從“腎陰虧虛，郁火伏巢”論治小兒過敏性紫癜腎炎

鄭珊，羅磊，文仲渝，常克

過敏性紫癜腎炎是一種兒童常見的毛細血管變態反應性疾病。為免疫復合物沉積于腎小血管壁引起的自身炎癥反應[1]。臨床主要以皮膚紫斑、血尿、蛋白尿為主要表現[2]。在中醫屬于“血尿”“腎風”“水腫”等范疇[3]。目前對該病的認識主要有肝脾失調[4]、本虛瘀毒[5]、瘀阻絡脈[6]、血分熱毒[7]、腎陽虧虛[8]、肝腎陰虛[9],然而過敏性紫癜腎炎的發病規律與中醫伏邪學說極為相似。基于該病反復發作，慢性遷延的病勢特點，筆者將從伏邪理論出發，詮釋過敏性紫癜腎炎的伏邪形成，病因特征及致病機制。以滋陰降火，化瘀消癥為治則，綜合運用加減復脈湯、抵擋湯及六味地黃丸，截斷扭轉纏綿難愈的病勢[10-11]。

1 “邪伏少陰”的病因

1.1 外邪入里，伏藏于內 伏邪理論來源于《黃帝內經》“冬傷于寒，春必溫病；春傷于風，夏生飧泄；夏傷于暑，秋必痎瘧；秋傷于濕，冬生咳嗽”[12]，伏邪潛藏于體內，當即不發病，間隔一季或一年后，因外感邪氣或正氣虧虛，引動伏邪，復發起病，即為伏邪致病。過敏性紫癜起病，或感受四時六淫邪氣，或進食辛發刺激食物，或接觸過敏物質使得外邪由肌表胃腸而入，入里之邪從陽化火，蟄藏體內，形成伏火。《重訂廣溫熱論》“凡伏氣溫熱，皆是伏火[13]。”

受病之初，正氣不虛，正可抗邪，使得伏邪潛藏，不會立即發作腎炎；或在皮膚紫斑治療期間沒有遵循“火郁發之”的原則，不能及時運用升散透達、清熱涼血的藥物治療，使熱邪開達不利，透散不足，致余熱郁閉體內，日久形成伏火；或因紫癜治療中后期因臟腑功能失調，使得瘀血、痰濕、積食等病理產物不能盡除，轉而化熱，久釀成伏。

1.2 腎陰不足，正氣虧虛 《素問·金匱真言論》“夫精者，身之本也。故藏于精者，春不病溫”，首先提出了腎精充盛是不發生伏邪溫病的根本原因。伏火之所以藏匿的主要原因在于腎中陰精不足。張景岳說：“至虛之處，便是留邪之所”，《素問·評熱病論》有“邪之所湊，其氣必虛。”《傷寒總病論·解仲景脈說》有“伏氣之病，謂非時有暴寒而中人，伏毒氣于少陰經，旬月乃發。”小兒陽常有余,陰常不足，加之先天不足，腎常虛，腎陰柔弱；后天失養，進食魚蝦、辛辣等燥熱腥發之品導致邪熱內生，小兒寵溺驕縱，但有情志不遂，氣郁化火，火熱內聚，易煉爍真陰，耗傷陰血。最終導致腎陰虧虛，虛火妄動，引伏火潛藏，兩熱相合，致熱盛動血，妄動之血出于陽絡則表現為皮膚紫斑；出于陰絡則便血、尿血。

2 過敏性紫癜腎炎的伏邪特性

2.1 伏火裹附瘀血，陰陽之邪并居下焦 火邪熾熱，其性炎上，屬于陽邪；潛于下焦腎府，腎為至陰之地，陽邪久居陰地，必依附于有形陰邪才能久久蟄伏。正如鄭欽安在《醫理真傳》中曰:“如今之人將火煽紅，而不覆之以灰，雖焰，不久即滅，覆之以灰，火得伏即可久存[14]。”伏火附于瘀血，瘀血裹覆伏火，互存互倚，閉郁不散，猶如覆灰之下的余火，熱而不盛，燥而不烈，存之已久。伏火屬陽，瘀血屬陰，陰陽互結，亦動亦靜。陽盛躁動則表現為伏火在外感熱邪引動之下，可化為熊熊烈火，呈現火盛熾熱之勢，熱邪迫血妄行，紫斑顯露，尿中見血；陰聚內守則表現為伏邪靜伏于少陰，不外發升散，不與正氣相抗爭，尿中無隱血，皮膚無紫斑顯露。過敏性紫癜腎炎病勢遷延，反復發作與伏邪致病特點有關，也與伏邪的陰陽動靜特性相關。

2.2 伏火與瘀血終成癥積，構筑病巢 伏火與瘀血久伏不散，郁結成巢。王清任《醫林改錯》指出：“血受熱則煎熬成塊”。伏火入血，耗津傷血，血枯津竭，血液膠稠，郁久成瘀。瘀血伏火結聚少陰腎絡之中，留而不走，停而不散，阻滯氣機，氣血不能順達，藥性不能透入，局部形成堅痞的微型癥積，即為有形病巢。也就是伏火藏匿的微觀病位。舌邊及舌尖紅，為伏火的表現；舌底絳紅紫暗，舌下靜脈瘀曲，為瘀血表現；舌底顏色較舌面深，為伏邪內伏的表現。伏火倚附有形病巢，易為痼疾沉疴；瘀結病巢裹覆無形之火，猶覆灰之下的余火，終成難治之因。

3 腎陰虧虛、郁火伏

六淫邪氣，辛發食物或過敏物質皆是過敏性紫癜腎炎起病的誘因。所受之邪由口鼻而入，或結聚咽喉，或壅滯于陽明，日久化熱，釀熱成毒，使得中上二焦火熱壅盛。熱傷血絡，迫血妄行，則見血溢肌表，皮膚瘀斑。陽明熱盛，胃絡受損，則見嘔血、便血和腹痛。這都是過敏性紫癜早中期的臨床表現。如果伏火熱毒久聚不除，加之小兒先天不足，腎陰虧虛，易引伏火從中上二焦循經下傳，蟄伏腎府。伏火熱毒其性燥烈，最易爍傷真陰，會進一步加重腎陰虧虛。伏火熱毒最易耗氣傷陰，煎爍津液，致陰津虧虛，不能滑利脈道，脈道受損；津傷血枯，脈道干涸，血行不暢，阻滯成瘀。伏火依附于瘀血，藏于腎絡之中，日之久聚，形成微癥。腎陰虧虛，虛火妄動，虛火與伏火相兼為患，薰灼腎中血絡，血滲膀胱，隨小便而出，則出現尿血、尿中隱血。熱入血分，血水同病，水液代謝失調則出現下肢或關節的腫脹。腎陰虧虛，陰損及陽，腎氣亦虛，則固攝封藏失司，精微下泄，出現蛋白尿。因此腎陰虧虛是該病發生的根本原因。伏火伏藏過敏性紫癜腎炎發生的先決條件。

正邪相爭是該病發生的關鍵環節。過敏性紫癜腎炎急性發作期，腎陰不虧，陰不制陽，無以制衡伏邪，伏出病巢，與正相爭，伏火外達，則出現紫斑鮮紅，舌紅苔黃，小便黃，大便干結。伏火灼傷血脈，血滲下焦，出現血尿。病巢結于腎絡，腎關不固，精微外溢，出現蛋白尿。過敏性紫癜腎炎緩解期，腎中陰精不會過于虧虛，還能牽制約束伏火，壓制伏邪于病巢之中，不能妄動滋擾。正邪相安，互不相犯，則不發病。表現為無紫斑顯現，尿中無隱血及蛋白，舌質暗紅瘀紫，苔薄白或薄黃。

伏邪的復動是該病的復發因素。飲食不當，新感病邪及運動過度都會引起過敏性紫癜腎炎復發。屬于伏邪學說中的食復、時復、勞復。《溫疫論》中“或因梳洗沐浴，或因多言妄動，此為勞復。”“若因飲食所傷者，或吞酸作噯，或心腹滿悶而加熱者，此名食復。”“冬傷于寒，春必病溫”為時復。柳寶詒指出“邪伏少陰，隨氣而動，流行于諸經，或乘經氣之虛而發，或挾新感之邪氣而發。”飲食不當，進食過敏物質；感受外邪，新發疾病；勞作運動過度都可引起氣血陰陽急劇變化，氣血的驟然變化引動血中伏火，即發為病。

從外感邪氣到伏邪潛藏的發病規律就是過敏性紫癜腎炎的免疫應答過程。這與西醫對過敏性紫癜腎炎的認識有高度的一致，病原體的感染、過敏原的接觸均屬于中醫感受外邪的范疇。機體對此發生免疫應答，產生免疫反應，則屬于伏邪循經入里的過程。IgA免疫復合物沉積于腎小球系膜區，出現系膜增生或新月體，等同于伏火瘀阻互結成巢。

4 滋陰降火、化瘀消癥

該病治療應圍繞“腎陰虧虛，郁火伏巢”這一主要病機展開，甘潤清熱以透散伏火，化瘀消癥以破除病巢；滋腎養陰以防病情反復。根據正邪的此長彼消，判斷病情的不同階段，各有側重的選擇治療切入點。

4.1 甘潤養陰，清散伏火，當選復脈湯 腎中所藏伏邪，為伏火裹附瘀血，具有陰陽之性。不可用大劑苦寒之品，如石膏、水牛角、寒水石之類，易導致寒涼冰伏，瘀血癥積更不易消除。《葉氏醫案存真》[15]：“脈細數，舌絳煩渴。時熱病九日，邪氣少衰，正氣已虧，不宜再做有余治，鮮生地、阿膠、元參、麥冬、知母、麻仁。”少陰虧虛，伏火郁結，津液受損，血脈爍傷，采用清涼甘潤之品，一則可以清降伏火，二則可以養陰增液，充利脈道，修復受損脈道。當以地黃、知母甘寒柔潤，清熱生津。主方當首推加減復脈湯。葉氏主張“陰虛者用復脈湯”，《溫病條辨》“熱邪深入，或在少陰，或在厥陰，均宜復脈[16]。”“復脈為熱邪劫陰之總司也。蓋少陰藏精，厥陰必待少陰精足而后能生，二經均可主以復脈者，乙癸同源也[16]。”地黃、麥冬及白芍，味厚善補，意在滋填少陰精血，以陰制陽，以補為攻，清腎中虛熱伏火。《本經逢原》：“干地黃，陰微陽盛，相火熾強，來乘陰位，日漸煎熬，陰虛火旺之癥，宜生地黃以滋陰退陽[17]”。麥冬甘平，平能清熱，甘能增液，滑利脈道；白芍能瀉水中之火，除血痹，破堅積。阿膠性善沉降，其沉可入血分，補血養血修復血脈。四藥合同，共奏滋陰清熱，養血復脈之功。若熱像偏盛，可加入黃柏、知母。二者相須為用，除腎中伏火。若伏火欲起滋擾，火熱躁動生風，欲與正氣相抗，加入生龜板，生龜甲咸寒入腎，潛鎮浮陽。

4.2 化瘀消癥，破除病巢，首推抵擋湯 伏火灼傷腎陰，煎灼精血，瘀阻成積，化為微癥，結聚于腎絡之中，非抵擋湯不可消。《傷寒論》原文：“太陽病，六七日表證仍在，脈微而沉，反不結胸，其人發狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之。”《類證治裁·閉隆遺溺》曰：“或血瘀下焦小便閉塞，代抵擋湯。”方中大黃主下瘀血血閉，破癓瘕積聚。與桃仁相須為用，增強活血化瘀的作用。水蛭咸、苦，入腎經；能破血逐瘀，通經。虻蟲《本經》云：“主逐瘀血，破下血積、堅痞、癥瘕，寒熱。通利血脈及九竅。”二藥皆為蟲類藥，為血肉有情之品，藥性走竄，善通絡搜瘀，入腎絡中隱曲之處，消蝕干血，化瘀破癥，發揮“無癥不至，無堅不破”的功效。尤其適合治療過敏性紫癜腎炎伏火瘀毒內結之癥，水蛭用量3 g，虻蟲用量3～6 g。配合大劑量的鱉甲軟堅散結，破除堅痞。

4.3 補腎精，養腎陰，宜用六味地黃丸 “冬傷寒則春病溫，惟藏精著足以避之。”滋陰補腎為治療本病之根本。腎中陰精充盛，伏火不能內起滋擾，外邪不能侵襲衛表。既可以安撫內患又可抵御外邪。使伏火瘀結無再發之機，大大降低過敏性紫癜腎炎的發作。柳寶詒在《溫熱逢源》中提出：“治伏氣溫病，當步步顧其陰液。”伏邪溫病，邪已化熱，伏火燎原，最易灼傷陰液，陰液一傷，變證蜂起。填腎精滋腎水為主法扶助正氣，六味地黃丸為主方滋腎養陰。可在六味地黃湯的基礎上，加女貞子，旱蓮草既能補養腎陰，又能涼血止血。

5 討論

過敏性紫癜腎炎是一種易復發，遷延不愈的慢性疾病。常出現在疾病的中后期，因新感外邪、飲食不當、運動勞倦誘發加重。符合伏邪致病的發病規律。小兒具有腎常虛、陰常不足的生理特點，加之久病多虛，腎陰虧耗。正氣虧虛易引火熱邪氣循經內傳，深入下焦，與瘀相合，構筑病巢，伏藏于腎絡。因此“腎陰虧虛，郁火伏巢”實為該病關鍵病機。治療上應從治病求本的角度出發，采用六味地黃丸滋腎養陰，固本培元，根本上改善腎陰虧虛的狀態。配合運用復脈湯清降伏火，抵擋湯搜絡化瘀通脈。可以去有形之病巢，滅無形之伏火，根除復發之病因。

綜上，西醫對該病的治療目前尚無最優的方案，且藥物副作用大，不能有效縮短病程，停藥后易復發。從中醫伏邪理論的角度出發，能夠詮釋該病的病因病機及發病規律。綜合運用滋腎養陰的扶正之法和清熱降火、破結消瘀的攻邪之法調節正邪二氣的盛衰，從而達到正盛邪伏，邪去正安的目的。不僅可以做到臨床癥狀的緩解，還能使疾病痊愈。