不同每搏變異度指導的液體治療對老年全膝關節置換患者止血帶相關低血壓的影響

王倩 疏樹華 許輝 章蔚 王迪

1安徽醫科大學附屬省立醫院麻醉科（合肥230001）；2中國科學技術大學附屬第一醫院（安徽省立醫院）麻醉科（合肥 230001）

止血帶因能夠減少出血量、創造清晰術野而廣泛應用于全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA），然而，止血帶充氣使下肢血液回流，導致全身容量重新分布［1-2］。止血帶放氣后血液涌向下肢，回心血量驟減，致全身血容量相對不足，加上酸性物質進入循環、擴張容量血管，加重容量相對不足狀態等原因導致止血帶相關低血壓的發生［3-4］。研究表明，相對充足的容量能夠減少止血帶相關低血壓的發生［5］。目標導向液體治療（goaldirected fluid therapy，GDFT）通過動態監測機體容量狀態指導個體化補液，研究表明，每搏量變異度（stroke volume variation，SVV）≤ 13%可提高有效循環容量，增加微循環灌注［5］。但最佳SVV閾值用于降低止血帶相關低血壓發生的研究尚未見報道。本研究在TKA使用不同分度的SVV閾值作為目標導向進行液體治療，探究對止血帶相關低血壓具有保護作用的最佳容量水平，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經醫院醫學倫理委員會批準（AF/SC-12/02.0），并通過中國臨床實驗注冊中心注冊（ChiCTR2000037737）。所有患者或家屬簽署知情同意書。選取2021年5月至2022年3月本院在全麻下行TKA的老年患者81例，采用隨機數字表法將所有患者根據SVV閾值范圍分為3組（n=27）：5%～7%（L組），8% ～10%（M組），11%～13%（H組）。納入標準：性別不限，年齡≥60歲，ASA分級Ⅱ～Ⅲ級，BMI 19～25 kg/m2。排除標準：Allen試驗陰性，心肝腎功能不全，神經精神系統疾病或聽力、語言障礙等無法溝通者，術中出現血流動力學不穩定、需持續應用血管活性藥物或無法達到既定SVV閾值者。共70例患者被納入分析，其中8名患者因無法達到既定的SVV值閾值，3名患者因術中血流動力學異常需要持續輸注血管活性藥物而被剔除。3組患者性別、年齡、BMI、ASA分級以及術前MAP差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 液體治療方法 3組均采取目標導向液體治療，具體方法為：3組患者均給予乳酸鈉林格氏液4 mL/（kg·h）持續輸注。止血帶充氣穩定后即開始監測SVV，若SVV大于閾值上限則每分鐘輸注6%羥乙基淀粉130/0.4溶液50 mL直至SVV落于組間且持續2 min以上；若5 min后SVV變化不明顯且ΔSV變化小于10%則考慮靜脈泵注多巴酚丁胺5 μg/（kg·h），若SVV小于閾值下限，則暫緩輸液速度或暫停輸液，直至SVV落于組間。連續測量患者平靜狀態下3次血壓，取平均值為術前基礎血壓，根據基礎血壓的20%來計算術中低血壓閾值。松止血帶后，若患者動脈血壓小于基礎值的20%持續10 s以上，則使用去甲腎上腺素4 μg進行處理，若HR＜50次/min，給予阿托品0.5 mg。

1.2.2 麻醉誘導及維持方法 所有患者術前常規禁食禁飲，三方核查后開放上肢外周靜脈，行ECG、BP、SPO2、BIS監測。局麻下行橈動脈穿刺監測動脈壓并連接Lidco儀器持續監測MAP、SVV等指標。所有患者均未使用術前用藥。充分給氧去氮后靜脈依次給予咪達唑侖0.02 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、羅庫溴銨0.8 mg/kg，待BIS顯示在40～60之間、肌松滿意后行氣管插管，進行機械通氣，通氣參數：VT 8～10 mL/kg，RR 10 ～ 16次/min，吸呼比1∶2，氧流量2 L/min，調整呼吸頻率維持PETCO2在35～45 mmHg。靜脈輸注丙泊酚4～8 mg/（kg·h）和瑞芬太尼10～15 μg/（kg·h），調節丙泊酚及瑞芬太尼輸注速率以維持BIS值40～60，間斷使用順式阿曲庫銨維持肌松，采用輸液加溫、暖風機等維持鼻咽溫＞36℃。

1.3 觀察指標 本研究的主要觀察指標是每組松止血帶后依據Lidco儀器上所收集的圖像數據計算出的血壓低于術前基礎血壓20%的曲線下面積（AUT）。技術人員將每個病例所采集到的數據點Excel表格與圖像相結合，通過MATLAB軟件進行5次曲線擬合計算得出松止血帶后10 min內MAP低于正常閾值20%部分的AUT，同時計算該段時間內MAP最小值（MAPmin）及MAP較基礎值下降的最大百分比（MAP% max）。分別于患者松止血帶即刻（T0）、5 min（T1）、10 min（T2）時行血氣分析，記錄血乳酸濃度（lactic acid，Lac）。記錄所有患者術中出入量以及血管活性藥物的使用情況。記錄三組患者術前、術后1 d及3 d血肌鈣蛋白T濃度及術后并發癥的發生情況。

2 結果

2.1 3組患者松止血帶后低血壓相關指標的比較 與L組相比，M組、H組患者低血壓的AUT、H組的MAP% max明顯升高，H組患者MAPmin明顯降低（P＜0.05）；與M組相比，H組患者低血壓的AUT明顯升高、MAPmin明顯降低（P ＜ 0.05），見表1。

表1 3組患者AUT、MAPmin、MAP% max的比較Tab.1 Comparison of AUT、MAPmin、MAP% max±s

表1 3組患者AUT、MAPmin、MAP% max的比較Tab.1 Comparison of AUT、MAPmin、MAP% max±s

注：與L組相比，aP＜0.05；與M組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值AUT 124.52±12.36 138.65±22.73a 156.17±20.68ab 16.13＜0.05 MAPmin（mmHg）77.75±7.47 74.52±8.95 69.83±6.39ab 7.18＜0.05 MAP%max（%）20.13±6.43 23.41±8.67 26.57±4.42a 5.38＜0.05

2.2 3組患者各時間點血Lac濃度的比較 與T0時刻相比，3組患者T1、T2時刻Lac濃度均明顯升高（P＜0.05）；與L組相比，T1時刻M組和H組Lac濃度均明顯升高，T2時刻H組Lac濃度均明顯升高（P＜0.05）。見表2。

表2 3組患者T0、T1、T2時刻Lac濃度的比較Tab.2 Comparison of Lac concentrations among three groups at T0，T1and T2±s

表2 3組患者T0、T1、T2時刻Lac濃度的比較Tab.2 Comparison of Lac concentrations among three groups at T0，T1and T2±s

注：與T0組相比，aP＜0.05；與L組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值1.4 1±0.3 6 1.3 7±0.5 5 1.4 1±0.2 2 0.6 6 0.5 2 1.8 2±0.3 1 a 2.1 5±0.4 9 ab 2.2 8±0.2 3 ab 0.9 7＜0.0 5 1.6 4±0.5 6 a 1.8 0±0.4 7 a 2.0 6±0.2 6 ab 0.8 4＜0.0 5 2 7.7 6 3 0.5 6 3 0.8 9＜0.0 5＜0.0 5＜0.0 5/T 0 T 1 T 2 F值P值

2.3 3組患者術中出入量及血管活性藥物用量的比較 與L組相比，H組的晶體、膠體及液體總入量明顯降低，去甲腎上腺素的使用量明顯增加（P＜0.05）。與M組相比，H組的膠體及液體總入量明顯降低（P＜0.05）。3組患者尿量及出血量比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組患者術中液體出入量及血管活性藥物用量比較Tab.3 Comparison of intraoperative fluid volume and vasoactive drug dosage ±s

表3 3組患者術中液體出入量及血管活性藥物用量比較Tab.3 Comparison of intraoperative fluid volume and vasoactive drug dosage ±s

注：與L組相比，aP＜0.05；與M組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值晶體液用量（mL）491.67±151.56 419.57±158.64 336.96±108.94a 7.02＜0.05膠體液用量（mL）270.42±173.87 259.57±135.63 160.00±109.46ab 4.23＜0.05總輸液量（mL）762.08±255.02 679.13±227.91 496.96±151.91ab 9.15＜0.05尿量（mL）302.08±52.67 284.78±31.17 283.04±28.83 1.70 0.19出血量（mL）90.83±14.11 85.06±13.22 88.26±16.96 0.186 0.831去甲用量（μg）4.50±3.88 5.83±4.71 7.57±3.30a 3.46＜0.05

2.4 3組患者術前術后肌鈣蛋白T濃度的比較

與術前相比，3組患者術后第1天、H組患者術后第3天肌鈣蛋白T濃度明顯升高（P＜0.05）；與L組相比，M組和H組患者術后第1天肌鈣蛋白濃度明顯升高，H組患者術后第3天肌鈣蛋白濃度明顯升高（P＜0.05）。3組患者均未出現心肌梗死、腎功能不全、肺部感染等并發癥。見表4。

表4 3組患者術前、術后1、3 d肌鈣蛋白T值的比較（ng/mL）Tab.4 Comparison of troponin T values ±s

表4 3組患者術前、術后1、3 d肌鈣蛋白T值的比較（ng/mL）Tab.4 Comparison of troponin T values ±s

注：與術前相比，aP＜0.05；與L組比較，bP＜0.05

組別L組M組H組F值P值術前20.17±1.31 21.48±1.34 20.44±1.34 0.14 0.88術后第1天25.92±1.61a 32.30±1.64ab 35.00±1.59ab 3.16＜0.05術后第3天22.08±1.34 24.90±1.37 27.96±1.26ab 3.48＜0.05 F值7.95 20.94 28.35 P值＜0.05＜0.05＜0.05/

3 討論

正常情況下，下肢血容量約占全身循環血容量的15%（成人約800 mL），TKA止血帶期間，患肢血液回流，導致患者循環系統處于高容量負荷動力狀態，這種情況在全麻中更為常見［6-7］。松止血帶后，全身血容量重新分布，患者處于容量相對不足狀態，血流動力學在短時間內變化較為劇烈，老年患者由于慢性高血壓患病率升高以及器官的自我調節能力變差，更易受到血流動力學波動的影響，對于接受TKA的老年患者來說，更易發生松止血帶后的低血壓［8］。因此，維持松止血帶前后患者血壓的相對穩定對老年TKA患者的預后有一定的臨床意義。JESSEN等［9］報道全身麻醉期間目標導向液體治療可能會降低病死率、住院時間和術后并發癥。SVV是一個容易獲得且對患者液體反應有較好預測價值的指標，可用于指導機械通氣患者的液體治療，有研究表明，SVV指導的液體治療能夠使術中血流動力學更穩定、增加組織灌注、降低術后并發癥發生率［5，10-13］。研究［5］表明，SVV ≤ 13%可提高有效循環容量，對患者預后有一定意義，因此本研究將SVV的閾值上限設為13%，分三組進行相關研究。

術中低血壓會造成心肌損傷、心肌梗死、腎臟損傷等并發癥，且老年患者術中低血壓與術后30 d內的病死率相關［14］。全身麻醉期間，機體循環血容量不足是導致術中低血壓的直接原因［15-16］。本研究結果顯示，L組患者松止血帶后低血壓的AUT明顯小于M組和H組，H組患者MAPmin、MAP%max最低，提示松止血帶前將SVV閾值控制在5%～7%可降低松止血帶后低血壓的發生，減緩血壓下降的趨勢。有研究［17］發現，術中維持患者越低的SVV水平，松止血帶后患者血壓下降至設定閾值或者降至最低的時間越長。這表明較充足的容量狀態能夠減少接受TKA的老年患者松止血帶后低血壓的發生率。

Lac是無氧酵解的特異性產物，在機體休克、缺氧等情況下能夠作為組織灌注不足的標志物［18-20］。研究［21-22］表明，密切監測血清乳酸水平以調整液體治療方案，有助于及時識別和糾正組織灌注不足，從而減少并發癥的發生。本研究結果顯示T1時刻M組、H組Lac濃度明顯升高，T2時刻H組Lac濃度明顯升高，這提示L組患者的組織灌注與其他兩組相比較為充足，且L組患者的去甲腎上腺素用量明顯少于H組，這進一步說明充足的容量狀態能夠減少人為干預次數，降低止血帶相關低血壓的發生。同時，3組患者尿量差異無統計學意義，均在正常范圍內，這說明三組患者腎臟灌注并未受到不同補液量的影響，且三組患者術后早期未見明顯并發癥的發生，進一步保證了本研究的安全性。

大量研究表明，術中低血壓與心肌損傷直接相關，且設定的低血壓閾值越低、低血壓暴露時間越長，發生心肌損傷的幾率越高［15］。cTnT是反應心肌損傷的特異性指標［23］。MORTAZAVI等［24］報道TKA后cTnT明顯升高，提示TKA術后存在發生心肌損傷的風險，這可能與肢體缺血再灌注損傷及止血帶相關低血壓的發生有關。本研究結果發現，所有患者術后cTnT水平均有一定程度升高，術后第1天L組低于M組和H組，術后第3天L組低于H組，說明充足的容量狀態不僅減少了低血壓的發生，也能在一定程度上減少心肌損傷。呂雪彩等［25］研究發現，充足的容量狀態能夠減輕接受TKA老年患者的外周炎性因子水平，這對心肌也有一定保護作用。

本研究有一定的局限性，只計算了松止血帶之后患者血壓的下降面積，并未計算圍術期患者血壓下降總面積，在未來的研究中，筆者將會詳細記錄患者術中每一處血壓的下降，以排除術中血壓波動對于結果的干擾。此外，由于樣本量的計算是基于不同SVV分度下的低血壓人工干預率，因此這可能導致三組患者的臨床恢復指標沒有差異。

綜上所述，老年TKA患者松止血帶前將SVV控制在5%～7%水平可減少止血帶相關低血壓的發生，改善組織灌注，并且在一定程度上減少術后心肌損傷的發生。