重癥超聲評估對重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者血管反應性、血流狀態的影響

伍榮樂

（臺山市人民醫院重癥醫學科，廣東 臺山 529200）

重型顱腦損傷（severe head injury）是常見的神經外科常見疾病[1]，通常是由于外力原因引起的，在受到一定程度的損傷后可能會引起機體顱內出血、內壓增高等表現，進一步表現為患者意識障礙、癲癇、癱瘓等神經損傷癥狀[2]。重型顱腦損傷具有迅猛、進展快、高致死率、高致殘率等特點[3]。去骨瓣減壓術通常是治療重型顱腦損傷的常用手段之一[4]。CT 檢查和重癥超聲是臨床上常用的評估手段，二者各有優點[5，6]。本研究旨在探究重癥超聲評估在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后患者血管反應性、血流狀態的影響，以期為重癥顱腦損傷術后治療提供一定的參考依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取臺山市人民醫院重癥醫學科2021 年3 月-2021 年11 月收治的重型顱腦損傷開顱去骨瓣減壓術后患者60 例，其中男33 例，女27 例；年齡55～75 歲，平均年齡（67.24±3.55）歲；入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）4～8 分，平均評分（6.01±1.92）分；從受傷到入院時間為1～14 h，平均時間（6.13±2.18）h；收縮壓（94.01±10.32）mmHg，舒張壓（63.22±4.11）mmHg，心率（94.33±20.43）次/min。納入標準：①入院時GCS 評分4～8 分[8]；②符合重型顱腦損傷診斷指標[9]；③入院前沒有開顱手術病史；④符合去骨瓣減壓治療手術指征[10]。排除標準：①伴有開放性顱腦損傷者；②伴有嚴重心、肺等重要器官功能衰竭者；③伴有嚴重感染、動脈粥樣硬化、高血壓等疾病。本研究已取得家屬知情，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后行去骨瓣減壓術治療，手術結束后轉入ICU 進行監護，監護內容包括一般生命體征、GCS 評分。手術后第1 天行頭部CT 檢查及重癥超聲檢查。重癥超聲采用邁瑞M9 彩色超聲診斷系統（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，M9）進行檢查，平均中心頻率為4 MHz 凸面相陣探頭，涂抹少量耦合劑于骨窗表面，于耳框線軸平面并開始掃描，腦干部為定位點。

1.3 觀察指標

1.3.1 超聲檢查與CT 檢查結果評估 觀察患者腦出血、腦實質出血、中線結構移位、腦室改變、硬膜下積液情況，取其平均值作為最終的記錄結果。

1.3.2 血流動力學指標、血流狀態大腦中動脈（MCA）血流動力學指標包括收縮期峰值流速、舒張期末血流速度、平均血流速度、搏動指數。依據術后患者腦血管血流速度評估血流狀態，平均MCA 血流速度＜40 cm/s，舒張期末MCA 血流速度＜20 cm/s，搏動指數＞1.4 則判定為腦缺血。檢測顱外段頸內動脈（eICA）平均血流速度，計算Lindegaard 比率（LR），LR＝平均MCA 血流速度/eICA 平均血流速度，eICA平均血流速度＜120 cm/s，LR＜3 為腦充血；eICA 平均血流速度＜120 cm/s，LR＞3 為腦血管痙攣[11]。

1.3.3 血管反應性 分別記錄術后不同時間段心率。同時，抽取患者動脈血進行血氣分析，根據血流速度和CO2分壓計算CO2反應性，CO2反應性=MCA 血流速度增加百分比/CO2分壓增加數值。CO2反應性＞30%提示患者腦血管反應性增加，＜17%為腦血管反應性降低，17%～33%為腦血管反應性正常[12]。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件對數據及資料進行分析。計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。計量資料以（）表示，兩組間采用t檢驗，多組間采用F檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 頭部CT 檢查與重癥超聲檢查結果比較 通過頭部CT 檢查共發現56 例病灶，通過重癥超聲檢查發現共發現57 例病灶；重癥超聲與頭部CT 的腦出血、腦實質出血、中線結構移位、腦室改變、硬膜下積液檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 頭部CT 檢查與重癥超聲檢查結果比較[n（%）]

2.2 重癥超聲監測術后不同時間段腦血管動力學指標比較 重癥超聲監測患者術后不同時間段收縮期峰值流速及平均血流速度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者術后不同時間段舒張期末血流速度與搏動指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 重癥超聲監測術后不同時間段腦血管動力學指標比較（）

表2 重癥超聲監測術后不同時間段腦血管動力學指標比較（）

2.3 重癥超聲監測術后不同時間段血流狀態比較重癥超聲監測患者術后不同時間段腦充血、腦血管痙攣發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者術后不同時間段腦缺血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 重癥超聲監測術后不同時間段血流狀態比較[n（%）]

2.4 重癥超聲監測術后不同時間段血管反應性比較患者術后不同時間段心率、CO2反應性比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 重癥超聲監測術后不同時間段血管反應性比較（）

表4 重癥超聲監測術后不同時間段血管反應性比較（）

3 討論

重型顱腦損傷是嚴重的顱腦創傷之一，相關數據統計顯示，其占顱腦創傷總體的20%左右[13]。顱腦損傷的主要原因是由于暴力因素引起的腦組織損傷，腦損傷后患者昏迷6 h 以上或者出現二次昏迷者則認為是重型顱腦損傷[14，15]。通常重型顱腦損傷患者伴有認知意識障礙、昏迷、頭痛、血壓降低、瞳孔擴大等癥狀，具有病死率高、預后差的特點，嚴重威脅患者的健康安全。而骨瓣減壓術是當前臨床治療重型顱腦損傷的有效手段，可快速降低顱內壓，預防因顱內壓升高引起的腦疝、出血等并發癥[16-18]。頭部CT 是臨床評估顱腦損傷病情的重要手段，但是該檢查便捷性差，尤其是重癥不宜移動的患者，臨床應用受到一定限制。重癥超聲是針對重癥監護患者進行的檢查方法，可由醫生獨立完成。但目前關于重癥超聲評估在重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后血管反應性、血流狀態方面的研究存在差異，具體有效性還需要進一步探究[19]。

本研究結果顯示，通過頭部CT 檢查共發現56例病灶，通過重癥超聲檢查發現共發現57 例病灶；重癥超聲與頭部CT 的腦出血、腦實質出血、中線結構移位、腦室改變、硬膜下積液檢出率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），與既往研究結果類似[20-22]，提示采用以上兩種手段檢查重癥顱腦損傷病灶均可獲得良好的效果，且病灶檢出率均較高，具有良好的一致性。同時，研究結果顯示，重癥超聲監測患者術后不同時間段收縮期峰值流速及平均血流速度比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者術后不同時間段舒張期末血流速度與搏動指數比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；重癥超聲監測患者術后不同時間段腦充血、腦血管痙攣發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）；患者術后不同時間段腦缺血發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示重癥超聲監測骨瓣減壓術后收縮期峰值流速、血流速度呈先下降后上升的趨勢，進一步提示血管反應性下降。血管反應性是評估血管調節血流能力的重要指標，而腦損傷后腦血管反應性顯著下降，進一步影響血流動力學指標[23,24]。患者術后不同時間段心率、CO2反應性比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示重型顱腦損傷患者去骨瓣術安全性良好，手術對患者心率影響較小，可確保生命體征基本穩定，同時提示去骨瓣術后行CO2反應性檢查相對安全，不會對患者生命體征產生較大影響。

綜上所述，采用重癥超聲可在床旁連續監測重型顱腦損傷開顱去骨瓣減壓術后患者病情，實現與顱腦CT 基本相似的檢查效果，同時可及時發現腦血管動力學、血流狀態、血管反應性變化，預防并發癥的發生。