理想體質量甲苯磺酸瑞馬唑侖復合瑞芬太尼用于無痛胃鏡的麻醉效果

王溢鑫，劉鳳霞，王茂華，郭淼，張建友

(1.大連醫科大學研究生院，大連 116000；2.揚州大學附屬醫院麻醉科，揚州 225000)

近年來，隨著無痛胃腸鏡的廣泛開展，人們對于在胃腸鏡檢查中的舒適程度提出更高的要求。當前無痛胃鏡常用麻醉藥物主要有丙泊酚、咪達唑侖和輔助阿片類藥物，但各有利弊[1-2]。丙泊酚在無痛胃鏡中應用最廣，但其對呼吸循環的影響和注射痛一直是其難以避免的問題。甲苯磺酸瑞馬唑侖(remimazolam mesylate)是一種新型的苯二氮芯卓類藥物，屬超短效鎮靜/麻醉藥物，通過非特異性組織酯酶快速水解，其起效和代謝更快，且代謝產物無活性，在安全性和有效性上均具有優勢[3-4]。瑞芬太尼起效快、維持時間短，且對患者血流動力學影響輕微[5]。甲苯磺酸瑞馬唑侖的清除率與體質量之間沒有明顯的關系，所以與按體質量給藥比較，按固定劑量給藥可能會有優勢[6]，然而，臨床實踐并不一致。本研究擬對甲苯磺酸瑞馬唑侖用于無痛胃鏡診療時劑量與理想體質量的關系進行探討，以期優化甲苯磺酸瑞馬唑侖復合瑞芬太尼在無痛胃鏡的應用效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2020年11—12月揚州大學附屬醫院內鏡中心擬行無痛胃鏡診療的患者，共200例，美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級為I或II級，體質量指數(BMI)18～30 kg·(m2)-1，年齡18～65歲，體質量60～100 kg。排除妊娠或哺乳期女性；術前存在明顯心肺肝腎功能障礙者；患有嚴重的神經精神系統疾病者，近期服用苯二氮芯卓類和阿片類藥物，或對其過敏者。本研究經揚州大學附屬醫院倫理委員會批準，并取得患者知情同意。

1.2治療方法 理想體質量以[男性：身高-100(cm)；女性：身高-105(cm)]計算。將所有患者隨機分為4組：理想體質量0.2 mg·kg-1甲苯磺酸瑞馬唑侖組(W1組)；理想體質量0.3 mg·kg-1甲苯磺酸瑞馬唑侖組(W2組)；固定劑量5 mg甲苯磺酸瑞馬唑侖組(F組)；理想體質量1.5 mg·kg-1丙泊酚對照組(C組)，每組50例。所有患者的性別、平均年齡、體質量指數、檢查操作時間和生命體征見表1，各組間的臨床資料差異無統計學意義(P>0.05)。各組患者心率、平均動脈壓和脈氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)比較均差異無統計學意義(P>0.05)。所有患者均復合理想體質量0.25 μg·kg-1瑞芬太尼。患者常規禁食禁飲，入手術室開放靜脈通路，檢查前5 min達克羅寧膠漿10 mL進行口腔表面麻醉。連續監測心率(HR)、血壓(BP)和SpO2，操作前均給予鼻導管吸氧(4 L·min-1)。所有患者均先靜脈注射小劑量瑞芬太尼 (江蘇恩華藥業股份有限公司，批準文號：H20143314)0.25 μg·kg-1進行鎮痛預處理，后根據隨機安排，C組患者均給予理想體質量的丙泊酚注射液(阿斯利康制藥有限公司，批號：X20092B)1.5 mg·kg-1，其余組靜脈給予不同劑量的甲苯磺酸瑞馬唑侖(恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：H20200006)。當改良警覺/鎮靜評分(modified observer's assessment of alert，MOAA/S)≤3分時即開始胃鏡操作。若給藥后3 min時MOAA/S評分仍≥4分，則記錄為鎮靜失敗，用丙泊酚補救完成檢查。操作過程中根據體動追加藥物，F組根據說明書每次追加2.5 mg來維持鎮靜，其余組追加初始給藥劑量的1/4來維持鎮靜，使MOAA/S評分≤3分。15 min內，追加次數不超過3次。如15 min的時間窗內3次追加劑量不足以維持足夠的鎮靜，判為鎮靜失敗。若心率<50次·min-1，給予阿托品0.5 mg；血壓降低幅度超過基線的30%時給予血管活性藥物。SpO2<90%時，以托下頜處理或行面罩加壓給氧。分別記錄檢查前、首次給藥后、給藥后每2 min進行MOAA/S評分，直到患者清醒。后每隔5 min記錄一次，直到患者符合離院標準。

表1 4組患者基本資料比較

1.3觀察指標 記錄開始給藥前(T1)、首次給藥后(T2)、給藥后2 min(T3)、給藥后4 min(T4)、給藥后6 min(T5)、操作結束時(T6)受試者HR、收縮壓(SBP)/舒張壓(DBP)、SpO2、MOAA/S評分、蘇醒時間(最后一次給藥至蘇醒的時間)、達到離院標準的時間和不良反應(包括呼吸抑制、嗆咳、呃逆和注射痛)。

1.4恢復指標 MOAA/S評分：5分，完全清醒，對正常呼名的反應正常；4分，對正常呼名的反應遲鈍；3分，僅對大聲和(或)反復呼名有反應；2分，僅對輕微推動或輕微晃動身體有反應；1分，僅對疼痛刺激(擠壓斜方肌)有反應；0分，對疼痛刺激(擠壓斜方肌)無反應[7]。離院標準：無或僅輕度疼痛；無或僅輕微惡心嘔吐；坐位和行動不發生頭暈；步態平穩，方可在家屬陪同下離開醫院[8]。操作結束后10 min進行第1次離院標準判定，之后每隔5 min進行1次，直至患者滿足標準。

2 結果

2.1圍檢查期患者生命體征變化情況 無痛麻醉過程中，4組心率在同一時間點組間比較差異無統計學意義。F組在首次給藥后血壓較W2組和C組差異有統計學意義(P<0.05)，在給藥后2 min較其余3組血壓均差異有統計學意義(均P<0.05)。W1組在首次給藥后血壓較C組差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 4組患者給藥前后心率和平均動脈壓的變化

2.2麻醉效果、復蘇和不良反應情況 首次給藥后，各組的MOAA/S評分(表3)均開始下降，首次給藥后和給藥后4 min，F組較W2組和C組MOAA/S評分差異有統計學意義(P<0.05)。C組在給藥后4 min較W1組MOAA/S評分下降明顯(P<0.05)。首劑用藥的鎮靜效果方面(表4)，F組表現出明顯的鎮靜不足，W2組成功率最高 (P<0.05)。C組成功率為86.0%，僅次于W2組的96.0%，差異無統計學意義(P>0.05)。各組患者蘇醒時間及最后一次給藥結束至患者無痛胃鏡結束滿足離院標準的時間見表4，差異無統計學意義。4組患者給藥后不良反應發生率較高，且常見的不良反應為輕度的呼吸抑制和呃逆，各組間比較差異無統計學意義。F組嗆咳的發生率最高 (P<0.01)。丙泊酚組注射痛發生率為36.0%，與其他3組比較差異有統計學意義(P<0.01)。

表3 4組患者給藥前后鎮靜深度的變化(MOAA/S評分)

表4 4組患者的麻醉效果、麻醉恢復和并發癥發生情況

3 討論

丙泊酚在無痛胃鏡中應用最廣泛，具有明顯優勢，但對呼吸循環抑制作用較大[9]。甲苯磺酸瑞馬唑侖是一種新型的苯二氮芯卓類藥物，作用于GABAA受體[10]，起效快，代謝快，代謝產物無活性，并且對心率和血壓影響小[11]。瑞芬太尼是一種μ受體的激動劑，起效和代謝極快，且不依賴肝腎功能代謝[12-13]。甲苯磺酸瑞馬唑侖與瑞芬太尼具有相似的快速起效和消除作用，兩者有很強的協同作用[14]。研究表明，芬太尼聯合甲苯磺酸瑞馬唑侖實施胃腸鏡麻醉可獲得較好的鎮靜鎮痛效果[15]，但無論是芬太尼還是舒芬太尼，均具有起效慢、作用時間長的特點，而胃鏡檢查時間短，且檢查完畢無需額外鎮痛，因此與瑞馬唑侖聯合作用時間短的瑞芬太尼可能是更優的選擇[16]。

甲苯磺酸瑞馬唑侖應用于無痛胃鏡診療時推薦劑量為5 mg，但臨床實踐中往往無法取得好的麻醉效果。另外，臨床實踐發現按照實際體質量給予甲苯磺酸瑞馬唑侖產生的麻醉效應存在較大的個體差異，特別是對于肥胖患者和消瘦患者，易出現鎮靜不足或者顯著的蘇醒延遲。故本研究應用理想體質量來計算給藥劑量組。研究結果表明，W1和W2組患者首劑麻醉效果顯著提高。此外，大劑量W2組首劑麻醉成功率最高，但蘇醒時間和離院時間均較小劑量的W1組無明顯延遲；與傳統的丙泊酚比較，麻醉效果也無明顯差異。0.3 mg·kg-1甲苯磺酸瑞馬唑侖組鎮靜程度和起效時間均達到較優的水平，且首次劑量的維持時間與胃鏡檢查時間匹配更好。4組患者蘇醒時間均為9～10 min，表明甲苯磺酸瑞馬唑侖和丙泊酚對中樞神經系統抑制的恢復時間無明顯差異，可滿足胃鏡檢查的要求。

本研究發現，隨著給藥劑量增加，心率、血壓波動幅度稍增大。W2組較早出現心率增快，這一特點可能對竇性心動過緩患者有獨特的優勢，這一結果與文獻[17-18]研究結果一致。同時，固定劑量組也出現了心率增快的趨勢，考慮是由于鎮靜不足而導致患者心率增快。C組在給藥后2 min內血壓下降最明顯，所以甲苯磺酸瑞馬唑侖與傳統的丙泊酚比較，具有對循環影響小的優勢[15]。瑞芬太尼常見不良反應為心動過緩。本研究中，甲苯磺酸瑞馬唑侖復合瑞芬太尼應用于無痛胃鏡，患者心率在首次給藥后出現小幅增快，而后趨于平穩，因此二者配伍可更好維持心率的穩定。

此外，丙泊酚注射痛一直是影響胃腸鏡檢查患者舒適度的重要因素。本研究所有治療組患者中，注射痛的發生明顯低于丙泊酚組患者。因此甲苯磺酸瑞馬唑侖麻醉有效地避免了丙泊酚注射痛的不良反應。

綜上所述，甲苯磺酸瑞馬唑侖復合瑞芬太尼可為胃鏡檢查提供安全有效的鎮靜，采用理想體質量0.3 mg·kg-1甲苯磺酸瑞馬唑侖復合0.25 μg·kg-1瑞芬太尼更加適合無痛胃鏡檢查。本研究為單中心研究，并且未與瘦體質量組進行比較，鑒于瘦體質量計算復雜，實施有一定難度，為本研究的局限性。另外，甲苯磺酸瑞馬唑侖的藥動學和藥效學是用標準的三室效應模型描述[11]，適用于靶控輸注，因此在短時間鎮靜及全身麻醉中，應用靶控輸注甲苯磺酸瑞馬唑侖可能具有更好的效果，值得進一步研究。