基于正交試驗的腎造瘺管固定方案研究

秦秋霞，黃麗紅，楊娜，蔡純，陳小芹

非計劃性拔管一直是困擾醫務人員的難題，非計劃拔管風險監控體系有待進一步完善[1-2]。腎造瘺管非計劃拔管率為1%～30%[3]，且體重指數每增加一個單位，腎造瘺管移位可能性增加6%[4]。腎造瘺管滑脫主要原因是固定管道的縫線在3周左右固定作用減弱甚至消失[5]，較弱的管道外固定成為管路滑脫的重要危險因素[6-7]。近年來，研究者優化和創新了管道固定新方法，運用拉力測試器研究膠布固定強度大小[8]，應用拉力顯示表探究不同固定方法的拔管力度大小[9]，使用固定器代替膠布進行管道固定[10]。但腎造瘺管在腰背部，較硬的固定器代替膠布固定會影響患者睡眠與活動，且造瘺端經常有滲血滲液，有時需要用尿不濕和造口袋來保持局部干燥[11-12]，這也更加考驗膠布的固定強度。正交試驗是通過選擇有代表性的試驗因素進行試驗的分式析因設計方法，可成倍減少試驗次數，適用于多因素多水平試驗資料，在醫學、化學、農學等學科研究中用途廣泛，如藥物配方、儀器參數優化、生物體培養條件等[13]。目前臨床上廣泛應用的膠布固定法具有種類繁多但固定效果差異化明顯的特點，經驗固定法亟需科學有效的力學拔管試驗來佐證和優化。本研究采用正交試驗觀察腎造瘺管不同膠布固定方案的效果，為臨床實踐提供參考。

1 材料與方法

1.1試驗人員和器材 ①組建試驗小組：由3名具有碩士學歷的主管護師組成，經過1名具有副高職稱的物理學博士進行拉力試驗的培訓。本研究已通過醫院倫理委員會審核(TJ-IRB20210949)。②本試驗主要器材包括拉力測試儀、聚乙烯展板、腎造瘺管和3種膠帶。拉力測試儀購買于深圳深測儀器企業店，型號為臥式數顯NK-50 N，精度0.01 N，測力范圍0～50 N；聚乙烯展板為寧津縣正奧耐磨材料廠生產,白色，規格為300 mm×300 mm×4 mm，摩擦系數≈皮膚摩擦系數≈0.5；腎造瘺管為大連庫利艾特醫療制品有限公司出品，白色14Fr硅膠雙腔直頭型，批號為D20070230。3種膠帶分別為醫用橡皮膏、醫用透氣膠帶、醫用無紡布膠帶。醫用橡皮膏由魚躍醫療設備有限公司生產，型號26 cm×500 cm,白色，棉布材質，襯墊材料為防貼紙；醫用透氣膠帶是明尼蘇上海國際貿易公司從美國進口，膚色，嚴磨紗布材質，粘貼材料亞克力膠，襯墊材料為離型紙；醫用無紡布膠帶由重慶藍洛醫療器械有限公司生產，膚色，無紡布材質，粘貼材料丙烯酸樹脂膠，襯墊為隔離紙。

1.2方法

1.2.1正交試驗方法

1.2.1.1正交試驗固定方法 ①交叉固定法：將長方形的膠帶從腎造瘺管下端纏繞，上端交叉后固定在聚乙烯展板上，與水平方向呈45°且兩邊對稱。②“工”字固定法：將膠布剪成“工”字，將工字的“第一橫”固定在聚乙烯展板上，工字的“豎”固定在腎造瘺管上，“第二橫”再進行交叉固定。③改良“工” 字固定法：將膠帶同“工”字固定法的大小和形狀標記好后，“第一橫”的下緣部分不剪開并與“第一橫”一同固定在聚乙烯展板上，只剪開“工”字的“第二橫”上緣部分和“豎”的部分并和“工”字固定法一樣進行固定，如圖1所示。

1聚乙烯展板 2 固定材料 3 腎造瘺管 4 固定卡夾圖1 改良“工” 字固定法

1.2.1.2正交試驗操作方法 選取臨床常用的固定材料(醫用橡皮膏、醫用透氣膠帶、醫用無紡布膠帶)，按照固定方法(交叉、“工” 字、改良“工” 字)、固定面積[16 cm2(8 cm×2 cm)、24 cm2(12 cm×2 cm)、32 cm2(16 cm×2 cm)]進行正交試驗。根據L9(33)正交表每人進行9次固定，共進行27次試驗。3名研究人員統一培訓，分別使用標準統一的固定方法進行9次試驗(試驗號為1～9號)，取每次試驗的平均值作為最后平均拉力值F。由1名研究人員將腎造瘺管固定在聚乙烯展板上，用力顯示器卡夾夾住腎造瘺管，將膠帶以不同方法把腎造瘺管固定在聚乙烯展板上，塑形5 s，等待10 s，使其充分貼合。按力顯示器開機鍵開啟深測力顯示器后，按復位鍵，使力顯示器讀數歸零。用秒表計時，以1圈/s(0.2 cm)的速度勻速順時針轉動儀器搖手，觀察腎造瘺管上刻度變化，當腎造瘺管沿長軸向力顯示器方向器搖手方向水平位移距離從0變為2 cm時停止轉動搖手并記錄此時力顯示器上的拉力值。每次試驗完畢，用除粘劑清潔聚乙烯展板并完全待干。正交設計的因素與水平見表1。

表1 正交試驗的因素與水平編號

1.2.2評價方法 ①每次固定過程中，膠布的粘貼面未碰觸到手指等非固定面，固定完畢后，膠布與聚乙烯展板完全貼合，無卷邊無褶皺視為有效試驗。②當腎造瘺管向力顯示器搖手方向水平位移距離從0變為2 cm時，查看力顯示器讀數并記錄。記錄3名研究人員分別固定的拉力值F1、F2、F3,9種試驗方案的每次拉力值F=(F1+F2+F3)/3，共9個F值。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計分析，對數據進行正態性檢驗和方差齊性檢驗，結果使用極差和方差分析法，進一步多重比較使用Bonferroni檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1正交試驗設計及結果 見表2。

表2 正交試驗設計及結果

2.2正交試驗方差分析結果 結果顯示，不同固定材料比較差異有統計學意義(P<0.05),見表3。不同固定材料兩兩比較結果見表4。

表3 正交試驗方差分析結果

表4 不同固定材料兩兩比較結果

3 討論

3.1正交試驗設計可為臨床護理研究提供新思路 正交試驗設計是研究多因素多水平的一種設計方法，當析因設計要求的試驗次數太多時，研究者可從析因設計的水平組合中，選擇一部分有代表性水平組合進行試驗。它是根據正交性從全面試驗中挑選出部分有代表性的點進行試驗，這些有代表性的點具備了“均勻分散，齊整可比”的特點。例如做一個3種因素3個水平的變量研究，按全面試驗要求，需進行33=27種組合的試驗，且尚未考慮每一組合的重復數。若按L9(33)正交表安排試驗，只需作9次，大大減少了工作量，因而正交試驗設計在很多領域的研究中已經得到廣泛應用。

在正交試驗設計中，結果分析通常采用極差分析法和方差分析法，極差分析法是正交結果分析中最直觀的方法。本試驗根據極差分析方法，由表2可見,R1>R2>R3,即本試驗中3種因素對拉力值的影響大小順序為材料>方法>面積。進一步縱向觀察發現，材料列中k3最大，方法列中k3最大，面積列中k1最大，結合表1可知，最佳固定方案組合為用醫用橡皮膏以8 cm×2 cm的面積進行改良“工” 字固定。表3對三種因素的主效應分析顯示，不同材料的差異有統計學意義(P<0.05)，說明使用不同材料的膠布固定對固定強度產生影響。方法和面積對拉力值的影響無統計學差異。進一步多重比較發現(見表4)，固定材料中醫用橡皮膏與另外兩種膠布相比，固定強度有統計學差異(均P<0.05)，而另外兩種膠布固定強度的差異無統計學意義(P>0.05)。本試驗中3種膠布具有不同的紋理，即表面粗糙程度不同，摩擦系數存在差異，因而膠布固定強度不同。在本試驗中，交叉固定法的實際接觸面積小于使用材料的面積，改良“工”字固定法實際接觸面積約等于使用材料的面積且大于“工”字固定法。因此，在裁剪面積相同的情況下，實際有效固定面積改良“工”字固定法最大，交叉固定法最小。因本試驗所選的固定面積對拉力值的影響最小，且本正交試驗中沒有A3B3C2和A3B3C3固定組合，故面積的研究有待進一步試驗確定。綜上，極差和方差分析結果一致：即3種因素中，材料對拉力值的影響最大，且固定強度最大的材料為醫用橡皮膏，最佳固定方案組合為以醫用橡皮膏加改良“工” 字法固定。

3.2正交試驗設計需結合臨床護理實際情況 本試驗從臨床應用的角度確定試驗因素，即對腎造瘺管選擇臨床常用的3種固定材料和方法。其中，交叉固定法交叉的角度選擇與水平方向呈45°。物理學上，用彈簧測力計水平拉動物體,做勻速直線運動,根據二力平衡原理,彈簧測力計顯示的拉力與滑動摩擦力大小近似相等[14]。在本試驗設計中，拉力顯示器顯示的拉力大小與膠布固定強度近似相等。腎造瘺管的置管深度為2～5 cm，因此，當腎造瘺管置管移位距離≥2 cm時，可能出現不完全管道滑脫或者管路完全滑脫，這與黃玉霞等[15]報道的腎造瘺管不完全脫管相一致。即腎造瘺管與皮膚接觸處仍固定完好，但可能出現導管尖端已滑出腎盂致引流失效的情況。因此，本試驗以腎造瘺管位移為2 cm時的拉脫力評價膠布固定強度。本試驗發現，固定面積在36 cm2時，固定強度在10 N；固定面積在18 cm2時，固定強度在5 N。腎造瘺管固定在腰部，距離地面的距離為1 m左右，造瘺袋里一般可收集0～1 000 mL尿液，當外科縫線已失效且沒有其他固定措施的情況下，帶管者起床或者突然站立，不考慮其他方向力的影響，尿袋自由落體時，對腎造瘺管的拉力波動在0～10 N，同一條件下，造瘺袋里尿液越多，造瘺管高度越高，自由落體的造瘺袋對管道沖擊越大，脫管風險越大。由此可見，及時傾倒造瘺袋中的尿液并將造瘺袋位置適當放低可一定程度降低脫管風險。由表3可見，固定強度>10 N的固定方案組合分別為A3B3C1、A3B1C3、A3B2C2，而以固定材料A1開頭的固定方法固定強度均<5 N,從理論上預測，使用醫用透氣膠帶和醫用無紡布膠帶進行固定且固定面積<18 cm2時，固定強度較小，脫管風險較大。但醫用透氣膠帶與皮膚貼合度較好，透氣性良好，對皮膚損傷較小[16-17],且醫用透氣膠帶的液體敷料可有效保護局部皮膚[18]。綜上，筆者建議腎造瘺管固定應制訂個體化的方案，從增大固定強度和保護皮膚的角度出發，結合臨床具體情況選擇合適的固定方法并可以使用液體敷料等皮膚保護劑來減少局部皮膚刺激，保障患者導管固定安全舒適。

4 小結

本研究結果顯示，3種固定材料中，醫用橡皮膏固定強度最大；最佳固定方案組合為使用醫用橡皮膏加改良“工”字法固定，可為臨床管道固定方案的選擇提供參考。本試驗實施模擬臨床腎造瘺固定方案的正交試驗，操作簡單直觀，提高了試驗效能，為臨床開展護理研究提供了新思路。本研究不足在于，試驗未考慮施力方向和身體力學等因素的影響，下一步擬將試驗結果在臨床中進行驗證和完善。