協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練對不完全性脊髓損傷患者自我護理能力的影響

黃露，韓杉，羅麗莉，龍姣禮，韓群，安興梅，張丹

不完全性脊髓損傷是指脊髓有碾扯傷、擠壓傷、撞擊傷，但未發(fā)生連續(xù)性中斷或者神經(jīng)信號能夠從近端跨過損傷部位傳遞到遠(yuǎn)端[1-2]。由于損傷部位的不同，不完全性脊髓損傷患者可出現(xiàn)不同反應(yīng)，且損傷嚴(yán)重程度不同，患者的肢體運動、日常生活活動能力受到影響也存在一定差異[3-4]。但大部分的不完全性脊髓損傷患者，其日常生活活動能力有所喪失，會降低患者生活質(zhì)量，影響其身心健康，因此應(yīng)通過提高患者的自我護理能力、康復(fù)訓(xùn)練技巧來改變這一狀態(tài)。不完全性脊髓損傷的康復(fù)是一個長期持續(xù)的康復(fù)訓(xùn)練過程，患者出院后往往會因缺乏自我管理能力出現(xiàn)中斷訓(xùn)練的情況，且家屬無法對患者進(jìn)行有效照顧，導(dǎo)致患者出院后的鍛煉效果并不理想，因此應(yīng)尋求一種高效、優(yōu)質(zhì)的護理方案[5-6]。協(xié)同護理模式是一種護士-患者-家屬三者相互協(xié)作解決問題的方法，能讓患者及其家屬在護理人員的指導(dǎo)下發(fā)揮自我照護能力[7]。研究顯示，對妊娠糖尿病患者應(yīng)用協(xié)同護理可以激發(fā)患者及家屬參與維護健康的能力，強化患者、家屬、護士三者之間的協(xié)同作用，從而降低妊娠糖尿病相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，改善母嬰妊娠結(jié)局[8]。本研究探索協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練對不完全性脊髓損傷患者自我護理能力的影響，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年10月本院收治的不完全性脊髓損傷患者58例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為不完全性脊髓損傷；②年齡≥20歲，意識清楚，具備正常理解溝通交流能力；③每例患者納入1名主要照護者，照護者身體健康，持續(xù)照護時間≥3個月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存腦部疾病、偏癱，椎管內(nèi)腫瘤或嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；②患者或照護者有精神疾病史。將2020年1～10月收治的30例患者納入對照組，2021年1～10月收治的30例患者納入干預(yù)組；研究過程中兩組各有1例(干預(yù)組因疾病進(jìn)展，對照組因更換照護者)中斷研究，共58例完成研究。兩組患者及照護者一般資料比較，見表1、表2。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組照護者一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組實施常規(guī)護理：住院期間加強患者的病情觀察、并發(fā)癥預(yù)防護理、康復(fù)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及健康教育，做好出院指導(dǎo)及出院后電話隨訪，出院3個月內(nèi)電話隨訪2次，3個月后回院復(fù)診。干預(yù)組實施協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練，具體如下。

1.2.1協(xié)同關(guān)系建立 入院后責(zé)任護士通過多媒體、視頻、模擬示范等方式對患者及照護者集中培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括不完全性脊髓損傷的疾病相關(guān)知識、自我心理調(diào)節(jié)、康復(fù)訓(xùn)練及其他護理技能等，共培訓(xùn)4次，30 min/次。通過培訓(xùn)提高患者及照護者對疾病、治療及護理的認(rèn)知和參與程度。向照護者講解協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練方案的實施方法和目的意義，獲取其理解和認(rèn)同，建立協(xié)同關(guān)系。每天進(jìn)行一對一康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)，及時糾正訓(xùn)練中遇到的問題，幫助照護者熟練掌握康復(fù)訓(xùn)練方法和技巧，使其能獨立完成協(xié)助患者康復(fù)鍛煉。

1.2.2協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練 ①患者絕對臥床期間，根據(jù)其脊柱穩(wěn)定情況適當(dāng)抬高床頭，讓患者逐漸適應(yīng)從臥位-半臥位-坐位轉(zhuǎn)變；同時，指導(dǎo)照護者協(xié)助患者開展呼吸功能訓(xùn)練，如腹式呼吸、呼氣訓(xùn)練、縮唇呼吸訓(xùn)練等，以有效加強膈肌運動，改善呼吸功能。運用腹部按摩促進(jìn)局部血液循環(huán)，疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和氣血，配合改變體位、關(guān)節(jié)主動或被動訓(xùn)練等，增強患者關(guān)節(jié)活動性；依據(jù)患者康復(fù)情況進(jìn)行膀胱排尿與貯尿功能訓(xùn)練，控制每次尿量300～500 mL，延長夾管時間，照護者可通過摩擦大腿根部、口哨刺激、熱敷腹部等尋找患者排尿敏感點，于尿管放開時由照護者對患者進(jìn)行膀胱按壓，患者配合進(jìn)行排尿動作，經(jīng)過不斷訓(xùn)練當(dāng)患者殘余尿量少于50 mL時可不再置尿管。②在患者康復(fù)階段，采用長坐位、短坐位進(jìn)行坐位平衡訓(xùn)練，引導(dǎo)患者進(jìn)行腹部肌群訓(xùn)練，呈仰臥起坐姿勢，在呼氣的同時運用腹部肌肉力量讓頭部、頸部以及肩部向上抬起，吸氣時緩慢恢復(fù)呈原狀態(tài)，之后進(jìn)行下肢抬高訓(xùn)練、臀橋訓(xùn)練，30 min/次，每天2次。根據(jù)患者的訓(xùn)練情況逐漸過渡到動態(tài)平衡訓(xùn)練，根據(jù)殘存肌力情況，先進(jìn)行平行杠內(nèi)站立步行訓(xùn)練，20 min/次，可依據(jù)患者恢復(fù)情況逐漸增加步行訓(xùn)練時間，再逐漸進(jìn)行助行器、輪椅等行走練習(xí)。在康復(fù)訓(xùn)練開展過程中由責(zé)任護士進(jìn)行示范操作，結(jié)合視頻資料為患者和照護者展示注意事項、動作要領(lǐng)，每項訓(xùn)練時長以及訓(xùn)練頻率，方便其完全掌握訓(xùn)練。訓(xùn)練過程先由責(zé)任護士指導(dǎo)患者、照護者陪同，然后過渡到照護者指導(dǎo)協(xié)助、護士陪同，訓(xùn)練完成后由照護者總結(jié)患者訓(xùn)練過程中的優(yōu)點和不足，護士予以補充和重點強調(diào)。

1.2.3協(xié)同關(guān)系維持 在患者出院前，責(zé)任護士對患者和照護者進(jìn)行鞏固性健康宣教，使其明確堅持訓(xùn)練對預(yù)后及生活質(zhì)量的積極影響，以強化患者自我護理意識，提高自我護理動力；同時也指出長期訓(xùn)練過程中可能存在的困難，說明醫(yī)護人員會隨時提供幫助，發(fā)揮醫(yī)護-患者-照護者的協(xié)同作用共同克服困難，增強患者的康復(fù)信心。出院前指導(dǎo)照護者協(xié)助患者進(jìn)行日常生活活動能力訓(xùn)練，如洗漱、如廁、上下樓梯等，教會患者和照護者高級輪椅的使用技巧、各類矯形器和自助器使用方法等，以提升患者生活自理能力。將患者及照護者加入康復(fù)微信群，責(zé)任護士不定期推送不完全脊髓損傷的康復(fù)知識、自我護理技巧、并發(fā)癥預(yù)防等相關(guān)知識；指導(dǎo)照護者對患者開展心理疏導(dǎo)，實現(xiàn)情感支持；為患者列舉成功案例，形成積極的心理暗示，強化患者自我護理管理信念；評估患者的自我護理能力，居家訓(xùn)練過程中照護者在一旁對患者進(jìn)行監(jiān)督協(xié)助，及時糾正不當(dāng)行為，并將訓(xùn)練過程拍攝小視頻與遇到的問題一起反饋給責(zé)任護士。責(zé)任護士、管床醫(yī)生和康復(fù)醫(yī)師共同對康復(fù)護理方案進(jìn)行調(diào)整，保障訓(xùn)練效果。出院3個月內(nèi)電話隨訪2次，3個月后回院復(fù)診。

1.3評價方法 干預(yù)前(入院第2天)、后(出院3個月)分別由研究小組評估兩組患者的自我護理能力及生活質(zhì)量。①自我護理能力。采用自我護理能力測量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[9]評估，該量表包含自護概念(8個條目)、自護責(zé)任感(6個條目)、自護技能(12個條目)、健康知識水平(17個條目)4個維度共43個條目，以0～4分計分，總分0～172分，得分越高表示自我護理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.86～0.92。②生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定量表(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74)[10]評估，該量表包含社會功能(20個條目)、軀體功能(20個條目)、心理功能(20個條目)、物質(zhì)生活(14個條目)4個維度共74個條目，包括22個正向條目及52個反向條目，每個條目按照1～5分評分，將各項的粗分轉(zhuǎn)換為0～100的標(biāo)準(zhǔn)分，得分越高說明生活質(zhì)量越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.802，信度系數(shù)0.792。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，行χ2檢驗、t檢驗及秩和檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后自我護理能力得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我護理能力得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 分，

3 討論

近年來，隨著我國交通、運輸、建筑事業(yè)的進(jìn)一步發(fā)展，不完全性脊髓損傷發(fā)生率越來越高[11-12]。不完全性脊髓損傷作為一種致殘性疾病，其會嚴(yán)重影響患者的身心健康[13]。不完全性脊髓損傷患者康復(fù)訓(xùn)練需要長期在家庭中完成[14-15]，因此，在患者住院期間提高其自我護理能力及家庭有效支持對保證患者居家康復(fù)質(zhì)量具有重要意義。

3.1實施協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練能有效提高患者自我護理能力 本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組自我護理能力總分及各維度得分顯著高于對照組(均P<0.05)。提示實施協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練能有效提高不完全性脊髓損傷患者的自我護理能力。不完全性脊髓損傷導(dǎo)致患者出現(xiàn)感覺、運動障礙以及自主神經(jīng)功能、括約肌功能和日常生活能力障礙等問題，患者在接受臨床有效治療后往往還需要一段漫長的康復(fù)訓(xùn)練來改善其身體機能，同時需要學(xué)會操作輪椅，逐步掌握日常生活自理能力。常規(guī)護理干預(yù)可以一定程度輔助提升臨床治療效果，改善患者負(fù)面情緒，促進(jìn)患者的病情康復(fù)；但隨著時間延長，在患者出院后缺乏有效護理指導(dǎo)，其康復(fù)訓(xùn)練依從性及有效性下降，難以保證患者居家康復(fù)效果。協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練的實施將院內(nèi)護理人員單向傳播模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛颊摺⒄兆o者、護理人員共同參與，護理人員在教授患者及照護者康復(fù)訓(xùn)練方法和技能的同時，更重視以提升患者及照護者的自我護理意識和能力，讓患者主觀認(rèn)可康復(fù)訓(xùn)練的重要性，讓照護者掌握康復(fù)護理技能，使其在訓(xùn)練過程中對患者進(jìn)行更好的協(xié)助和指導(dǎo)。同時，通過護理人員對出院后協(xié)同關(guān)系的維護和指導(dǎo)，幫助照護者督促患者堅持正確的居家康復(fù)訓(xùn)練方法并保持連續(xù)性，使患者持續(xù)感受到來自家庭和醫(yī)護人員的關(guān)懷，并在相互協(xié)作下，促進(jìn)患者自我護理能力的不斷提高。

3.2實施協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提高 不完全性脊髓損傷患者的生活質(zhì)量與其康復(fù)、心理狀況密切相關(guān)[16-17]。患者在康復(fù)訓(xùn)練過程中可能產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)面情緒，甚至產(chǎn)生放棄訓(xùn)練的消極想法，這將影響患者生活質(zhì)量，降低其康復(fù)效果。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，干預(yù)組生活質(zhì)量各維度評分顯著高于對照組(均P<0.05)。提示實施協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練能有效提高患者生活質(zhì)量。協(xié)同護理中，護理人員、照護者及患者三方同時處于主導(dǎo)地位，患者及照護者共同參與康復(fù)訓(xùn)練計劃的量身訂制，執(zhí)行過程中依據(jù)隨訪及評估結(jié)果隨時調(diào)整，康復(fù)訓(xùn)練更具針對性和可行性，從而保證患者居家康復(fù)訓(xùn)練的依從性和康復(fù)訓(xùn)練質(zhì)量。同時，患者及照護者共同參與護理后自我責(zé)任感增強，有效提高患者對生活的信心；醫(yī)護人員電話隨訪、微信群等方式下的協(xié)同關(guān)系維護，能及時為患者和照護者提供指導(dǎo)、咨詢、答疑；且微信群為患者之間提供了交流途徑，使他們相互分享心得、康復(fù)經(jīng)驗等，及時消除患者負(fù)面情緒，堅定其康復(fù)信念，有利于生活質(zhì)量進(jìn)一步提高。

綜上所述，對不完全性脊髓損傷患者實施協(xié)同康復(fù)訓(xùn)練，能有效提高其自我護理能力，改善生活質(zhì)量，促進(jìn)患者康復(fù)。本研究不足在于樣本量較小、干預(yù)時間較短，今后還需增加樣本量開展更為深入的臨床驗證。