標和評價標準 ①高膽紅素血癥發生率：記錄兩組新生兒高膽紅素血癥發生情況。②膽紅素水平：干預第1天、第3天、第5天抽取早產兒靜脈血3 mL運用酶聯免疫吸附法檢測膽紅素水平。③身體發育水平：干預前、干預2個月后采用嬰幼兒智能發育檢查量表(CDCC)評價早產兒智能和運動能力，該量表包括智力發育指數(MDI)和運動發育指數(PDI)2個維度，智力量表MDI主要用來評價嬰幼兒的感知能力(包括感知敏銳性和對外界事物的反應)、注意力(注意分辨能力)、記憶力(學習和回答問題的能力)、認知能力(抽象思維的形成和分類能力)以及語言交流和對聲音的學習能力。PDI量表主要用于評價嬰幼兒運動協調能力和技巧行為能力。每個維度分值為100分，分數越高表明早產兒身體發育水平越好。

2 結果

2.1 兩組高膽紅素血癥發生率比較 干預后，觀察組高膽紅素血癥發生2例，發生率為5%(2/40)。對照組高膽紅素血癥發生8例，發生率為20%(8/40)，觀察組發生率低于對照組(χ2=5.164，P=0.023)。

2.2 兩組膽紅素水平對比(見表1)

表1 兩組早產兒膽紅素水平比較 單位：μmol/L

2.3 身體發育水平對比 干預前觀察組早產兒MDI和PDI評分和對照組對比差異無統計學意義(P>0.05)，干預2個月后兩組早產兒上述評分均高于干預前且觀察組高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早產兒MDI與PDI指數比較 單位：分

3 討論

早產兒因肝臟功能發育不完善、腸道內正常菌群尚未建立、膽紅素代謝異常，致使血液中膽紅素濃度升高，進而引起以皮膚、鞏膜黃染等為癥狀的高膽紅素血癥[6-7]。生理性高膽紅素血癥可在短期內緩解，而病理性高膽紅素血癥隨著膽紅素水平的升高對早產兒神經系統發育造成眾多不利影響，甚至誘發核黃疸等嚴重并發癥，威脅其生命安全[8-9]，因此降低高膽紅素血癥的發生率對于早產兒至關重要。撫觸是撫觸者用其雙手對新生兒皮膚和機體局部進行有順序、有技巧的撫摸，繼而使得大量溫和刺激經過皮膚感受器傳至中樞神經系統，以此達到促進腸蠕動，加快胎糞排出，減少體內膽紅素的目的，同時搭配音樂可對早產兒注意力進行轉移，降低其對撫觸的抵觸性[10-11]。但是謝萌等[12]在其研究中發現，即便予以音樂配合撫觸干預，早產兒高膽紅素血癥發生率仍居高不下，其最主要原因歸為早產兒因神經系統未發育完善而產生的泛化反應，即輕微刺激下便可產生全身反應，致使撫觸難以持續進行，進而使得干預效果不盡人意。先俯臥后仰臥位撫觸是一種模擬胎兒在宮內姿勢的方法對其進行撫觸的一種方法，其原理同“鳥巢包，”將其用于預防早產兒高膽紅素血癥的預防中可能會彌補常規撫觸的不足之處。

本研究中干預第1天，觀察組膽紅素水平以及MDI和PDI評分與對照組相比差異無統計學意義(P>0.05)，干預第3天、第5天觀察組膽紅素水平低于對照組，干預后2個月MDI和PDI評分高于對照組(P<0.05)，說明音樂配合先俯臥后仰臥位撫觸護理通過調控膽紅素水平，降低高膽紅素血癥發生率，加快了生長發育。可能的原因是首先在撫觸期間播放音樂，可使音樂聲音將周圍嘈雜環境予以覆蓋，降低早產兒心理壓抑感，減少應激情緒的影響[13-14]，且周玲等[15]的研究結果中發現音樂可以提升早產兒大腦的調控和整合功能，刺激大腦運轉，改善腦部血液循環，增加腦血流量，進而可更好地營養腦神經，改善胃腸功能，促進胎糞排出，降低體內膽紅素水平，從而預防高膽紅素血癥的發生。其次胎兒在母體內的姿勢為胎頭俯屈，脊柱呈略前彎，四肢屈曲交叉彎曲于腹部前方，表明嬰兒處于俯臥位是其最舒適、安全感更高的姿勢[16]。而先俯臥后仰臥位更符合早產兒在胎內的姿勢，因此在對其進行撫觸時可以降低其因泛化反應而引起的哭鬧等全身反應，可保證撫觸的持續進行，充分發揮撫觸促進腸蠕動的作用，進一步降低膽紅素水平，降低高膽紅素血癥的發生率[17]。另外先俯臥后仰臥位撫觸護理干預一方面撫觸者通過早產兒皮膚予以撫摸，產生的溫和刺激可通過皮膚感受器傳至中樞神經系統，從而導致早產兒產生生理變化以及反射，提高神經細胞興奮性[18]，促進胃泌素以及胃動素等胃腸激素的分泌，加快生理性胃腸功能的建設，不僅可加快腸蠕動，促進糞便排出，還可加速胃排空，改善吸吮-吞咽-呼吸失調的狀況，為其生長發育提供所需能量，加快體格生長發育[19]。而潘俊霞[20]在其研究中得出相同結果。撫觸是產科常用技術，護理人員通過科學有效的按摩、撫摸刺激感，增加新生兒皮膚感受傳輸，促進生長發育。但是相比較于既往采用的單一撫觸，本研究中的先俯臥后仰臥位撫觸的方式因其更適合早產兒生長發育的步驟，故可更好地增加安全感，在整個撫觸過程中促使感覺信息更為敏感，刺激交感神經，促進腸蠕動，加快膽紅素的排出，降低膽紅素水平，縮短癥狀改善時間[21]。

綜上所述，先俯臥后仰臥位撫觸可有效控制膽紅素水平，加快早產兒身體發育且高膽紅素血癥發生率更低。