發(fā)際線切口內鏡輔助下良性腮腺腫瘤切除術對術后免疫與應激反應的影響

王潔琪 鐘江龍 莊沛林 廖雋琨 周斌 范松

中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔科（廣州 510120）

近年來，內鏡手術逐漸廣泛應用，成為許多外科手術的標準和首選技術［1-9］。借助內鏡放大的手術視野和良好的照明，外科醫(yī)生可更精細的辨別和分離解剖結構［10］。腹腔鏡輔助下直腸切除［6，8］、胃切除［4］、結腸切除［11］、腹疝修補［2］，神經外科［12］、頭頸區(qū)域的內鏡輔助手術［1，3，13］等被認為優(yōu)于傳統(tǒng)開放手術，因為其降低了解剖結構損傷的風險，減少術中出血，減輕術后疼痛，減少炎癥反應和術后應激，且獲得更好的美觀效果。

傳統(tǒng)的腮腺良性腫瘤切除手術采用改良的布萊爾切口（s型耳前下頜下切口），術后瘢痕明顯，影響美觀［14］，而內鏡輔助下腮腺腫瘤切除術術后疤痕短更隱蔽，術后美觀效果更好，日益受臨床醫(yī)生青睞［7，13，15］。

創(chuàng)傷會導致內分泌和代謝功能的改變，引發(fā)應激反應，內鏡手術一般被認為可以減少手術創(chuàng)傷［16］。目前探討比較內鏡手術與常規(guī)開放入路術后的炎癥反應和免疫功能的研究眾多［10-11，16-20］，但關于內鏡輔助下腮腺腫瘤手術對免疫反應及手術應激反應的研究鮮見，腮腺區(qū)域的內鏡手術仍有爭議。因此，本研究的目的是評估內鏡輔助下采用發(fā)際線切口的良性腮腺腫瘤切除術對術后免疫反應和手術應激的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入中山大學孫逸仙紀念醫(yī)院口腔頜面外科收治的47例腮腺良性腫瘤患者，隨機分為內鏡組和常規(guī)開放性手術組。內鏡組納入25例患者，其中男14例，女11例，平均年齡51.8歲；常規(guī)組納入22例患者，其中男13例，女9例，平均年齡54.3歲。所有病例均經超聲引導下穿刺活檢病理診斷為腮腺良性腫瘤。納入標準：位于腮腺淺葉的良性腫瘤，無放療史，既往無面癱；排除標準：術前超聲引導下針吸活檢結果為可疑惡性腮腺腫瘤、涎腺炎、復發(fā)腫瘤。所有患者都充分了解這兩種方法的優(yōu)缺點，并同意手術。該手術經過醫(yī)院倫理委員會的批準。所有手術均由同一名外科醫(yī)生完成。

1.2 手術方法 手術均在全身麻醉下進行。患者取仰臥位，頭部轉向健側。內鏡組采用了發(fā)際線切口（圖1）。術前MRI或CT掃描評估腫瘤體積，切口長度大于腫瘤的最大直徑約1 mm。在發(fā)際線后1 cm處的耳下頭皮切開，長4.3～7.0 mm，分離皮瓣至暴露胸鎖乳突肌，然后在內鏡（直徑4 mm，長度30 cm；Stryker Endoscopy，美國）下解剖暴露腮腺淺層。為了給腫瘤解剖提供足夠的可視化空間，整個皮瓣被分離到超過腫瘤大小的程度。手術助手手持牽引器牽拉周圍軟組織以維持手術空間，術者應用30°內鏡解剖分離腫瘤，內鏡可提供良好的放大視野和照明，有助于保護腫瘤包膜的完整性和面神經分支的解剖。腫瘤切除后送冷凍切片活檢確認腫瘤均為良性。最后，沖洗術區(qū)，徹底控制出血，然后放置引流裝置（圖2）。術后予以口服顛茄片，減少腮腺唾液分泌。術后7 d拆除縫線。常規(guī)組采用“S”型耳前和下頜下切口進行開放式手術切除腮腺良性腫瘤。內鏡組及常規(guī)組手術入路及切口范圍如圖3所示。

圖1 內鏡入路手術切口設計和建立手術操作空間范圍Fig.1 The incision design and the potential establishment of a working space

圖2 縫合后放置引流裝置Fig.2 The incision was sutured with a closed suction drain

圖3 通過發(fā)際線切口（左）和傳統(tǒng)的“S”形耳前和下頜下切口（右）分離腮腺良性腫瘤示意圖Fig.3 Schematic illustration of the dissection of benign parotid tumors through a hairline incision（left）and a conventional“S”-shaped preauricular and submandibular incision（right）

1.3 評價指標

1.3.1 圍手術期及手術臨床預后 記錄及評價兩組患者圍手術期及術后臨床結果，包括腫瘤直徑、切口長度、手術時間、術中出血量、術后引流量、引流時間、術后并發(fā)癥、病理類型、隨訪時間、腫瘤復發(fā)情況。術后每24小時測量引流量，引流量＜20 mL/24 h后拔除引流管。采用視覺模擬評分（VAS）［1］對術后疼痛進行評分，以及評估患者對術后切口外觀的滿意度。

1.3.2 術后免疫反應及手術應激反應 在4個不同的時間點采集外周血和血清。第一個樣本（T0）在麻醉后和手術開始前采集（基線）。第1組標本（T1）、第2組標本（T2）、第3組標本（T3）分別于術后12、24、72 h采集。外周血通過4℃3 000 r/min離心10 min獲得血清，并檢測IL-6、IL-8、IL-10、IL-1β、TNF-α、C反應蛋白（CRP）、皮質醇、促腎上腺皮質激素（ACTH）和生長激素。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析。各項參數(shù)作基本統(tǒng)計量描述，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，計數(shù)資料以例（%）表示，兩組間采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料兩組間采用χ2檢驗。評價指標組間比較采用χ2檢驗和Mann-WhitneyU檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料比較 47例腮腺良性腫瘤患者中，25例接受內鏡輔助下發(fā)際線切口腫瘤切除術，22例接受常規(guī)開放式手術。患者的基線資料見表1。內鏡組與常規(guī)組在年齡、性別、體質量指數(shù)（BMI）、美國麻醉學協(xié)會（ASA）評分、腫瘤直徑、病理類型、隨訪時間等差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組具有可比性。

表1 患者基線資料Tab.1 Patients'baseline information 例（%）

2.2 手術相關臨床結果 圍手術期和術后的臨床結果見表2。兩組的切口長度，術中出血量，術后引流量，術后疼痛評分及對美觀效果滿意度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。內鏡組切口長度顯著短于常規(guī)組［（5.3 ± 0.6）cmvs.（9.8 ± 1.5）cm，P＜ 0.001］，內鏡組術中出血量顯著低于常規(guī)組［（48.9±10.4）mLvs.（82.8± 29.3）mL，P=0.004］，內鏡組患者對術后美容效果的滿意度高于常規(guī)組（P=0.027）。然而，內鏡組術后引流量顯著高于常規(guī)組［（69.5±13.1）mLvs.（50.3 ± 9.7）mL，P=0.024］，且內鏡組術后疼痛評分明顯高于常規(guī)組（P=0.039）。中位數(shù)隨訪時間內鏡組34個月，常規(guī)組32個月，均未見腫瘤復發(fā)。

表2 圍手術期及術后治療結果Tab.2 intra-operative and postoperative therapeutic outcomes ±s

表2 圍手術期及術后治療結果Tab.2 intra-operative and postoperative therapeutic outcomes ±s

切口長度（cm）手術時間（min）術中出血量（mL）術后引流量（mL）引流放置時間（d）并發(fā)癥［例（%）］耳垂麻木暫時性面癱涎瘺皮下積液/血塊Frey's綜合征皮瓣壞死傷口感染術后疼痛評分（分）美觀滿意度評分（分）腫瘤復發(fā)（例）內鏡組（n=25）5.3±0.6 78.4±25.6 48.9±10.4 69.5±13.1 3.4±0.4常規(guī)組（n=22）9.8±1.5 72.8±20.5 82.8±29.3 50.3±9.7 3.1±0.5 P值＜0.001 0.491 0.004 0.024 0.849 0.842 4（16）2（8）2（8）0（0）0（0）1（4）0（0）6.7±1.4 9.2±0.5 0 5（22.7）2（9）2（9）1（4.5）0（0）0（0）0（0）5.2±0.8 6.6±1.5 0 0.039 0.027

2.3 術后免疫反應 根據(jù)研究方法設計的采集血液樣本的總次數(shù)和每個患者在每個時間點均測量9個細胞因子和激素，47例患者共應產生1 692個值。其中有12/1 692（0.7%）的樣本數(shù)值缺失，缺失主要原因是時間延遲和樣品制備不當。兩組在四個時間點的細胞因子的平均值和范圍如表3所示。

表3 兩組患者術后免疫反應及手術應激反應Tab.3 Postoperative immune response and surgical stress M（P25，P75）

術后T1、T2、T3時間點內鏡組IL-6、CRP濃度明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），而早期（T1、T2）內鏡組IL-10濃度高于常規(guī)組（P＜0.05），T3時間點兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。IL-8，IL-1β和TNF-α兩組間在所有時間點差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.4 手術應激反應 內鏡組皮質醇在T1和T2時明顯高于常規(guī)組（P＜0.05），T3時兩組差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。內鏡組與常規(guī)組之間ACTH和生長激素水平差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

3 討論

手術創(chuàng)傷會影響術后免疫反應的程度和持續(xù)時間，手術應激和免疫損傷可導致全身炎癥反應，如發(fā)熱、疼痛、感染和血栓等并發(fā)癥，甚至惡性腫瘤的轉移［7，10，21］。手術創(chuàng)傷同時也激活幾乎所有免疫系統(tǒng)成分［21］，激素如促腎上腺皮質激素（ACTH）和皮質醇，細胞因子如IL-1β、IL-2、IL-6、IL-8、IL-12和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等在創(chuàng)傷后炎癥反應的激活和維持中起著重要作用［21-22］。目前關于內鏡手術術后手術應激反應和免疫反應的研究眾多，內鏡應用于腹部手術［11，16，18］、口腔鱗癌的選擇性頸淋巴清掃術［10］均能有效抑制術后炎癥因子的釋放，減輕手術創(chuàng)傷和應激，手術效果兼具美觀與微創(chuàng)。目前關于良性腮腺腫瘤內鏡手術后的免疫反應和手術應激的報道較少。本研究比較了內鏡輔助下發(fā)際線切口良性腮腺腫瘤切除術與常規(guī)開放手術對臨床結果、免疫反應和手術應激的影響。

本研究結果提示，內鏡組患者因瘢痕更短、更隱蔽，對美容效果的滿意度明顯高于常規(guī)組。頭皮發(fā)際線入路切除良性腮腺腫瘤具有良好美容效果、較低的面癱Frey's綜合征發(fā)生率以及保留腮腺分泌功能等優(yōu)點［23］。發(fā)際線切口被頭發(fā)和耳廓所隱藏，即使是在有瘢痕增生情況下也幾乎看不見。但本研究結果顯示內鏡組術后引流量更大，疼痛評分高于常規(guī)組，術后IL-6、IL-10、CRP和皮質醇濃度也明顯高于常規(guī)組，這些結果提示內鏡下腮腺手術可能創(chuàng)傷更大，引發(fā)更強的炎癥反應。內鏡手術更適用于存在可手術操作天然腔隙的區(qū)域。然而，腮腺區(qū)域幾乎不存在任何天然腔隙，通過發(fā)際線入路進行內鏡手術的首要步驟是通過頭皮入路將皮瓣從腮腺淺表面分離，在腮腺后部和胸鎖乳突肌之間進行了剝離，從而形成手術工作空間。此外，在耳后頭皮作發(fā)際線切口，從切口到腫瘤剝離的距離較長，需通過解剖、切除和牽拉更多的軟組織以獲得足夠的手術空間，可能會對軟組織、血管和神經系統(tǒng)產生更多的刺激。較大的手術切口和組織分離可能是內鏡組術后疼痛和引流明顯增加的原因。在本研究中，內鏡組術中出血量小于常規(guī)組，這可能與內鏡手術切口較短以及超聲刀的應用有直接關系。

手術創(chuàng)傷可增強促炎癥反應［21］。在手術創(chuàng)傷和免疫損傷下，全身炎癥反應被激活，釋放促炎細胞因子和抗炎細胞因子。白細胞介素-6（IL-6）由單核細胞、巨噬細胞和內皮細胞在手術創(chuàng)傷和應激條件誘導下釋放，是目前被研究最多的具有促炎和抗炎能力的細胞因子［11，16，21］。TNF-α、IL-1β、IL-6和IL-8是參與創(chuàng)傷和手術應激反應的主要促炎細胞因子，IL-10是一種抗炎白細胞介素，可減少促炎介質的合成［22］。CRP是一種非特異性急性期蛋白，由肝臟在創(chuàng)傷和感染后產生［11］。皮質醇、ACTH和生長激素與手術應激相關。本研究結果提示，在內鏡手術和開放式手術后皆有促炎細胞因子和抗炎細胞因子釋放，但內鏡組血清IL-6和CRP濃度在術后所有時間點均較高。血清IL-6和CRP的結果在不同的研究中有所不同。腹腔鏡和開放式胰十二指腸切除術中CRP水平相當，而腹腔鏡手術后IL-6水平較高［20］。內鏡下全直腸系膜切除術［16］，結腸癌手術［11］，口腔鱗癌選擇性頸部淋巴清掃術［10］術后IL-6和CRP的血清濃度低于開放手術，這與我們的結果不一致。IL-6被認為是炎癥和術后并發(fā)癥嚴重程度的指標［19-21］，CRP與組織損傷程度相關［10，24］。此外，在內鏡手術后 12 h和24 h檢測到較高水平的IL-10，這種差異在術后72 h內逐漸縮小。本研究中血清IL-6、IL-10和CRP水平的比較可能表明，采用發(fā)際線切口的內鏡輔助下腮腺良性腫瘤切除術可能誘發(fā)更多的手術應激反應和炎癥反應。

炎癥細胞因子和下丘腦-垂體-腎上腺軸之間復雜的相互作用仍然不是很明確，這些系統(tǒng)的同時激活可使機體在手術創(chuàng)傷后恢復內穩(wěn)態(tài)［10，25］。在本研究中，內鏡組的皮質醇水平在術后12 h或24 h明顯高于開放組，在術后72 h出現(xiàn)與常規(guī)組相似的變化。皮質醇和生長激素由垂體對外界刺激的反應而分泌［9］，這一結果提示內鏡手術可能比常規(guī)開放手術術后有更波動的手術應激反應。此外，ACTH通常與大手術后的高皮質醇水平相關，但在本研究中，內鏡組和常規(guī)組ACTH和生長激素水平沒有顯著差異。這與VEENHOF［16］等研究結果相似，認為術后護理方式會引起ACTH不同的波動，而非手術術式。

本研究存在一定的局限性，樣本量和隨訪時間有限，可能導致結果存在一定的偏差，在進一步研究應納入更大的樣本量和更長的隨訪期。

綜上所述，內鏡輔助下發(fā)際線切口良性腮腺腫瘤切除術比開放式手術獲得更好的美容效果，但手術創(chuàng)傷更大，引起更劇烈的術后免疫反應和手術應激反應。