中國醫院藥物警戒系統檢索關鍵詞的篩選與應用

章文真，馬郁文，余志紅

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢中心醫院藥學部，武漢 430014)

藥物警戒是與發現、評估、理解和預防各種不良反應或與其他任何可能的藥物問題有關的科學研究和活動[1]。藥品不良反應(ADR)監測是藥物警戒的一項常規工作，是促進安全用藥的重要手段。目前，我國ADR監測以自發報告為主，存在隨意性強、時效性差、信息不完整、漏報率高等問題[2-3]。為了加強藥品上市后安全監管，提升ADR監測能力，原國家食品藥品監督管理局于2016年啟動了藥品不良反應監測哨點建設試點工作，成立了國家藥品不良反應監測哨點聯盟，開始建立中國醫院藥物警戒系統(China Hospital Pharmacovigilance System，CHPS)。CHPS從醫院系統提取醫療文書，在電子病歷的病程記錄中檢索關鍵詞，形成ADR自動監測預警信息，ADR上報人員通過識別、關聯，最終確認ADR的發生。關鍵詞可以是WHO藥品不良反應術語集中的常見的描述語言如“皮疹、骨髓抑制、肝功能異常”等，也可以是治療或處置ADR的藥物，如“地塞米松、葡萄糖酸鈣”等[4-5]，以及特定的關鍵詞，如CHPS中默認勾選的ADR特征關鍵詞“不良反應、相關、導致”。

世界衛生組織(WHO)藥品不良反應術語集作為關鍵詞形成的預警信息主要集中在皮膚及其附件、消化系統、神經系統相關不良反應、肝腎功能異常以及骨髓抑制。WHO藥品不良反應術語也可能為自身疾病的表現，干擾項較多，增加監測人員識別的難度。“不良反應、相關、導致”等默認關鍵詞與ADR關聯性不強，實際難以形成有效的預警信息。我院自2017年8月引入CHPS，2020年10月筆者發現部分關鍵詞在ADR監測中具有良好的信號作用，通過對2020年9月我院上報的75例ADR進行分析，定量篩選出可高效應用于ADR監測的關鍵詞。2021年1—6月，ADR主動監測時勾除默認關鍵詞，利用篩選的更加符合本院實際的關鍵詞進行檢索，所得結果與2019年1—6月比較，探討篩選的關鍵詞對ADR上報的影響。

1 資料與方法

1.1資料來源 資料來源于上傳時間為2019年1—6月、2020年9月、2021年1—6月ADR原始報表及電子病歷中病程記錄。

1.2方法 通過CHPS導出2020年9月上傳的ADR原始報表，EXCEL表格A列記錄患者住院號，通過住院號查找病程記錄中能與ADR關聯的關鍵詞依次填入B1，C1，D1等，在對應住院號有相應關鍵詞單元格處記錄為1，求和即得該關鍵詞頻數，頻數越高，則關鍵詞與ADR關聯性越強。統計2021年6月21—27日關鍵詞日均檢索條目數，可反映檢索效率。以2021年1—6月為研究組，使用篩選的關鍵詞進行ADR監測，因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，筆者選擇以2019年1—6月為對照組，通過CHPS統計功能按報告人導出上報數量和一般ADR數量，兩者之差為新的/嚴重的ADR數量，并求和，標記報告人為臨床藥師和調劑藥師，統計臨床藥師和調劑藥師ADR上報情況，比較2組ADR上報數量，新的/嚴重的ADR數量和占比，調劑藥師ADR上報數量、新的/嚴重的ADR數量和占比。

1.3統計學方法 應用SPSS22.0版統計軟件對數據進行統計分析，組間采用卡方檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1關鍵詞篩選結果 2020年9月，我院共上報ADR 75例，排除由臨床及門診藥師直接上報7例，68例關鍵詞及其頻數統計結果如表1。

表1 關鍵詞及其頻數統計

由表1可見，“停、考慮、皮疹、瘙癢、藥物性”等關鍵詞頻數較高。“停”包含“停用、停止、停藥”等，是醫生、護士發現ADR后的主要應對措施，42例ADR可通過關鍵詞“停”檢索，占比61.8%，且檢索條目數較少，可作為首選檢索關鍵詞。“考慮”檢索條目數較多，但23例ADR可通過“考慮”檢索，占比33.8%。“皮疹、瘙癢、地塞米松、葡萄糖酸鈣、惡心、嘔吐”等主要集中在一般ADR，且與“停、考慮”存在交叉。“藥物性”可明確ADR的發生，另外此類描述多為嚴重的ADR。初步選定“停、考慮、藥物性”作為首選關鍵詞進行ADR主動監測。“不良反應、相關、導致”僅包含2例ADR，且2例ADR均可通過其他關鍵詞檢索，不作為常用關鍵詞。

2.2ADR上報情況 2019年1—6月共上報ADR 242例，2021年1—6月共上報ADR 489例，是對照組的2.02倍，其中由“停、考慮、藥物性”檢索上報407例，占比83.2%。

2.3新的/嚴重的ADR上報情況 2019年1—6月共上報新的/嚴重的ADR 74例，2021年1—6月共上報新的/嚴重的ADR 216例，數量增加192%，其中由“停、考慮、藥物性”檢索上報195例，占比90.3%。2019年1—6月新的/嚴重的ADR占比30.6%，2021年1—6月新的/嚴重的ADR占比44.2%，占比提升44.4%，差異有統計學意義(χ2=12.498，P<0.05)。

2.4調劑藥師ADR上報情況 2019年1—6月調劑藥師上報ADR 37例，新的/嚴重的ADR 6例，占比16.2%，2021年1—6月調劑藥師上報ADR 80例，是對照組的2.2倍，新的/嚴重的ADR上報22例，是對照組的3.7倍，占比27.5%，差異無統計學意義。

3 討論

3.1采用篩選后的關鍵詞能有效減少漏報 雖然我國80%以上ADR上報來源于醫療機構，但三甲醫院報告數量比例并不高[6]。多項藥品不良反應認知調查顯示：漏報的主要原因是醫務人員對ADR上報的重要性認識不足、工作忙、上報流程復雜以及擔心醫療糾紛[7-8]。CHPS的建立，使ADR的上報從單純的醫生、護士、臨床藥師自愿上報，轉變為具有關鍵詞預警、重點藥品監測等系統主動監測模式，極大程度減少ADR漏報情況。研究表明，在藥品不良反應上報中，CHPS具有方便、實用、快捷等優勢，可減少ADR漏報[9-11]。但相當一部分ADR不能通過系統默認關鍵詞檢索，形成的有效自動監測信息不足，且主要集中在常見的ADR，對于新的/嚴重的ADR的發現不足，CHPS的作用仍有發掘的空間。2021年1—6月我院門診量、住院人數均少于2019年同期，但使用篩選的關鍵詞后ADR上報總例數較2019年同期增加超過100%。筆者利用“停”作為關鍵詞回顧性檢索2020年8月的病程記錄，發現至少35例ADR漏報，其中新的/嚴重的ADR 13例，1例升血小板膠囊導致的潰瘍性結腸炎，通過系統默認關鍵詞無法發現。藥師通過篩選后的關鍵詞進行檢索，更符合本院實際，提高了ADR監測的效率，可有效減少漏報。

3.2采用篩選后的關鍵詞能提高ADR上報質量 新的/嚴重的ADR對于藥品風險信號的發現和識別具有重要意義，一直是監測工作收集的重點和鼓勵報告的對象。新的/嚴重的ADR報告所占比例是衡量上報質量好壞的重要指標，2018年美國僅嚴重的ADR報告占比就達到了60.6%[12]，我國近兩年新的/嚴重的ADR占比分別為31.5%和30.2%[13-14]，與美國尚有差距。有學者研究表明，其所在醫院使用CHPS前后新的/嚴重的ADR占比變化無統計學差異[9]，或使用后與全國平均水平接近[11]，可能與關鍵詞對新的/嚴重的ADR關聯性不強有關。采用篩選的關鍵詞，預警信息顯著增加，一個關鍵詞可對應多種類型的ADR，更利于發現新的/嚴重的ADR。新的/嚴重的ADR上報增多，風險信號被確認后，監督機構需要重新對這些風險/效益進行綜合、定性和定量評價，對上市藥品采取警示、修改說明書、撤市等措施，近年來國家藥品監督管理局已多次對部分藥品說明書進行修改。

3.3促進調劑藥師參與ADR監測工作 我院藥師80%以上為青年藥師，為促進調劑藥師的技能提升，藥學部從2017年推出“臨床藥師-兼職藥師-調劑藥師”的培養模式，通過筆試和面試從調劑藥師中選拔10余名業務水平較強的藥師為兼職藥師，作為組長，1或2名調劑藥師為組員，以兼職藥師為紐帶，臨床藥師帶教兼職藥師，兼職藥師協調調劑藥師參與臨床案例分析比賽、處方點評、I類切口點評、用藥交代編寫以及ADR監測，取得了良好的效果。但ADR監測方面，開始兼職藥師和調劑藥師參與度不高，僅有部分小組完成科室要求的上報任務。對ADR監測上報流程的不熟悉，CHPS自動監測預警信息有限，調劑藥師缺乏臨床經驗，無法準確通過病程記錄確定ADR是否真實發生，都是影響調劑藥師參與ADR上報的重要原因。經ADR上報流程培訓后，仍有小組無法完成上報任務，影響小組考核成績。2020年10月開始，采用篩選后的關鍵詞檢索，一方面有效的預警信息顯著增加，一方面如“停用”某藥的描述直接指向特定藥物，調劑藥師對ADR是否發生的判斷更加簡單，上報的積極性提高，上報數量有顯著上升，各小組均能完成任務。

3.4利用監測結果保障臨床用藥安全 ADR監測的目的是為了發現用藥風險，保障用藥安全。藥師通過“停”為關鍵詞檢索出2例與萬古霉素有關的皮疹，且為同一科室，可能與萬古霉素溶媒用量不足有關，通過藥師與臨床溝通，后續該科室萬古霉素溶媒用量均符合要求。2021年2月藥師通過“皮疹、瘙癢”檢索出2例頭孢孟多有關的ADR，通過“停、考慮”檢索出5例，考慮短時間發生多例ADR，書面報告科室建議停用，科室評估后予以停用。由于有效監測信息的增加，更有利于藥學人員及時發現用藥風險并采取措施，保障用藥安全。

CHPS自2016年建立以來，經歷了1.0版到2.0版的變化，功能更加豐富，各醫院根據自身特點，篩選CHPS檢索關鍵詞，通過小的改進就能有效增加ADR自動預警信息，提高ADR上報數量、新的/嚴重的ADR上報數量和占比，值得推廣。同時CHPS的功能不僅局限于ADR快速上報，還可實現藥品上市后再評價，實現基于真實世界大數據的以患者為中心覆蓋院前、院中、院后藥學服務體系等。如何利用好CHPS值得藥學人員進一步研究。