關節鏡治療慢性腘肌腱鈣化性肌腱炎1例報告

劉長利，于國勝，趙秀泉

(河北省滄州中西醫結合醫院骨科，河北 滄州 061000)

鈣化性肌腱炎為羥基磷灰石鈣鹽結晶異常沉積到關節周圍的肌腱附著處，導致關節處劇烈疼痛及活動障礙。常見發生部位多為肩關節肩袖，累及岡上肌腱最多，也有少量報道發病于髖肘腕等關節[1-2]。而發生于膝關節的鈣化性肌腱炎極少見，腘肌腱鈣化性肌腱炎在文獻內更是鮮有報道[3-4]。河北省滄州中西醫結合醫院骨科2021年1月收治慢性腘肌腱鈣化性肌腱炎1例，病史較長，確診后保守治療效果不佳，采用關節鏡下病灶清理，術后取得較滿意效果，現報告如下。

1 臨床資料

63歲女性患者，主因“左膝關節疼痛、活動受限2個月”就診，無外傷史，無絞鎖及晨僵。查體：膝關節無明顯內外翻畸形，輕度腫脹，浮髕征陰性，局部皮溫略高，關節外側間隙壓痛強陽性，屈伸活動痛，拒絕行進一步體格檢查。血常規、血沉、C反應蛋白、血尿酸等各項化驗指標未見明顯異常。行膝關節DR示股骨外側髁外側可見一不規則高密度影，考慮鈣化(見圖1)；MRI示：股骨外側髁旁多發低信號影(見圖2)。結合查體及影像學檢查考慮腘肌腱鈣化性肌腱炎。

圖1 術前正位X線片示外側髁旁不規則高密度影，邊緣清晰 圖2 術前冠狀位MRI示低回聲團塊位于腘肌腱及外側副韌帶間，周圍軟組織水腫

患者病程較長，口服非甾體抗炎藥物藥物及物理治療2周后，關節疼痛及活動度無明顯好轉，嚴重影響日常生活和勞動，患者手術意愿強烈。

遂予以蛛網膜下腔阻滯麻醉下行關節鏡下膝關節檢查，術中可見關節內軟骨退行性改變，交叉韌帶及半月板無明顯損傷。建立外上側入路，探查膝關節外側溝，可見滑膜輕度充血、增生，刨削清理增生滑膜，股骨外側髁腘肌腱附著處可見2枚白色質軟、團塊狀腫物，髓核鉗鉗出部分組織送病理檢查，應用刨刀刨削清理病灶，可見白色膏狀物溢出(見圖3)，鈣化灶散開，鏡頭下呈“暴風雪”樣。術后第2天膝關節疼痛顯著緩解，病理結果回報：滑膜組織，可見壞死及鈣化，進一步確診腘肌腱鈣化性肌腱炎(見圖4)。

圖3 術中關節鏡下見膝關節外側溝內有團塊狀腫物，邊界清晰，刨刀打開鈣化灶后，有白色膏狀物溢出

圖4 病理檢驗可見滑膜組織散在壞死及鈣化灶(HE染色，×20)

術后14個月隨訪，復查X線片示鈣化未復發(見圖5)，患者膝關節疼痛完全消失，關節活動度0°～120°，可從事各項家務勞動。

圖5 復查X線片示鈣化未復發

2 討 論

鈣化性肌腱炎好發于30歲以上人群，患者一般沒有外傷史，發病率10%，10%的患者呈雙側發病，女性發病率較男性稍高，絕大部分患者是無癥狀的[5]。關于腘肌腱鈣化性肌腱炎的報道尚屬罕見，是膝關節疼痛少見的病因，臨床上還沒有相關的充分認識，往往出現漏診和誤診。1955年Holden等[6]第一次報道了腘肌腱的鈣化性炎癥，2例患者分別通過保守治療和手術治療獲得痊愈。Shenoy等[7]首次對1例患者的病灶進行了病理學檢查，發現羥基磷灰石結晶和砂礫樣小體散在于肌腱組織內，證實為腘肌腱鈣化性肌腱炎。

該疾病機制尚不明確，病理過程類似炎性反應，由細胞介導的肌腱鈣化。鈣化性肌腱炎可以是原發性，也可繼發于終末期腎功能衰竭、腫瘤樣鈣質沉著癥、膠原血管病、糖尿病和維生素D中毒癥[8]。激素紊亂患者，特別是甲狀腺激素和雌激素更容易患病。甲狀腺激素功能減退會導致黏多糖在細胞外基質聚積，可能使肌腱傾向發生鈣化[9]。早期學者認為鈣化性肌腱炎繼發于肌腱組織的退變[10]，這一概念被廣泛接受，近年來研究發現，鈣化性肌腱炎的病因是由于缺氧造成的腱細胞壞死，伴隨著細胞內鈣離子的積累[11]。Uhthoff等[12]指出，肌腱退變性的鈣化和鈣化性腱病在組織學和超微結構上都是有區別的。

根據患者臨床表現結合病理生理變化，Uhthoff將鈣化性肌腱炎分為5期，(1)鈣化前期：肌腱出現無癥狀的變性，腱細胞化生為軟骨細胞；(2)鈣化物形成期：鈣鹽在肌腱內開始沉積，通常呈粉末狀，患者存在可能無癥狀，也可能存在不同程度的休息痛或活動痛；(3)靜止期：多病灶的鈣沉積被化生的纖維軟骨細胞包繞；(4)鈣化物吸收期：通常持續2周，是患者疼痛最劇烈的階段，鈣化物形似牙膏狀，鈣化灶內壓力升高，將鈣鹽排出，吸收階段的開始的標志是在沉積物的邊緣出現了薄壁的血管通道，巨噬細胞和多核巨細胞包圍沉積物并吞噬碎片；(5)鈣化后期：疾病損傷開始愈合和修復，疼痛較之前減弱和穩定，可能會遺留關節的不適感和活動度下降。

腘肌腱是膝關節后外側復合體的重要組成部分，擁有關節靜力性和動力性雙重穩定作用，被認為是膝關節的“第五韌帶”。由于位置深在，孤立的腘肌腱損傷是罕見的，常見和其他結構合并損傷。因此腘肌腱在臨床中常被忽略。

腘肌腱鈣化性肌腱炎一般表現為急性發作，膝關節外側局部壓痛明顯、紅腫，局部皮溫高，患肢不能負重，可能會因疼痛和肌肉痙攣出現類似“絞鎖”的癥狀，會被誤診為膝關節游離體[13]。類似膝關節的急性劇烈疼痛，沒有創傷史，伴有功能受限，要提起對膝關節鈣化性肌腱炎的重視，要和痛風性或膿毒性膝關節炎相鑒別。前者的血沉和C反應蛋白可能會出現輕度升高，后兩者升高明顯，也可以通過關節腔穿刺、細菌培養進行確診。

影像學檢查首選X線，可顯示肌腱止點附近1 cm左右、數量不一、大小不等、形狀不規則的鈣化影，在形成期或鈣化后期也有可能為斑點狀或云霧狀鈣化。MRI顯示周圍軟組織炎癥水腫信號，高密度團塊需要與撕脫性骨折、骨贅等相鑒別。MRI的信號強度與病灶內鈣濃度相關，不會始終顯示低信號，具有欺騙性[14]。如果沒有X線片，僅憑單一MRI檢查對于鈣化性肌腱炎的診斷是不充分的，但MRI對鈣化物的位置和層次的顯示優于X線，對手術具有指導意義。

本例患者發病較急，既往無創傷病史，外側間隙壓痛明顯，X線下可見股骨外側髁不規則鈣化影，MRI可見多發低信號影，病史較長，可以診斷慢性腘肌腱鈣化性肌腱炎。患者保守治療欠佳，予以關節鏡下鈣化灶清理，術后癥狀快速緩解，通過病理檢查進一步證實為鈣化性肌腱炎。本研究的病例表明，腘肌腱鈣化肌腱炎的自然病程與岡上肌鈣化性肌腱炎相似，并與影像學診斷密切相關，對于兩者的治療，具有借鑒意義。

目前治療方案多參考其他部位的鈣化性肌腱炎的治療。可以選擇制動、口服非甾體類藥物、超聲下引導局部針刺抽吸加類固醇類藥物注射、體外沖擊波治療、物理治療等，通過保守治療，大多數患者可以取得滿意效果[15-17]。對于急性起病、疼痛劇烈、保守治療無效或慢性反復發作、病程較長的患者，可以選擇手術治療切除鈣化灶。切開進行鈣化灶的清理早期效果好，但是創傷較大，對外側結構有所破壞。隨著關節鏡技術的快速發展和普及，關節鏡下治療手術創傷小，術中可以充分探查關節腔內病變、清理增生、充血滑膜，術后疼痛輕、切口美觀，早期即可開始功能鍛煉，患肢功能恢復快，是手術治療不錯的選擇。術中鈣化灶清除應徹底，是取得確切療效的關鍵。手術時小心操作、注意清理范圍，避免對腘肌腱產成意外的破壞，造成膝關節的不穩定。手術結束時，應徹底沖洗關節腔，清除鈣化殘余物。

綜上所述，腘肌腱鈣化性肌腱炎在臨床中較為少見。無創傷病史的膝關節急性疼痛，伴外側明顯壓痛和活動受限，X線可見明顯鈣化灶，應考慮腘肌腱鈣化性肌腱炎。初步可以選擇保守治療，保守治療無效可以進行手術治療。關節鏡下清除肌腱鈣化病灶有許多優點，是臨床醫師不錯的選擇。