地佐辛不同給藥方式聯合右美托咪定滴鼻在小兒腹腔鏡疝修補術中的效果

張玉龍，廖順芬，林麗佳，杜文康

（1.昆明市兒童醫院麻醉科，云南 昆明 650228）；2.昆明市第三人民醫院感染管理辦公室，云南 昆明 650041）

小兒疝氣（children with hernia）是兒外科最常見的疾病，目前最主要的治療方法為腹腔鏡疝修補術，其優勢是對患兒機體創傷小、康復時間短、治療費用低。但腹腔鏡疝修補術需要在腹腔內注入一定壓力的二氧化碳氣體，術者在腹腔內進行手術操作的傷害刺激以及全身麻醉氣管插管的操作和麻醉藥物副作用的影響，使患兒出現不同程度的術后煩躁、疼痛、惡心嘔吐等不良反應，增加患兒圍手術期風險，甚至危及患兒生命。右美托咪定與地佐辛具有鎮靜、鎮痛作用，應用簡單，安全性高，可有效降低小兒腹腔鏡疝修補術的麻醉相關危險因素，提高手術質量。本研究通過探究地佐辛不同給藥方式聯合右美托咪定滴鼻在小兒腹腔鏡疝修補術中的效果，以期為臨床選取最佳配伍用藥方法，加快術后康復提供參考，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇昆明市兒童醫院行腹腔鏡疝修補術患兒90 例作為研究對象，患兒均發育正常，近2 周內無上呼吸道感染史，且排除藥物過敏史、哮喘史、心肝腎等重要器官病史。使用隨機數字表法將患兒分為地佐辛靜脈注射組（A 組，n＝30）、地佐辛靜脈泵注組（B 組，n＝30）和空白對照組（C 組，n＝30）。A組男23 例，女7 例；年齡26～60 個月，平均年齡（36.92±2.45）個月；體重13～21 kg，平均體重（16.30±2.12）kg。B 組男21 例，女9 例；年齡30～62 個月，平均年齡（38.14±1.97）個月；體重13～20 kg，平均體重（15.29±2.64）kg。C 組男23 例，女7 例；年齡25～60個月，平均年齡（37.46±2.14）個月；體重14～22 kg 平均體重（15.95±2.93）kg。三組年齡、性別和體重比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院倫理委員會審批通過，患兒家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 三組患兒在家屬陪同下進入手術準備間，使用2 μg/kg 右美托咪定（江蘇新晨醫藥有限公司，國藥準字H20090248，規格：2 ml∶200 μg）滴鼻，待患兒入睡后進入手術室，監測生命體征，七氟醚吸入下開通靜脈。麻醉誘導依次給予阿托品（河南潤弘制藥股份有限公司，國藥準字H41020324，規格：1 ml∶0.5 mg）0.01 mg/kg、舒芬太尼（宜昌人福藥業有限公司，國藥準字H20054171，規格：1ml∶50μg）0.3 μg/kg、順式阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20060869，規格：10 mg）0.05 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20123138，規格：20 ml∶0.2 g）2 mg/kg，藥物起效后行氣管插管。A組患兒手術開始時靜脈注射地佐辛1 ml/kg（地佐辛稀釋至0.1 mg/ml），并靜脈泵注地佐辛（揚子江藥業集團有限公司，國藥準字H20080329，規格：1 ml∶5 mg）1 ml/kg 生理鹽水15 min 泵完；B 組患兒手術開始時靜脈注射生理鹽水1 ml/kg，并靜脈泵注1 ml/kg地佐辛15 min 泵完；C 組患兒手術開始時靜脈注射生理鹽水1 ml/kg，并靜脈泵注1 ml/kg 生理鹽水15 min 泵完。術中以3%七氟醚吸入維持，術畢均帶管送入PACU，且均未使用術后鎮痛泵。

1.3 觀察指標 ①記錄患兒麻醉誘導前（T0）、手術開始時（T1）、建立氣腹后（T2）、氣腹后5 min（T3）、術畢（T4）、拔管時（T5）、出手術室時（T6）、入病房60 min（T7）、入病房120 min（T8）的平均動脈壓及心率。記錄患兒的手術時間、術畢拔管時間、術畢至出室時間；②記錄患兒拔管時（T5）、出手術室時（T6）、入病房60 min（T7）、入病房120 min（T8）的煩躁、鎮痛、鎮靜評分，煩躁評分應用躁動量表（pedi atric anesthesia emergence delirium scale，PAED）評分，其中1 分為安靜、合作，無躁動；2 分為焦慮、激動，但可配合；3 分為輕度躁動、四肢掙扎、哭鬧；4 分為嚴重躁動、定向力障礙、不合作；鎮痛采用視覺模擬評分法（VAS）評估患兒疼痛程度，分數為0～10 分，得分越高則代表患兒疼痛程度越強烈；鎮靜采用Ramsay 評分，其中1 分為不安靜、煩躁；2分為安靜、合作；3 分為嗜睡，能聽從指揮；4 分為睡眠狀態，可喚醒；5 分為呼喚反應遲鈍；6 分為深睡狀態，呼喚不醒；③記錄術畢患兒發生消化道不良反應發生情況。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件處理數據，計量資料采用（）表示，組間比較采用配對t檢驗或方差分析；計數資料以（n）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組不同時點平均動脈壓、心率比較 A 組T3時平均動脈壓和心率低于B 組和C 組（P＜0.05）；A組與B 組T5、T6、T7 時平均動脈壓和心率低于C 組（P＜0.05），見表1。

表1 三組不同時點平均動脈壓、心率比較（）

表1 三組不同時點平均動脈壓、心率比較（）

注：與C 組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

2.2 三組不同時點PAED 評分比較 A 組與B 組T5、T8 時PAED 評分低于C 組（P＜0.05）；A 組和C 組T6、T7 時PAED 評分高于B 組（P＜0.05），見表2。

表2 三組不同時點PAED 評分比較（，分）

表2 三組不同時點PAED 評分比較（，分）

注：與C 組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

2.3 三組不同時點VAS 評分比較 A 組與B 組T5、T6、T7、T8 時VAS 評分低于C 組（P＜0.05）；B 組T6時VAS 評分低于A 組（P＜0.05），見表3。

表3 三組不同時點VAS 評分比較（，分）

表3 三組不同時點VAS 評分比較（，分）

注：與C 組比較，aP＜0.05；與A 組比較，bP＜0.05

2.4 三組不同時點Ramsay 評分比較 A 組與B 組T5、T6、T7 時Ramsay 評分高于C 組（P＜0.05），見表4。

表4 三組不同時點Ramsay 評分比較（，分）

表4 三組不同時點Ramsay 評分比較（，分）

注：與C 組比較，aP＜0.05

2.5 三組手術時間、術畢拔管時間、術畢至出室時間比較 三組手術時間、術畢至出手術室時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；A 組與B 組術畢拔管時間長于C 組（P＜0.05），見表5。

表5 三組手術時間、術畢拔管時間、術畢至出室時間比較（，min）

表5 三組手術時間、術畢拔管時間、術畢至出室時間比較（，min）

2.6 三組消化道不良事件比較 A 組、B 組、C 組發生消化道不良事件分別為7 例、3 例、3 例，組間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

小兒腹腔鏡疝修補術由于手術時間短、數量多，臨床大多采用加速康復外科理念[1]，其中麻醉因素對于圍手術期的影響至關重要[2]。目前對于此類手術麻醉相關研究較多，麻醉藥物地佐辛和右美托咪定的研究也較多，但具體聯合應用方面的研究較少。基于此，本研究通過術前右美托咪定滴鼻，術中地佐辛的不同用法來探尋兩種藥物在小兒腹腔鏡疝修補術中的應用效果。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動藥，可產生鎮靜、抗焦慮、鎮痛作用，不僅能減輕術中患兒的應激反應，還能降低使用吸入麻醉藥物后患兒的躁動反應[3-5]。右美托咪定的用法較多，術前滴鼻是目前小兒應用最多的方法之一，具有無創、簡單、安全可靠、患兒及家屬容易接受、效果良好等優勢[6]，相對于咪達唑侖可提供更好的依從性[7，8]；且術中靜脈輸注，還可與局麻藥配伍，延長鎮痛時間且幾乎無副作用[9，10]。另有研究表明[11]，應用右美托咪定可防治患兒術后發生的惡心、嘔吐等不良反應。此外，右美托咪定具有潛在的器官保護作用，可能保留神經認知功能[12]。但大劑量使用右美托咪定會發生心血管不良事件，當與苯二氮卓類或其他多種鎮靜藥物應用時可能會伴有戒斷綜合征[13]，而本研究中使用2 μg/kg 右美托咪定滴鼻是有效且安全的劑量。

地佐辛是阿片受體部分激動劑，可產生較強的鎮痛尤其內臟牽拉痛，鎮靜及輕微的呼吸抑制[14-16]。該藥物用法包括靜脈注射和泵注，有研究顯示[17]，單次靜脈注射地佐辛0.1 mg/kg 或芬太尼1 μg/kg 均可降低術后躁動的發生率和嚴重程度，而使用地佐辛術后副作用的發生率更低，術中泵注地佐辛可減輕術后患兒蘇醒期的躁動反應[18]。當聯合右美托咪定泵注時安全有效，麻醉效果優于其他藥物，鎮靜鎮痛效果良好[19]。本研究結果顯示，A 組T3 時平均動脈壓和心率低于B 組和C 組（P＜0.05），可見手術開始單次靜注地佐辛0.1 mg/kg 可改善氣腹所致心率和平均動脈壓變化。而B 組采取靜脈泵注0.1 mg/kg地佐辛15 min 的給藥方式，因T3 時地佐辛藥量泵注不足，尚未充分發揮藥效，因而此時對氣腹所致血流動力學改變無明顯作用。小兒術后拔管刺激劇烈，可引起明顯血流動力學改變，如心率增快、血壓升高等。本研究中A 組與B 組T5、T6、T7 時平均動脈壓和心率低于C 組（P＜0.05），提示無論手術開始單次靜注0.1 mg/kg 地佐辛或是靜脈泵注0.1 mg/kg 地佐辛15 min 均可有效抑制拔管對患兒術后血流動力學的影響，包括術后拔管時、出室時、及回病房后60 min，可維持患兒術后循環穩定。因此，單次靜注地佐辛和持續泵注地佐辛均可提高患兒腹腔鏡手術后的循環穩定性，并改善拔管引起血流動力學相關變化。對術后躁動的影響中，A 組與B 組T5、T8 時PAED 評分低于C 組（P＜0.05）；A 組和C 組T6、T7時PAED 評分高于B 組（P＜0.05），可見給予地佐辛不僅可以減輕患兒的拔管應激反應，還可以起到術后鎮痛作用而減輕躁動。但在T6、T7 時A 組與C 組高于B 組，原因可能為隨著患兒的蘇醒，A 組患兒的消化道癥狀突顯出來，增加了躁動。

對術后疼痛的影響研究中發現，A 組與B 組T5、T6、T7、T8 時VAS 評分低于C 組（P＜0.05）；B 組T6 時VAS 評分低于A 組（P＜0.05），考慮原因為地佐辛為阿片受體部分激動劑，具有良好的鎮痛作用，因而無論單次靜注地佐辛還是持續泵注地佐辛均可明顯緩解小兒腹腔鏡術后疼痛。而在T6 時B 組VAS 評分更低于A 組，提示持續泵注地佐辛可能具有更穩定的術后鎮痛作用，鎮痛效果優于單次靜注地佐辛，但僅在T6 時出現此結果，還需進一步臨床試驗證實。A 組與B 組T5、T6、T7 時Ramsay 評分高于C 組（P＜0.05），可見單次靜注或是連續泵注地佐辛均可提高患兒的術后鎮靜程度，兩種給藥方式作用相似，且術后疼痛是全麻術后患兒躁動的主要原因，地佐辛可有效改善腹腔鏡術后患兒的疼痛程度，使患兒術后蘇醒期更為安靜舒適，因而患兒鎮靜程度均高于C 組。C 組拔管時間短于A 組與B 組，但出室時間無明顯差異，可見C 組患兒拔管時間縮短是由于手術疼痛刺激加之氣管導管刺激使其煩躁不安所致，雖然縮短了拔管時間，但患兒并未完全蘇醒，反而加大了患兒呼吸道不良反應事件、跌倒等風險，影響患兒恢復。三組患兒術后消化道不良反應發生率比較，A 組高于B 組及C 組，且消化道不良反應如惡心、嘔吐等主要發生于出手術室后及回病房短時間內，因而地佐辛的給藥方式很重要，不同給藥方法決定了對消化道不良反應的不同影響。因此，單次靜注地佐辛和持續泵注地佐辛均可提高腹腔鏡術后患兒的鎮靜程度及改善術后躁動，但單次靜注地佐辛所致消化道不良反應較持續泵注地佐辛更為明顯，而持續泵注地佐辛消化道不良反應發生率低，可更有效改善腹腔鏡術后患兒的躁動程度。

綜上所述，靜脈泵注地佐辛聯合右美托咪定滴鼻在小兒腹腔鏡疝修補術中可使患兒循環更為穩定，有效緩解術后患兒的疼痛程度，改善術后躁動，并且消化道不良反應發生率更低。但本研究不足之處在于患兒圍手術期術后觀察時間過短，鎮痛鎮靜程度及不良反應狀況不全面，也為術后快速康復帶來一定的問題，需要進一步隨訪。