合并凍結肩的肩袖損傷患者修復術時機的選擇對術后臨床效果及CMS評分的影響

單良，劉怡，郭艷茹，紀琳琳

(北京市和平里醫(yī)院骨科，北京 100013)

肩袖由肩胛下肌、小圓肌、岡下肌、岡上肌等肌腱組成，肩袖損傷多因為創(chuàng)傷、撞擊等導致了組織受損[1]。很多研究顯示，>70歲的人群中有30.0%的人伴隨有肩袖損傷，臨床表現(xiàn)有肌肉萎縮、肩關節(jié)功能障礙、壓痛、肩部疼痛等[2]。肩袖組織在肩關節(jié)活動中發(fā)揮著重要作用，發(fā)生損傷后會對患者日常生活、肩部運動功能產生嚴重影響[3]。凍結肩是原發(fā)性黏連性肩關節(jié)囊炎，發(fā)病部位在關節(jié)囊深層，疼痛明顯，肩關節(jié)活動受限。隨著關節(jié)鏡技術的不斷發(fā)展，微創(chuàng)術創(chuàng)傷小，恢復快，屬于臨床治療肩袖損傷首選方法，主要是通過將肩部黏連組織切除來緩解患者癥狀[4]。但目前對于合并凍結肩的肩袖損傷患者手術時機的選擇仍存在爭議[5]。本次研究采用前瞻性對照法對肩袖損傷修復術前后進行干預，并進一步分析其療效，期望可以為臨床護理關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術患者提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)均符合肩袖損傷相關診斷標準，肩關節(jié)主被動活動受限，經體征、病史、癥狀、影像學檢查確定；(2)符合關節(jié)鏡下肩袖損傷修復術標準；(3)語言交流功能正常；(4)均知情研究。排除標準：(1)存在心理疾病；(2)心肝腎功能嚴重不全；(3)合并偏癱或者是腦血管疾病；(4)康復期間再次受傷。本前瞻性研究經北京市和平里醫(yī)院倫理委員會批準，并獲得患者及家屬的知情同意。

選取2019年1月至2021年1月北京市和平里醫(yī)院收治的合并凍結肩的肩袖損傷患者50例，按照不同治療方法分為術前肩關節(jié)功能訓練組(觀察組)和入院即手術組(對照組)。撕裂范圍>1 cm且≤3 cm為中型撕裂，撕裂范圍>3 cm且≤4 cm為大型撕裂。觀察組25例，男14例，女11例；年齡41～63歲，平均年齡(58.9±1.2)歲；左肩8例，右肩17例；平均病程(4.4±0.3)個月；中型撕裂11例，大型撕裂14例。對照組25例，其中男13例，女12例；年齡40～61歲，平均年齡(58.8±1.2)歲；左肩9例，右肩16例；平均病程(4.3±0.2)個月；中型撕裂10例，大型撕裂15例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 觀察組術前進行為期4周的關節(jié)功能訓練。每日兩次被動拉伸盂肱關節(jié)、患肩被動前屈、患肩被動外展、患肩被動體側外旋、上肢環(huán)抱左右擺動畫圈運動。訓練結束后護理人員為患者局部敷上冰袋30 min，以便減輕患者的疼痛感與腫脹感。疼痛嚴重者口服塞米昔布200 mg，2次/d。直到訓練結束行關節(jié)鏡下肩袖修復關節(jié)松解術。患者全身麻醉下取沙灘椅位，首先通過肩關節(jié)后方入路，關節(jié)鏡置入盂肱關節(jié)，系統(tǒng)檢查盂肱關節(jié)，了解關節(jié)囊、滑膜、韌帶的黏連情況。然后再通過前側入路刨削增生的滑膜，用射頻松解黏連的結構。然后從前方入路置入關節(jié)鏡，在后方入路操作松解后方關節(jié)囊和盂肱下韌帶后束等。通過外側入路進入肩峰下間隙清理增生的滑膜。最后修整撕裂肩袖的邊緣和處理足印區(qū)使骨面新鮮化，于撕裂肩袖足印區(qū)中部置入2枚直徑4.5 mm可吸收內排錨釘，最后縫合撕裂的肩袖。

對照組入院常規(guī)檢查無手術禁忌后行關節(jié)鏡下肩袖修復關節(jié)松解術，手術方法同觀察組(手術均由同一組醫(yī)師實施)。本研究由3名專業(yè)醫(yī)師、2名康復師、4名骨科專業(yè)護士組成。術后1～7 d出院。

兩組術后進行個性化延伸護理。個性化延伸護理即患者出院后采用多種方式，如利用現(xiàn)代化信息手段，電話、微信等網(wǎng)絡方式進行。具體為：(1)個性化飲食指導：術后1～2周告知患者飲食要清淡，多食用維生素、纖維素、蛋白質豐富的食物，比如魚湯、豆制品、新鮮果蔬等；從第3周開始逐漸增強營養(yǎng)，比如魚類、動物肝臟、骨頭湯等，以便加快骨骼愈合與生長；第5周給予患者含有鐵、錳、鈣等微量元素的食物，比如小麥、海產品。禁止使用辛辣、刺激食物，戒煙戒酒。(2)感染控制：術后要對患者的切口、肩關節(jié)功能恢復情況密切觀察，告知患者要注意個人衛(wèi)生，減少細菌侵入傷口引發(fā)切口感染。(3)并發(fā)癥控制：對患者的身體狀況密切觀察，減少并發(fā)癥出現(xiàn)，及時護理與告知復診，加快身體恢復。(4)術后1～7周康復指導：①根據(jù)個人資料制定個性化訓練計劃，為患者講解功能訓練目的、意義，這個階段進行肘關節(jié)、腕關節(jié)、前臂、屈腕、伸指、握拳等活動，要求動作充分，對肩關節(jié)進行被動運動，訓練之后冰敷30 min。②3周之內指導進行肩吊帶保護，可以進行圈、鐘擺輕度訓練，活動時患側上肢做劃圈動作；對肘關節(jié)、前臂、手腕等關節(jié)進行活動練習，3次/d，1次10個；護理人員為患者局部敷上冰袋，以便減輕患者的疼痛感與腫脹感，同時抬高患肢，對肩關節(jié)被動活動，進而減少黏連。3～6次/d，1次20～30 min。③術后第1天對肩關節(jié)進行被動活動，術后第3～4天對肩關節(jié)進行外展、內旋。④術后2周拆線以后指導患者進行三角肌收縮訓練，3次/d，1次5～10個。(5)術后8～11周康復鍛煉：指導患者做肩關節(jié)鐘擺訓練，同時進行關節(jié)上舉、內收、內旋、外展、外旋等訓練，比如站立使用棍棒進行外旋、外展、前屈訓練，3次/d，1次10個；在訓練期間要保持上肢與軀干不動，以便更好地保證訓練效果。鼓勵患者使用患肢梳頭、穿衣、洗臉等，進行各項動作前先對患肢熱敷，肌肉放松后進行訓練。(6)術后12周康復訓練：除對患者繼續(xù)強化以上訓練外，還要指導患者進行本體感覺與抗阻力訓練，可以通過桌子、門對肩關節(jié)各個方向牽拉，3次/d，1次5～10個；1次10～20 s。(7)隨訪：仔細詢問患者切口愈合情況，告知其注意個人衛(wèi)生，注意觀察關節(jié)恢復程度。隨訪時語氣溫柔、態(tài)度和藹，對患者提供幫助與鼓勵。兩組患者術后均連續(xù)護理6個月。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組術后效果，顯效：患肢局部無壓痛，活動功能完全恢復，肌力恢復為Ⅴ級；有效：患肢局部存在輕微壓痛，活動功能輕度受限，肌力恢復為Ⅳ級；無效：無明顯變化[6]。(2)記錄患者首診及術后1、3、6個月被動前屈、被動外展、被動體側外旋、疼痛視覺模擬評分(visual analogus scale，VAS)、肩關節(jié)功能評分(constant-murley score，CMS)。VAS評分分值在0～10分之間，分越低越好[7]。CMS評分滿分75分：主要關節(jié)活動度40分、日常活動20分、疼痛15分，分越高越好[8-9]。

2 結 果

2.1 觀察組首診及術前訓練后肩關節(jié)功能比較 觀察組經過4周術前關節(jié)功能訓練，被動前屈、被動外展、被動體側外旋均得到顯著提升，VAS評分下降，CMS評分升高，與首診各項指標比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表2)。

表2 觀察組首診及術前訓練后肩關節(jié)功能比較

2.2 術后1、3、6個月療效比較 兩組術后1個月時，被動前屈、被動外展、被動體側外旋均得到顯著提升，VAS評分下降，CMS評分升高，觀察組各項指標變化均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后3個月時，被動前屈、被動外展、被動體側外旋、CMS評分升高，較1個月時均有大幅度增加，VAS評分大幅度降低。但兩組比較除CMS評分差異具有統(tǒng)計學意義外(P<0.05)，其他指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組術后6個月時，被動前屈、被動外展、被動體側外旋、CMS評分升高，較3個月時均有小幅度增加，VAS評分繼續(xù)降低，但兩組各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組術后1、3、6個月療效比較

2.3 兩組患者CMS評分比較 兩組患者術后關節(jié)活動度、日常活動、疼痛比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表4)。

表4 兩組患者術后CMS評分比較分)

2.4 兩組術后效果對比 兩組患者手術切口愈合均良好，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。兩組術后效果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表5)。

表5 兩組患者術后效果比較

3 討 論

肩關節(jié)屬于人體中活動程度最大的關節(jié)，但是其穩(wěn)定性比較差。肩袖是確保肩關節(jié)穩(wěn)定的重要裝置，它與關節(jié)囊緊密相連，可以有效防止肩關節(jié)過度展開，但是在長時間運動、受到撞擊時容易受損[10]。肩袖損傷發(fā)生后會導致患者的關節(jié)疼痛與活動受到限制，甚至會引發(fā)關節(jié)攣縮，嚴重影響患者正常生活[11]。有研究顯示肩袖損傷占肩部損傷的45%～55%，相對肩部骨折或脫位，肩袖損傷在臨床中并沒有得到重視[12]，肩袖損傷的特點是肩前方肱骨大結節(jié)和三角區(qū)壓痛點和疼痛弧(患者抬肩感到疼痛的范圍)[13]，外展60°～120°區(qū)域疼痛極為明顯，主動活動受限，被動活動不受限。凍結肩是原發(fā)性黏連性肩關節(jié)囊炎，疼痛劇烈，伴隨著一個疼痛出現(xiàn)到逐漸緩解、最后發(fā)展到肩部僵硬的過程，痛點不明顯，但有深部灼傷感，特點為主被動活動受限[14]。有研究顯示，肩部軟組織退變是凍結肩發(fā)病機制的基本因素，各種炎性因子是誘發(fā)因素[15]。肩關節(jié)的退行性改變、肩峰下撞擊機制聯(lián)合各種炎性因子的共同作用，導致肩袖裂傷。患者由于疼痛，主動活動受限，長期會加重肩關節(jié)黏連[16]。

隨著微創(chuàng)手術的發(fā)展，關節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、術后身體恢復快等優(yōu)勢，在臨床廣泛使用，且逐漸取代了常規(guī)方法，是當前臨床治療肩袖損傷的重要方式，但對患者進行護理的時機當前依然沒有統(tǒng)一。肩袖損傷修復治療后的12個月內是最佳的關節(jié)恢復時間，在這個期間接受較好的術后護理對改善患者關節(jié)活動程度、預后、生活質量都非常關鍵。肩袖損傷與合并凍結肩患者，其病癥相互作用，特點又盡不相同，給治療方案帶來困擾。有學者認為，對合并凍結肩患者術前進行功能訓練有利于緩解凍結肩，避免術后肩關節(jié)再次黏連，且對術后的肩關節(jié)康復有助推作用[17]。但Seo[18]認為術前進行肩關節(jié)功能訓練勢必會延誤手術時間，可能會使肩袖損傷擴大，影響肩袖修復術的效果。有研究對術前進行功能訓練的合并凍結肩患者進行肩關節(jié)評分和影像學分析結果發(fā)現(xiàn)，部分患者的肩關節(jié)疼痛和活動度均有明顯改善，但存在肩袖損傷過大的風險[19]。也有學者認為，術前肩關節(jié)功能訓練從臨床或病理研究分析其風險與收益的結果來看，認為其適合凍結肩的治療方法，可能不適合用于合并肩袖損傷患者[20-21]。本研究對患者進行術前4周的肩關節(jié)功能訓練，為患者提供整個治療期的護理干預[22]。

本研究結果顯示，觀察組經過4周的術前關節(jié)功能訓練，被動前屈、被動外展、被動體側外旋均得到顯著提升，VAS評分下降，CMS評分升高，與首診各項指標比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。可見術前的關節(jié)功能訓練確實緩解了患者肩關節(jié)疼痛和活動度。兩組患者術后1個月時，被動前屈、被動外展、被動體側外旋均得到顯著提升，VAS評分下降，CMS評分升高，觀察組各項指標變化均優(yōu)于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；兩組術后3個月時，被動前屈、被動外展、被動體側外旋、CMS評分升高，較1個月時均有大幅度增加，VAS評分大幅度降低。但兩組比較除CMS評分外，被動前屈、被動外展、被動體側外旋、VAS評分差異均無統(tǒng)計學意義，說明短期內觀察組的臨床治療效果好于對照組，但隨著術后的全面護理干預和康復訓練，兩組肩關節(jié)的功能差異逐漸減弱[23-24]。兩組術后6個月時，被動前屈、被動外展、被動體側外旋、CMS評分升高，較3個月時均有小幅度增加，VAS評分繼續(xù)降低，兩組各項指標比較差異均無統(tǒng)計學意義。CMS評分滿分100分，除關節(jié)活動度40分、日常活動20分、疼痛15分外還有肌力25分，由于該項指標被患者性別、年齡等因素干擾，并具有爭議，因此刪除該項指標，本研究兩組CMS評分中的關節(jié)活動度、日常活動、疼痛比較差異均無統(tǒng)計學意義。

綜上所述，術前的肩關節(jié)功能訓練短期內療效具有優(yōu)越性，但肩袖損傷需要長期的康復過程[25]，從長期結果來看，效果一致。術前的肩關節(jié)功能訓練給合并凍結肩患者帶來極大的痛苦，因此術前的肩關節(jié)功能訓練從長遠來看無意義。本研究也有不足，患者較少，對于合并凍結肩的肩袖損傷患者的手術時機仍需大樣本研究進一步證實。