浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注聯(lián)合骨水泥分次注射對(duì)骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)術(shù)中骨水泥滲漏的影響

付斌 董毅 丁惠強(qiáng)

寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院脊柱骨科（銀川 750004）

骨質(zhì)疏松癥是臨床常見(jiàn)的全身性骨病，調(diào)查顯示我國(guó)60歲以上人群中骨質(zhì)疏松癥的患病率為36%，且該病的患病率仍逐年增長(zhǎng)［1］。另有報(bào)道指出［2］，在骨質(zhì)疏松癥患者中，胸腰椎骨折的發(fā)生率為5.0%，可給患者造成巨大的痛苦。經(jīng)皮穿刺椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者常用的治療方式，術(shù)中將醫(yī)用骨水泥灌注至傷椎可促進(jìn)椎體解剖結(jié)構(gòu)和胸腰椎功能恢復(fù)。骨水泥分次注射是目前臨床常用的方法，可保證灌注效果［3］。但有研究發(fā)現(xiàn)［4］，常規(guī)骨水泥分次注射在骨質(zhì)疏松性骨折PKP術(shù)中易發(fā)生骨水泥滲漏。明膠海綿填塞有助于減少術(shù)中骨水泥滲漏［5］，但是浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注是否可更進(jìn)一步減少骨水泥滲漏并增強(qiáng)手術(shù)效果仍需進(jìn)一步探討。鑒于此，本研究選取88例患者開(kāi)展隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2019年4月至2020年8月收治的88例骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折患者采用隨機(jī)數(shù)字表分為2組。對(duì)照組44例，男19例，女25例，年齡49～78歲，平均（65.12±11.33）歲，骨質(zhì)疏松癥病程6個(gè)月 ～8年，平均（3.50±0.65）年，骨折至入院時(shí)間0.5～10 h，平均（2.65± 0.43）h，骨折分型：A1型11例，A2型24例，A3型9例；觀察組44例，男21例，女23例，年齡47～80歲，平均（66.97±12.15）歲，骨質(zhì)疏松癥病程6個(gè)月～10年，平均（3.62±0.67）年，骨折至入院時(shí)間0.5～12 h，平均（2.61±0.45）h，骨折分型：A1型10例，A2型23例，A3型9例。2組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，患者均簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均證實(shí)為骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折；（2）均為單節(jié)段骨折，符合PKP手術(shù)指征［6］；（3）年齡≤80歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有既往胸腰椎骨折史者；（2）有其它類(lèi)型骨病者；（3）有凝血功能障礙者；（4）伴有神經(jīng)損傷者；（5）有精神疾病、器質(zhì)性疾病、傳染性疾病等。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)中采用明膠海綿填塞聯(lián)合骨水泥分次注射，患者選取俯臥位，常規(guī)局部浸潤(rùn)麻醉。過(guò)伸復(fù)位，以C型臂X線(xiàn)機(jī)透視復(fù)位效果，采用穿刺器械和球囊進(jìn)行穿刺和球囊擴(kuò)張。建立工作通道后將球囊置于椎體前2/3位置，緩慢擴(kuò)張球囊。取明膠海綿（江西省祥恩醫(yī)療科技發(fā)展有限公司）剪成塊狀，大小3 mm×3 mm×3 mm，經(jīng)一側(cè)工作套管放置5～10粒，用壓桿推至工作套管前方，單側(cè)置入明膠海綿。將處于拉絲期的高黏度骨水泥（以色列DISC-O-Tech醫(yī)療技術(shù)公司）注入椎體，分次小劑量注入，待其固化后將工作通道抽出。

觀察組采用浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注聯(lián)合骨水泥分次注射，操作基本同上，需將明膠海綿剪成3 mm×5 mm×2 mm大小的塊狀，浸入處于拉絲期的高黏度骨水泥，利用C型臂X線(xiàn)機(jī)透視將其推入椎體，每側(cè)需置入2～3塊浸骨水泥明膠海綿顆粒，至椎體邊緣完全封閉，后分次注射處于拉絲期的高黏度骨水泥，操作方法同對(duì)照組。

典型病例：女，72歲，胸12椎體骨質(zhì)疏松性病理壓縮性骨折，行PKP手術(shù)，骨水泥注入后影像見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例骨水泥注入后影像Fig.1 Image of typical case after cement injection

1.3 觀察指標(biāo) 明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量；術(shù)中骨水泥彌散程度［7］和骨水泥滲漏發(fā)生率；術(shù)前和術(shù)后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度；術(shù)后3個(gè)月腰椎功能障礙指數(shù)（ODI）評(píng)分，總分越高表示腰椎功能障礙越嚴(yán)重；不良反應(yīng)；術(shù)后6個(gè)月鄰近椎體骨折發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將SPSS 24.0軟件檢驗(yàn)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布且方差齊，采用（±s）描述，以t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用（%）描述，以檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)＜5需對(duì)檢驗(yàn)進(jìn)行校正。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量比較 觀察組明膠海綿用量、骨水泥注入量均少于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量比較Tab.1 Comparison of gelatin sponge dosage，bone cement injection dosage and total bone cement dosage between the two groups ±s

表1 2組明膠海綿用量、骨水泥注入量和總骨水泥用量比較Tab.1 Comparison of gelatin sponge dosage，bone cement injection dosage and total bone cement dosage between the two groups ±s

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）明膠海綿用量（mm3）2 150.25±415.06a 2 515.36±412.58骨水泥注入量（mL）4.62±0.51a 5.21±0.64總骨水泥用量（mL）5.15±0.58a 5.21±0.64

2.2 2組術(shù)中骨水泥彌散程度和骨水泥滲漏發(fā)生率比較 觀察組骨水泥彌散Ⅰ、Ⅱ度占比分別為93.18%（41/44）、6.82%（3/44），對(duì)照組分別為86.36%（38/44）、13.64%（6/44），2組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.114，P=0.291）。觀察組術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率為2.27%（1/44），屬于上終板骨水泥滲漏；對(duì)照組術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生率為13.64%（6/44），其中上終板3例、下終板2例、側(cè)方1例。觀察組骨水泥滲漏發(fā)生率低于對(duì)照組（χ2=3.880，P=0.049）。

2.3 2組術(shù)前和術(shù)后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度變化比較 2組術(shù)后即刻椎體后凸角均小于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組小于對(duì)照組（P＜0.05）；2組術(shù)后即刻傷椎前緣高度均高于術(shù)前（P＜0.05），且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 2組術(shù)前和術(shù)后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度變化比較Tab.2 Comparison of changes of vertebral kyphosis angle and anterior edge height of injured vertebrae between the two groups before and immediately after operation ±s

表2 2組術(shù)前和術(shù)后即刻椎體后凸角和傷椎前緣高度變化比較Tab.2 Comparison of changes of vertebral kyphosis angle and anterior edge height of injured vertebrae between the two groups before and immediately after operation ±s

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05；與術(shù)前比較，bP＜0.05

組別觀察組（n=44）對(duì)照組（n=44）椎體后凸角術(shù)前（11.82±2.07）°（11.65±2.11）°術(shù)后即刻（7.15 ± 1.50）°ab（8.39 ± 1.62）°b傷椎前緣高度（mm）術(shù)前16.15±3.20 16.50±3.18術(shù)后即刻22.58±4.12ab 20.17±4.05b

2.4 2組術(shù)后3個(gè)月ODI評(píng)分比較 觀察組術(shù)后3個(gè)月 ODI評(píng)分為（18.25±2.16）分，對(duì)照組為（18.56±2.48）分，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.714，P=0.298）。

2.5 2組不良反應(yīng)和鄰近椎體骨折發(fā)生率比較2組均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。觀察組鄰近椎體骨折發(fā)生率為2.27%（1/44），對(duì)照組為6.82%（3/44），差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（校正χ2=0.262，P=0.609）。

2.6 典型病例圖片 患者1，女，68歲，骨質(zhì)疏松性腰椎骨折，采用PKP治療，見(jiàn)圖2。

圖2 患者1Fig.2 Case 1

患者2，女，77歲，骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折，行PKP治療，見(jiàn)圖3。

圖3 患者2Fig.3 Case 2

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是骨折常見(jiàn)的危險(xiǎn)因素，多發(fā)胸腰椎骨折［8］。骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折PKP術(shù)中骨水泥滲漏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高［9-10］。結(jié)合既往報(bào)道［11-13］，分析PKP術(shù)中骨水泥滲漏發(fā)生的主要原因有：在拉絲期前注入骨水泥或注入時(shí)壓力過(guò)大、椎體后壁完整性受損或椎管部分有骨性占位、骨水泥黏度低等。如何在保證治療效果的同時(shí)減少骨水泥滲漏需要重點(diǎn)研究探討。

高黏度骨水泥可減少滲漏，但分次注射時(shí)由于椎體通道無(wú)封堵，仍有部分患者可發(fā)生骨水泥滲漏［14-16］。有研究顯示［17-19］，在骨水泥分次注射前填充明膠海綿顆粒可以封堵部分椎體皮質(zhì)骨缺損，減少骨水泥滲漏，但明膠海綿使用量大。本研究中結(jié)果顯示浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注聯(lián)合骨水泥分次注射在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折PKP術(shù)中應(yīng)用有助于節(jié)省明膠海綿用量，分析其中原因?yàn)椋好髂z海綿顆粒浸入骨水泥后可利用骨水泥高黏度和聚合溫度低等特性增加封堵區(qū)域面積。有研究顯示［20-21］，浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注在PKP術(shù)中應(yīng)用可形成膠凍狀物質(zhì)，阻擋骨水泥彌散通路、減少破損皮質(zhì)與骨水泥接觸的面積，從而降低骨水泥滲漏發(fā)生率。本研究中2組骨水泥彌散情況相近，與上述研究不符，可能是因?yàn)樗霉撬囵ざ炔煌拢槐狙芯拷Y(jié)果還顯示浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注可在不顯著影響PKP術(shù)中骨水泥彌散的情況下減少骨水泥滲漏。

此外，本研究發(fā)現(xiàn)浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注聯(lián)合骨水泥分次注射在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折PKP術(shù)中應(yīng)用相較于常規(guī)明膠海綿填塞聯(lián)合骨水泥分次注射更有助于促進(jìn)傷椎解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)。明膠海綿顆粒浸入骨水泥后其牢固性和穩(wěn)定性均增強(qiáng)，在骨水泥分次注射后更有利于與其融合，因此對(duì)傷椎解剖參數(shù)恢復(fù)的促進(jìn)作用也更佳。本研究中2組手術(shù)總體療效相當(dāng)，可能是因?yàn)榛颊叩目傮w療效受手術(shù)操作、術(shù)后康復(fù)鍛煉、術(shù)后堅(jiān)持抗骨質(zhì)疏松治療等影響。本研究中2組鄰近椎體骨折發(fā)生率接近，提示2種手術(shù)方法均可控制鄰近椎體骨折風(fēng)險(xiǎn)。另外，結(jié)合既往報(bào)道和臨床工作經(jīng)驗(yàn)，分享操作技巧：（1）明膠海綿顆粒應(yīng)與工作通道相仿，否則可導(dǎo)致填塞困難或封堵作用不足；（2）應(yīng)注意避免骨水泥浸潤(rùn)不均影響彌散［22-23］；（3）明膠海綿顆粒浸入拉絲期的骨水泥后應(yīng)迅速填塞，以免影響效果［24］；（4）骨水泥應(yīng)分次小劑量注射，每次注射劑量不超過(guò)0.5 mL，若推桿有回彈壓力則應(yīng)立即停止注入骨水泥［25-26］。本研究中2組均未見(jiàn)不良反應(yīng)提示治療方案安全可靠。

綜上所述，浸骨水泥明膠海綿預(yù)填注聯(lián)合骨水泥分次注射在骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折PKP術(shù)中應(yīng)用可減少明膠海綿用量，保證良好的骨水泥彌散效果，降低骨水泥滲漏發(fā)生率，且可提高傷椎前緣高度，減小傷椎后凸角，其總體療效與常規(guī)明膠海綿顆粒填充聯(lián)合骨水泥分次注射相當(dāng)，且安全可靠。但本研究受單位收治患者的限制使得所選病例數(shù)稍少，可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)偏倚，后續(xù)應(yīng)擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步比較二者的優(yōu)劣，以指導(dǎo)臨床醫(yī)師合理選擇治療方案。