持續質量改進降低造血干細胞移植患兒雙腔耐高壓PICC堵管發生率的研究

石 潔，侯雅真，陸婧媛，蔡志云，林玉鳳，鹿全意

異基因造血干細胞移植(allogenic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT)是指對病人進行全身照射、化療和免疫抑制預處理后，將正常供者的造血干細胞經靜脈輸入到病人體內，使之重建正常的造血和免疫功能的一種治療手段，已被廣泛應用于白血病、淋巴瘤等血液系統惡性腫瘤以及地中海貧血、再生障礙性貧血等功能障礙性疾病[1]。安全有效的靜脈通路是移植成功的重要保障，承擔著輸注化療藥物、靜脈營養、抗生素以及輸血、血樣采集等任務。近年來，越來越多的雙腔型經外周靜脈置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)被應用于allo-HSCT病人，其在安全性、實用性及舒適性方面均優于傳統的鎖骨下雙/三腔中心靜脈導管(central venous catheter，CVC)[2-3]。然而，雙腔型PICC堵管發生率高達46%[4]，在兒童病人中發生率更高。堵管的發生嚴重影響治療的連續性，再次置管增加患兒痛苦的同時也會增加醫療費用，影響患兒家屬滿意度。

持續質量改進(CQI)是在全面質量管理的基礎上發展起來的，以系統理論為基礎，強調持續的、全程的質量管理，在注重終末質量的同時更注重過程管理、環節控制的一種質量管理理論[5]。目前，CQI已用于多項護理質量改進研究，并取得了良好效果[6-7]。本研究探索了持續質量改進降低造血干細胞移植患兒雙腔PICC堵管的應用效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取在本院血液科行allo-HSCT的兒童病人作為研究對象，采用歷史對照，將2018年1月1日—2019年12月31日進入移植倉的患兒設為對照組(37例)，2020年3月1日—2021年12月31日進入移植倉的患兒設為干預組(61例)。納入標準：①年齡小于12歲；②為行造血干細胞移植置入雙腔PICC；③置管至拔管均能全程追蹤隨訪；④移植期間患兒照顧者有一定的閱讀理解、溝通能力。排除標準：①因移植并發癥治療無效死亡而拔管的患兒；②因堵管以外的導管并發癥而拔管的患兒。所有研究對象均由其監護人簽署知情同意書。共納入患兒98例，均診斷為重型地中海貧血，兩組患兒在性別、年齡、體質指數(BMI)以及穿刺血管、導管末端位置等一般資料比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。在穿刺次數方面，對照組和干預組差異有統計學意義。具體結果見表1。本研究經廈門大學附屬中山醫院倫理委員會批準。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 ①置管方法及人員資質：統一由PICC專科門診組長操作，另一名PICC專科護士進行輔助。采用標準化置管操作流程，在B超引導下使用賽丁格技術穿刺置管，置管過程中采用心電定位技術輔助初步判斷導管尖端位置，置管后通過胸部X線確定導管的尖端位置[8]。②導管材料：使用5Fr雙腔耐高壓中心靜脈導管(由美國巴德公司生產，兩個腔道的末端分別為紅色和紫色)，導管末端均使用無針正壓輸液接頭。③PICC維護人員資質：遵照靜脈治療護理技術操作標準化程序[9]，在科內經總帶教考核合格后的護士均可進行維護操作。④PICC沖封管方法：對使用的管腔進行脈沖式正壓沖封管，若兩個管腔均被使用，則依次沖封管。使用20 mL注射器抽取15 mL生理鹽水對使用管腔進行脈沖式沖管，再使用10 U/mL的肝素鹽水進行正壓封管；⑤PICC沖管頻率：每次輸液前檢查導管回血情況后進行沖管。輸液結束后進行沖管。每次輸注血制品、TPN等高黏滯藥物后進行沖管。各種原因如劇烈嘔吐、咳嗽、哭鬧導致導管回血時進行沖管。治療間歇期每7 d沖管1次。經導管采血或其他原因更換新的輸液接頭后進行沖管。

1.2.2 干預組 在對照組的基礎上，給予持續質量改進干預，具體實施如下。

1.2.2.1 成立持續質量改進管理小組 由血液科護士長擔任組長，引入PICC專科門診組長為副組長，下設組員7人，均為血液科移植區護士。組長和副組長負責活動監督、培訓及考核，并針對組員反饋的問題及考核結果進行不斷改進。

1.2.2.2 針對雙腔PICC堵管問題進行根因分析 回顧性分析對照組病例資料，雙腔耐高壓PICC堵管率為32.4%。造血干細胞移植兒童PICC堵管發生率高的原因包括人員因素(移植護士未接受規范化中心靜脈導管維護培訓)、治療因素(移植過程中連續長時間泵入黏稠度高的藥物，如環孢素A、靜脈高營養等)、導管因素(選擇的PICC導管不具有防回血功能的瓣膜)、手法因素(雙腔依次沖封管可因一腔沖管時的壓力導致另一腔回血)及病人因素(患兒年齡小、易哭鬧、配合度差)等。

1.2.2.3 制定預防堵管的改進措施 分別從要素質量及環節質量兩方面制定改進措施。要素質量：①分期安排移植區護士至PICC專科門診進行導管維護的集中實訓，由PICC專科門診組長負責考核，考核合格者可獲得院內認證的中心靜脈導管維護資格證；②升級導管引進末端瓣膜式PICC，該導管仍為美國巴德公司生產，在原導管的管腔末端加入瓣膜設計，瓣膜可起到防止回血，降低血栓性堵管的發生率[10]。環節質量：①改變沖管手法，無論管腔是否被使用，使用生理鹽水對兩個管腔同時進行單手脈沖式沖管及正壓封管[11]；②增加沖管頻率，當通過PICC連續輸注藥物時，在對照組沖管頻率的基礎上增加1次20：00的定時沖管頻率；③有計劃的交替使用管腔，當持續泵推環孢素A時，單日使用末端為紅色的管腔，雙日使用紫色末端管腔。后期監管：由護士長每周1次通過查看PDA護理執行記錄了解定時沖管情況、現場查看管腔按計劃使用情況及通暢情況、考核移植區護士單手雙腔同時沖封管操作手法，并定期反饋，進行持續改進。

1.2.3 結果指標

1.2.3.1 PICC堵管發生率 判斷標準如下。①通暢：抽取有回血、推注液體順利，液體滴速每分鐘≥100滴；②堵管：回抽無回血或回血不暢；輸液時滴速緩慢；無法沖洗導管或經導管輸液；使用電子輸液裝置多次發出堵塞報警[12]。計算公式如下：統計周期內堵管發生率=(統計周期內堵管次數/統計周期內帶管人數)×100%。若同一條導管反復發生2次堵管，則計為2次。

1.2.3.2 PICC堵管所致非計劃性拔管發生率 判斷標準如下：發生堵管后經處理仍無法繼續使用而需要提前拔除。計算公式如下：統計周期內堵管所致的非計劃性拔管發生率=(統計周期內因堵管導致的非計劃性拔管例次/統計周期內置管總例數)×100%[13]。

1.2.3.3 造血干細胞移植患兒照顧者滿意度 采用本院統一制定的住院病人滿意度調查表，該調查表信度系數：Cronbach′s α系數=0.977(>0.9)，效度系數：Bartlett球性度檢驗顯示KMO值=0.961(>0.9)，提示該調查表信效度良好。在患兒計劃出院前通過云隨訪平臺發送至照顧者手機上，并在出院時查看填寫情況，若填寫未完成，則面對面指導患兒照顧者在手機上進行填寫并提交，以達到100%的回收率。

2 結果

2.1 移植兒童雙腔PICC堵管發生率比較 對照組發生堵管12例，堵管發生率32.4%，其中4例經溶栓處理后復通，其余8例復通失敗予拔管處理。干預組發生堵管8例，堵管發生率13.1%，其中6例經溶栓處理[14]后復通，2例從移植艙遷至普通病區后分別于移植+28 d、+32 d發生堵管，經復通失敗后予以拔管，改用外周留置針完成后續治療后出院。兩組堵管發生率及因堵管導致的非計劃性拔管發生率比較差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組堵管及堵管所致非計劃性拔管發生情況比較 單位：例

2.2 造血干細胞移植患兒照顧者滿意度比較 干預后患兒照顧者滿意度較干預前有所提高，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患兒家屬滿意度比較 單位：分

3 討論

3.1 造血干細胞移植患兒雙腔PICC堵管發生情況 本研究對照組堵管發生率為32.4%，高于施如春等[15-16]在腫瘤病人中報告的堵管發生率，也高于王靜等[17]在干細胞移植成人病人中的堵管發生率，但遠低于韓娟等[4]報告的對照組雙腔耐高壓PICC的堵管發生率。本研究干預組堵管發生率為13.1%，與王莉莉等[18]開展品管圈活動后單腔耐高壓PICC堵管發生率降至12%較類似。考慮原因主要與不同研究對象有關。本研究對象均為allo-HSCT患兒，造血干細胞移植用藥方案復雜，與腫瘤病人不同，除了化療藥物以外，還需要大量輸注血制品及靜脈營養等大分子物質，此外，在干細胞輸入患兒體內直至達到穩定植入的一段時間內，需要24 h勻速泵入抗排斥藥物環孢素A，該藥物輔料之一為聚氧乙烯蓖麻油，容易沉積于導管內壁，導致管腔變窄引起非藥物性堵管[19]。其次，本研究對象均為兒童病人，與成人移植病人相比，兒童配合度較差，易哭鬧，導致胸腔壓力增大，易引起導管回血，導管并發癥概率遠高于成人[20]。本研究結果提示兒童移植病人的PICC堵管發生率高于其他人群，應引起護理人員的重視。

3.2 持續質量改進可有效降低造血干細胞移植兒童雙腔PICC堵管發生率 持續質量改進是以全面質量管理為基礎，注重過程管理、環節控制的科學管理方法，其優點是在于將常規技術予以改進并根據臨床需求及時變化，以達到護理質量的規范化、標準化、制度化，從而提高護理質量。本研究針對造血干細胞移植患兒的PICC質量管理成立持續質量改進小組，小組由護士長擔任組長，外請PICC專科門診組長為副組長，成員包括7名移植護士，明確了項目指導、監督、實施及監管等責任，以保障質量持續改進工作的平穩進行。

3.2.1 要素質量改進在持續質量改進中具有重要意義 ①PICC專科護士參與持續質量改進。既往研究表明，以PICC專科護士為主導的多學科合作有利于提升靜脈導管的質量控制水平[21]。本研究在持續質量改進小組中引入PICC專科門診護理組長為副組長，負責導管維護及健康教育方面的培訓、考核，并對合格者頒發院內認證的靜脈導管維護資格證，以達到PICC維護質量的規范化和同質化；另一方面，由于目前的靜脈導管維護操作專家共識主要針對單腔PICC，涉及雙腔導管的內容較少，PICC專科護士通過查閱文獻，針對雙腔PICC及造血干細胞移植治療的特點，能從專業角度提出預防堵管的最佳解決方案。②提高護理人員的靜脈導管維護能力。護理人員是PICC維護的主要執行者，其維護能力是病人靜脈治療質量的關鍵因素[22]。本研究通過對護士進行規范化培訓，并對合格者發放靜脈導管維護資格證，可促進護士操作技能水平的提高，達到導管護理質量的標準化、規范化。與孫莉等[23]研究結果一致。③末端瓣膜式雙腔PICC能降低血栓性堵管。一項系統評價顯示，與末端開口導管相比，三向瓣膜式導管在減少堵管方面具有優勢[24]。而三向瓣膜式導管都為單腔導管，無法滿足造血干細胞移植的輸注需求。近年來研究表明，新型的末端瓣膜式雙腔PICC能有效減少血液反流，在降低堵管率方面具有優勢。本研究干預組采用新型末端瓣膜式雙腔PICC，與對照組相比，僅需要用生理鹽水沖封管，在降低堵管率的同時，可減少護士的工作量，也降低了移植患兒在細胞極期肝素封管帶來的出血風險。

3.2.2 環節質量控制是降低堵管發生率的關鍵 ①計劃性交替使用管腔對堵管發生率的影響。本研究干預組按計劃交替使用不同管腔進行環孢素A的輸液泵輸注，能有效避免長期使用同一管腔推注藥物引起藥物在管腔內壁沉積，導致管腔逐漸狹窄，推注阻力越來越大，最終完全堵管。該結論與趙靜等[25]研究結果一致。建議對于其他需要長期輸注大分子、脂類物質的病人，如癌癥末期、入住重癥監護室的病人，也可使用本方法，如在不同顏色的管腔末端標明單日使用、雙日使用來達到交替使用的目的，來降低堵管發生率。②不同沖管頻率對堵管發生率的影響。目前對持續輸液階段的沖管頻率尚無科學、權威的統一規范。本研究在連續輸液期間，采用每12 h 1次的沖管頻率，既降低了雙腔耐高壓PICC的堵管發生率，又不會顯著增加護理工作量，與韓娟等[4]研究結論一致。與國內其他研究者相比，唐秋蘭等[26]對置入CVC的ICU病人研究發現，每8 h 1次的沖管頻率可有效降低堵管率，與每12 h 1次或不沖管相比差異有統計學意義；李愛敏等[27]研究認為，在持續泵入化療藥期間，應對耐高壓雙腔導管嚴格執行每8 h1次的沖管頻率。與本研究結論不太一致，考慮原因可能與CVC的材質更易發生堵管以外[19]，隨著靜脈輸液治療技術規范的推動，配合正確的沖封管手法，較低的沖管頻率就能達到徹底沖洗導管的效果[18]，從而降低藥物性堵管的發生率。③不同沖管手法對堵管發生率的影響。本研究對照組在輸液結束后，僅對使用中的管腔進行沖封管，產生的正壓可能導致另一腔導管回血而堵管[28]。本研究干預組使用生理鹽水單手雙腔同沖手法[11]，同時脈沖，同時停止，同時拔除注射器，正壓輸液接頭瞬間產生的正壓進一步起到擠壓導管預防回血，降低了血栓性堵管的發生率。

3.3 PICC穿刺次數對堵管發生率的影響 本研究干預組和對照組穿刺次數比較差異有統計學意義。重型地中海貧血患兒年齡小，血管細，配合度差，置管難度較大[29]。本研究所有病人均由同一名靜療專科護士行置管操作，隨著置管經驗的增加、置管輔助裝置的使用[30]，一次穿刺成功率逐漸提高，對照組和干預組穿刺次數存在差異。既往研究報告的PICC穿刺次數與導管并發癥的關系，主要與導管相關性血流感染以及導管相關性血栓有關[31-32]，PICC穿刺次數是否與堵管相關，需要通過大樣本的隨機對照研究進一步證實。

4 小結

綜上所述，持續質量改進作為一種科學、有效的質量管理方法，能有效降低造血干細胞移植患兒雙腔PICC的堵管發生率及堵管所致的非計劃性拔管發生率，從而提高患兒家屬的滿意度。由于本研究對象病種單一，均為行異基因造血干細胞移植的重型地中海貧血患兒，研究結果具有一定的局限性。此外，本研究僅在移植病區中開展，干預組2例堵管所致的PICC非計劃性拔管均發生在患兒從移植病區遷入普通病區后，如何將持續質量改進延伸到普通病區的護理質量管理中是今后的研究方向。