頸內動脈肌纖維發育不良致腦梗死1例報告

黃霜麗， 楊雪霞

肌纖維發育不良(fibromuscular dysplasia,FMD)是一種特發性、節段性、非炎癥性、非動脈粥樣硬化性動脈血管疾病，可累及全身各處的中、小動脈，如腎動脈、頸動脈和椎動脈顱外段，還可累及冠狀動脈等其他內臟動脈，其中以腎動脈最為常見，其次為腦動脈。現將我院近期收治的1例雙側頸動脈FMD致腦梗死病例報道如下。

1 病例資料

患者，女，44歲，因“左側肢體無力伴言語含混3 d”入院，患者入院前3 d在行走過程中突發左側肢體無力，伴言語含混、左側口角流涎，下肢不能支撐，立即就診當地醫院，診斷“急性腦梗死”，予阿替普酶 54 mg 靜脈溶栓治療，左側肢體無力癥狀稍好轉，左下肢有行走拖地感，左上肢不能提重物。完善腦血管CTA見：右側頸內動脈C1段閉塞，右側大腦中動脈部分分支閉塞，左側頸內動脈C1段狹窄，予抗血小板聚集、調脂穩斑等治療,2 d后患者因自身原因出院。因仍有左側肢體無力及言語含混，為進一步就診遂來我院。入院時查體：T 36.6 ℃，P 74次/min，R 19次/min，Bp 111/76 mmHg，心肺腹查體未見明顯異常。神經系統查體：神志清楚，言語含混，高級認知功能正常，左側鼻唇溝變淺，口角向右歪斜，伸舌偏左，左側咽反射減弱，余顱神經查體陰性，左側肢體肌力4級，右側肢體肌力5級，肌張力適中，肢體深淺感覺正常，雙下肢病理征陰性，腦膜刺激征陰性，NIHSS評分4分。既往史：否認高血壓、糖尿病、冠心病等病史，無煙酒不良嗜好。輔助檢查：甘油三酯1.96 mmol/L，低密度脂蛋白2.41 g/L，血常規、肝腎功能、電解質、血沉、凝血功能、免疫球蛋白、類風濕因子、抗鏈球菌溶血素O試驗、抗環瓜氨酸肽抗體、C-反應蛋白、同型半胱氨酸等未見明顯異常。TCD發泡試驗陽性-支持右向左分流(Valsava動作后8 s可見微泡信號出現>60個，呈雨簾狀)。右心聲學造影：陽性，考慮卵圓孔未閉(左心房室腔內見大量微泡回聲)。心臟超聲：左心室舒張功能減低。雙下肢動脈+雙側下肢深、淺靜脈：雙下肢動脈未見明顯異常，雙側下肢深靜脈及大、小隱靜脈血流通暢。頸部血管超聲：右側頸部動脈單發斑塊形成，雙側頸內動脈夾層(血腫型)？右側頸內動脈斑塊起始處重度狹窄70%～99%，左側頸內動脈起始段輕度狹窄(<50%)。24 h動態心電圖未見明顯異常。頭部MRI見：左側額、頂、島葉異常信號，頭部DWI(見圖1 A)：右側額、頂、島葉多發片狀高信號影，考慮右側額、頂、島葉急性腦梗死。行全腦數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)見：左側頸內動脈管壁不光滑并串聯狹窄(見圖1 B)，右側頸內動脈管壁不光滑并串聯狹窄(見圖1 C)，左側大腦后動脈分別通過軟腦膜支向大腦中動脈供血，右側大腦后動脈分別通過軟腦膜支向大腦中動脈供血。患者雙側頸內動脈管壁不光滑并串聯狹窄，考慮肌纖維發育不良。綜合患者癥狀、體征及輔助檢查，最后診斷：急性腦梗死(TOAST分型：其他原因型)。入院后予以雙聯抗血小板聚集(阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg)、強化他汀調脂穩斑(阿托伐他汀40 mg)、改善循環等治療，2 w后患者肢體無力及言語含混癥狀好轉出院，出院繼續服用阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg (雙抗21 d后改單藥治療)、阿托伐他汀20 mg行腦血管二級預防治療，針對卵圓孔未閉建議患者腦梗死情況穩定后于心臟外科行卵圓孔封堵術。

圖1 患者影像學檢查結果。A：患者入院2天后頭部DWI示右側額頂島葉急性腦梗死；B：頭部DSA可見，左側頸內動脈(正位)呈串聯狹窄；C：頭部DSA可見，右側頸內動脈(正位)呈串聯狹窄

2 討 論

國內外的研究顯示，FMD可見于各個年齡段男女，常見于中青年女性，其發病率尚不統一。FMD的病因尚不清楚，其主要致病原因有：遺傳、環境因素(吸煙)、雌激素等[1,2]。本例患者無吸煙史，不考慮長期吸煙所致，且Gornik等[2]認為吸煙不能被認為是FMD發病的先決條件，吸煙與FMD發病機制之間的聯系尚不明確。因為雌激素是內皮中前列環素合成的有效激活劑，因此與男性相比，平滑肌細胞中前列環素信號的改變可能對女性產生更大影響[3]，但該患者目前不處于孕期及絕經期，既往不曾長期使用避孕藥，無雌激素替代治療史，無長期使用血管毒性藥物的用藥史，如氟喹諾酮類藥物。排除以上因素，目前考慮該患者FMD病因與遺傳相關可能性大，但是目前沒有針對FMD的基因檢測，也沒有理由對FMD患者的無癥狀親屬進行基因檢測。且由于無癥狀FMD患病率可能較高，以及潛在的環境因素影響，FMD的遺傳背景研究頗有難度。

腦動脈FMD的臨床表現無特異性，與病變動脈的位置、狹窄程度、側支循環重建程度等有關。少數患者因體檢發現，無明顯臨床癥狀，多數患者可有多種癥狀，如頭痛、頭暈、搏動性耳鳴、頸動脈雜音、頸部疼痛等癥狀，并常伴有動脈瘤、動脈夾層、蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發作、缺血性腦卒中、動脈迂曲等[2]。因其臨床表現的多樣性，為其診斷方案的制定增加了困難。

FMD的診斷需綜合各方面的考慮，1971年，Harrison等[4]根據FMD不同受累動脈壁層提出組織病理學分型：內膜型、中膜型、外膜型，其中以中膜最多見，占90%～95%，其病理診斷需尸檢或手術中取材，因取樣困難，故診斷中較少應用，目前臨床以影像學診斷為主。根據數字減影血管造影，可分為兩種亞型[2]：多灶性FMD的血管造影表現為“串珠樣”改變，動脈狹窄與擴張交替，多灶性FMD在病理學上對應中膜纖維組織增生和中膜外纖維組織增生，前者是最常見的組織學類型，后者較少見；局灶性FMD(較少見)的血管造影表現為“環形或管狀狹窄”，在病理學上對應內膜纖維組織增生。中膜增生和動脈周圍增生也可存在局灶性病變的病理表現。本例患者DSA見雙側頸內動脈管壁不光滑并串聯狹窄，考慮為多灶性FMD。在FMD的診斷方面，Olin[5]等建立了FMD的隨機森林預測模型，并在獨立的驗證隊列上進行了評估，得到其靈敏度為78.3%，特異度為64.3%，陽性預測值為64.3%，陰性預測值為78.3%。雖然樣本量較小，但他們的概念驗證分析表明，開發一種基于血液的 FMD檢測方式是有可能的。

本病例患者合并卵圓孔未閉(patent foramen ovale，PFO)，研究表明PFO和隱源性卒中密切相關，為卒中的危險因素[6,7]。國內外研究[8,9]顯示PFO相關性卒中患者影像學特點為多發散在病灶，且以小病灶為主(<1 cm)，責任血管多為累及大腦后動脈的后循環血管，該病例影像學表現不符。卵圓孔未閉引起隱源性卒中的發病機制有[10]：(1)反常性栓塞；(2)通道內“原位”血栓形成；(3)左心房功能改變。該患者下肢血管超聲、心臟超聲均未見明顯血栓形成，動態心電圖未見心律失常，既往無心臟疾病，且現有文獻中提及[11]PFO 常見于健康成人(約 25%)，除非已排除所有其他潛在機制，否則不應將其視為卒中的直接原因，故此次發病不考慮卵圓孔未閉為直接原因。卵圓孔未閉為缺血性卒中的危險因素，該患者腦卒中合并PFO，有大量右向左分流(right-to-left shunt,RLS)，合并1個或多個臨床高危因素，根據卵圓孔未閉預防性封堵術中國專家共識[12]建議行卵圓孔封堵術，可預防腦栓塞事件復發。

本病例為44歲女性患者，右側額、頂、島葉急性腦梗死，既往無高血壓、糖尿病、冠心病、房顫等病史，無吸煙、飲酒不良嗜好，免疫功能未見明顯異常，甲功正常，排除以上常見的腦卒中危險因素，根據前面的分析不考慮卵圓孔未閉為此次發病的主要原因，結合患者DSA見雙側頸內動脈呈串聯樣狹窄，考慮此次發病為頸內動脈FMD導致腦梗死。其機制可能為受累血管呈囊狀擴張，血流在局部流動緩慢或形成渦流，血小板、紅細胞等有形成分聚集形成血栓，栓子脫落造成腦栓塞;受累血管出現嚴重的管腔狹窄或閉塞時，造成腦組織灌注不足，引起腦梗死[13]。

目前FMD臨床病例較少，治療尚無統一標準，以藥物治療、手術治療及血管內治療為主要治療方式[14]。藥物治療方面，由于FMD患者可能出現血栓形成和血栓栓塞事件，即使沒有夾層或動脈瘤，抗血小板藥物也適用于有癥狀和無癥狀的FMD患者[2]。該患者合并急性缺血性腦卒中，根據美國國立衛生研究院腦卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)，NIHSS評分≤5分，界定為輕型缺血性腦卒中，給予短期雙聯抗血小板療法(dual antiplatelet therapy,DAPT)，降低缺血性腦卒中復發的風險[15,16]。FMD為非炎癥性、非動脈粥樣硬化性動脈血管疾病，該患者雖有大血管狹窄，但無明顯的大動脈粥樣硬化，且DAPT 90 d會增加出血轉化風險，故予DAPT 21 d治療。由于FMD的臨床癥狀、并發癥并不相同，其治療應根據發病部位、癥狀嚴重程度、并發癥等予以個體化治療，并長期隨訪復查血管情況。