多重耐藥類香菌屬致眼內炎患者的藥學監護

李曉莊，趙曜，殷文靜，吳俊姬

(南昌大學附屬眼科醫院 1.藥劑科；2.眼底病科，南昌 330006)

類香菌屬(Myroides.sp)是一種罕見的條件致病菌，屬于革蘭陰性菌，主要包括MyroidesOdoratus和Odoratimimus2個種，大量存在于環境的土壤和水樣中。類香菌屬為條件致病菌，在患有嚴重基礎疾病或免疫功能低下患者的感染機會增加[1]。眼內炎屬于一種嚴重的眼部感染，可能導致受影響眼睛永久喪失視力，及時診斷和治療是挽救視力的關鍵[2]。筆者介紹臨床藥師參與1例多重耐藥類香菌屬致眼內炎患者的治療及施行藥學監護的實踐。

1 病例概況

患者，女，67歲，體質量63.6 kg，半個月前因“右眼角膜內皮失代償”在我院行右眼角膜移植(穿透)+瞳孔再造+前房成形+角膜縫環固定術，術后在我院門診定期復查，3 d前無明顯誘因突感右眼視力下降，門診以“右眼眼內炎”收住眼底病科。患者既往2型糖尿病史，目前口服鹽酸二甲雙胍片、阿卡波糖片、格列美脲片降血糖；否認藥物食物過敏史，無高危疫情地區旅居史。

入院體檢：體溫36.2 ℃，脈搏78次·min-1，呼吸20次·min-1，血壓151/74 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心、肺、腹叩診、聽診、觸診未見特殊異常，四肢脊柱無畸形。血常規：白細胞計數 7.35×109·L-1，中性粒細胞5.12×109·L-1，中性粒細胞比例69.6%，超敏C反應蛋白0.8 mg·L-1。專科檢查，右眼視力(OD)：手動/50 cm，光定位可，左眼視力(OS)：0.5，眼壓：OD 17.0 mmHg，OS 14.0 mmHg，右眼結膜混合充血，角膜植片與植床貼附緊密，對位良好，植片水腫，縫線在位清亮，前房淺，房水混濁，下方見少量積膿，虹膜紋理清，見數個虹膜痣，伴鼻下方見虹膜裂孔形成，瞳孔尚圓，對光反應靈敏，晶狀體混濁，余眼內結構窺不入。2021年7月12日B超提示：雙眼玻璃體混濁聲像。

入院診斷：①右眼眼內炎；②右眼角膜移植狀態；③雙眼虹膜角膜內皮綜合征；④雙眼老年性白內障；⑤2型糖尿病；⑥高血壓。

2 治療過程與藥學監護

2021年7月13日患者在神經阻滯麻醉下行“右眼玻璃體切割+增殖膜剝除+視網膜激光光凝+非正常晶體摘除+硅油注入+玻璃體注藥術”，術中給予10 g·L-1注射用鹽酸萬古霉素0.1 mL+20 g·L-1注射用頭孢他啶 0.1 mL玻璃體腔內注射，術后給予局部左氧氟沙星滴眼液，q2h，每次1滴，滴右眼，妥布霉素滴眼液0.05 mL，q2h，滴右眼，注射用頭孢曲松1 g，qd，0.9%氯化鈉注射液 100 mL，靜脈滴注。

術后第1天，患者VOD手動/30 cm，結膜充血，角膜水腫，前房淺，瞳孔對光反應遲鈍，予注射用頭孢他啶2 mg+地塞米松磷酸鈉注射液0.5 mg結膜下注射。臨床藥師參與藥學查房，建議將注射用頭孢曲松改為注射用頭孢他啶 2 g，q12 h，靜脈滴注，臨床醫生采納意見。

2021年7月15日分泌物微生物培養結果回報：類香菌屬；2021年7月16日病原微生物宏基因組檢測結果回報：類香菌屬(序列總數1305)，藥敏試驗結果：亞胺培南、左氧氟沙星敏感；予乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液 0.2 g，bid，靜脈滴注，臨床藥師參與查房建議更改乳酸左氧氟沙星氯化鈉用法用量為0.4 g，qd，靜脈滴注，同時監測患者血糖；考慮到類香味菌屬對于妥布霉素耐藥，故建議停用妥布霉素滴眼液，為保證眼內抗菌藥物濃度，可加用加替沙星眼用凝膠 0.05 g，tid，涂右眼，臨床醫生采納臨床藥師建議。

2021年7月19日專科檢查：VOD手動/50 cm，眼壓：38.7 mmHg，結膜混合充血(++)，角膜植片水腫，前房淺。血常規：白細胞計數9.34×109·L-1，中性粒細胞6.56×109·L-1，中性粒細胞比例 70.3%，超敏C反應蛋白 0.8 mg·L-1，臨床考慮當前抗感染治療效果欠佳，邀請臨床藥師會診，建議復查患者肝腎功能后，調整抗菌藥物為注射用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g(以亞胺培南計)，q8h，靜脈滴注(滴注1 h以上)，臨床醫生采納建議。經治療后，患者眼部感染情況恢復良好，2021年7月26日病情穩定出院。見表1。

表1 患者主要抗感染藥物概況

2.1眼內炎初始經驗抗感染治療藥學監護 細菌性眼內炎主要治療手段為結膜下注射及玻璃體腔注射給藥[3]，玻璃體腔內注射抗菌藥物是治療細菌性眼內炎的有效方式，嚴重感染需采用合并靜脈給藥，如感染不能控制，應立即施行玻璃體切除聯合玻璃體腔內給藥。對于眼內炎患者首選10 g·L-1萬古霉素0.1 mL和20 g·L-1頭孢他啶0.1 mL聯合注射[4]，患者給予初始萬古霉素0.1 mL+頭孢他啶0.1 mL玻璃體腔注藥給藥途徑和給藥劑量合理。玻璃體切除術后，臨床予注射用頭孢曲松2 g，qd，靜脈滴注，全身抗感染治療，為了減少注射藥物向眼外彌散，維持玻璃體腔藥物濃度，臨床藥師建議眼內炎患者全身使用與玻璃體內注射藥物相同的抗菌藥物治療，臨床醫生采納建議，將注射用頭孢曲松1 g，qd，靜脈滴注，改為注射用頭孢他啶2 g，q12 h，靜脈滴注。

2.2多重耐藥類香菌屬抗感染治療藥學監護 微生物培養和微生物宏基因組檢測提示為類香菌屬感染；藥敏試驗結果提示對亞胺培南、左氧氟沙星敏感，臨床醫生依據藥敏試驗結果給予左氧氟沙星0.2 g，q12 h，靜脈滴注，左氧氟沙星屬于濃度依賴性抗菌藥物[5]，抗菌作用主要與Cmax有關，而與作用時間關系不密切，即血藥Cmax越高，清除致病菌的作用越迅速、越強，故推薦一日劑量單次給藥，臨床藥師建議給予左氧氟沙星0.4 g，qd，靜脈滴注治療。因患者患有糖尿病，左氧氟沙星等氟喹諾酮類藥物可能會導致患者血糖異常[6]，同時建議嚴密監測患者血糖水平，治療期間未調整降血糖治療方案，患者血糖無異常波動。在采用左氧氟沙星治療3 d后，患者眼內炎情況未見好轉，臨床藥師根據患者藥敏試驗結果，將乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液0.4 g，qd，靜脈滴注改為注射用亞胺培南/西司他丁鈉0.5 g，q8h，靜脈滴注治療，并適當延長給藥時間，臨床醫生采納，2021年7月19—25日患者右眼感染情況逐漸緩解，結膜輕度充血，角膜植皮水腫明顯減輕，2021年7月26日患者病情穩定出院，在使用注射用亞胺培南/西司他丁鈉期間患者未出現藥物不良反應。

3 討論

類香菌屬主要感染免疫功能低下的患者，如伴有糖尿病、肝硬化、慢性阻塞性肺疾病或長期使用糖皮質激素[1]，本例患者為糖尿病患者，與報道中的高危因素患者一致。

類香菌屬感染很罕見，目前主要以個案報道，包括菌血癥、蜂窩織炎和暴露在受污染水源或創傷環境下的孤立的尿路感染暴發，同時也有致死病例報道[7]。類香菌屬對大多數抗菌藥物都有很高的耐藥性[8]，包括β-內酰胺類、喹諾酮類。臨床藥師檢索相關文獻，未發現針對類香菌屬致眼內炎感染的病例報道，但既往對于類香菌屬所致各類感染，經過環丙沙星[9-10]、左氧氟沙星[11]、哌拉西林/他唑巴坦[12-13]以及磺胺甲唑和甲氧芐啶[14]等藥物治療后，患者感染癥狀消退；但該患者藥敏試驗結果提示僅對左氧氟沙星和亞胺培南敏感；最終在臨床藥師建議下，經過亞胺培南/西司他丁鈉治療7 d后，患者治愈出院。

臨床藥師參與眼底病科患者的治療，通過參考國內外指南，結合患者臨床癥狀、病原學檢查結果，協助醫師制訂和調整了抗感染治療方案，保證了用藥的安全、有效。