改良V-Y皮瓣和甲床擴大修復指尖離斷傷18例報道

樊安未，張路，李棟，余選榮，葉麗娜，劉翌肖

(華北醫療健康集團邢臺總醫院骨三科，河北 邢臺 054000)

臨床上指尖離斷最為常見，特別是無再植條件的指尖離斷傷會給患者造成心理壓力。華北醫療健康集團邢臺總醫院2019年6月至2021年6月對18例無再植條件指尖離斷采取改良V-Y皮瓣和甲床擴大修復重建指體外觀及功能，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入18例患者，其中男12例，女6例；年齡18～36歲，平均(28.22±5.36)歲；拇指3例，示指7例，中指4例，環指3例，小指1例。致傷原因：砸壓性離斷傷8例，撕脫性離斷傷4例，切割性離斷傷6例。損傷類型按Allen分型，Allen Ⅱ型12例，Allen Ⅲ型6例。

1.2 手術方法 采用臂叢神經或指根神經阻滯麻醉。對指端創面徹底清創，修整傷口內外，露指骨斷端于合適位置。根據創面缺損面積及形狀，于患指剩余皮緣較多處設計“V”形帶血管神經束的皮瓣，于患指側方中線處切開側方皮膚、皮下組織直至屈指肌腱表面，切取剝離過程中注意勿損傷指固有神經血管束，后在指體掌側切開掌側皮膚、皮下組織并剝離，切取過程中要用皮鑷適當牽引皮瓣下逐漸切斷影響皮瓣活動的纖維隔，徹底游離血管神經束使皮瓣有最大活動度，切斷纖維隔時注意先鈍性分離后銳性切斷，盡可能保護指固有血管神經束連續性。切開后創面充分止血，將皮瓣近端游離保留2～3 mm的筋膜組織包裹指固有血管神經束與皮瓣遠端相連，切取皮瓣蒂部后向遠端移動皮瓣，并根據創面形狀放置皮瓣以覆蓋創面，皮瓣分別與甲床遠端及指腹傷口皮緣縫合，切取皮瓣近端傷口給予直接縫合，與皮瓣外緣形成“Y”形傷口。再于患指遠指間關節指背橫紋遠端約2 mm處設計寬度為10～15 mm，長約5 mm梭形傷口，自傷口一側切開皮膚、皮下組織，并作銳性剝離切除傷口內皮膚及軟組織，用小圓刀自甲上皺襞處進入，銳性剝離皺襞與傷口間皮瓣。徹底止血后用4/0縫合線縫合梭形傷口下拉甲上皺襞，下拉過程中甲闊會適當縮小面積，甲床增大約5 mm。術后常規抗感染治療，術后14 d拆除縫合線，加強患指功能鍛煉，定期隨訪。

2 結 果

18例患者均獲隨訪，隨訪時間6～12個月，平均(8.00±1.88)個月。術后18指皮瓣及甲床均順利成活，創面Ⅰ期愈合。皮瓣質地柔軟，有指紋，針刺痛覺存在。指甲光滑，較術前擴大4～5 mm，無鉤甲。按中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]，優12例，良6例。

典型病例為一35歲女性患者，因“機器切割左手中環指疼痛、出血、畸形2 h”入院。入院時：左手中環指指尖缺損，傷口內有活動性出血，可見指骨骨質外露，近端剩余部分指體，遠指間關節活動正常，離斷指體毀損。急診行“清創V-Y皮瓣修復及甲床擴大術”，術后2周拆線，并加強患手功能鍛煉，隨訪復查患指功能恢復良好。手術前后影像學資料見圖1～6。

圖1 術前大體照可見左手中環指指尖缺損，近端剩余部分指體

圖2 術中皮瓣切取

圖3 甲床擴大前

圖4 甲床擴大后

圖5 術后拆線指腹情況

圖6 術后拆線指甲情況

3 討 論

指尖離斷傷是手外科常見難題之一，Allen等[2]根據指尖截斷平面分成四型：Ⅰ型損傷涉及指腹；Ⅱ型損傷包括指腹及甲床；Ⅲ型損傷包括部分遠端指骨及相應指腹、甲床的缺失；Ⅳ型損傷包括甲半月、末節指骨、指腹以及甲床的缺失。Ⅱ～Ⅳ型即使離斷指體較完整，也往往因血管纖細不能重建血循環或不能重建靜脈回流通路，致使離斷指體難以存活[3]，而且對于沖壓或撕脫性離斷傷成活率極低；另外一部分患者考慮經濟原因不接受壞死率高的手術，所以指尖離斷傷有部分患者需要其他術式治療。從功能角度來講，指甲具有保護指端、穩定指腹、增加指腹感覺強度的作用；另外指甲也是人體美的重要修飾部分之一，指甲缺失會給患者帶來心理壓力[4]。國內2003年王利等[5]解剖學研究表明，甲皺襞內甲根平均長度4～6 mm，由于甲基質不能完全裸露，故需要保留甲根1.0～1.5 mm，所以能擴大的甲根長度3.0～4.5 mm。本研究術中在甲根以近梭形切除皮膚，行甲床擴大，有效糾正了因甲床過小造成的外觀畸形及功能障礙，無明顯后遺癥。指端缺損修復方法有：(1)游離植皮，操作簡單，植皮成活率高，但術后容易形成色素沉著，瘢痕攣縮[6]；(2)同指島狀皮瓣[7]，具有操作簡便、恢復快的優點，但島狀皮瓣需犧牲手指主要供血動脈，會導致術后長期手指溫度低；(3)指背筋膜瓣利用指動脈背側支、指動脈血管鏈狀供血，術后容易發生瘀血、水皰，甚至部分皮緣壞死，影響療效[8]，影響手背部外觀。上述治療方法均不能很好重建患手指外觀，以再次損失患指指體的外形為代價，愛美的患者難以接受[9]。

本研究改良V-Y皮瓣和甲床擴大修復指尖離斷傷的手術方法有以下優點：(1)盡可能切取位于側方軟組織，切取后充分游離僅剩余遠端指固有動脈穿支供血，達到皮瓣盡可能大的活動度，覆蓋創面時可靈活移動使皮瓣適應受區；(2)皮瓣攜帶指固有神經，確保術后感覺恢復；(3)與傳統V-Y皮瓣相比，避免了造成指腹接觸面瘢痕增生，皮瓣攜帶指紋接近于正常，可恢復指腹感覺，最大程度保留指體長度；(4)有效糾正了因甲床過小引起的外觀畸形及功能障礙，保留了甲闊外形，指甲外觀滿意。

綜上所述，應用改良V-Y皮瓣和甲床擴大修復橫行或背側斜行的AllenⅡ型、Ⅲ型指尖離斷傷，技術要求不高，可以很好保存指體長度及指甲外形，皮瓣有指紋，恢復感覺良好，術后患者滿意，是治療此類疾病一種較好方法。