MOGAD的影像學演變1例報告

張 纓， 吳百華， 施 苗， 賴關淑媛， 張 歡， 于 澎， 董 銘

抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白抗體相關疾病(myelin-oligodendrocyte glycoprotein antibody-associated disease，MOGAD)是近年來提出的一種免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病。目前研究認為，抗髓鞘少突膠質細胞糖蛋白免疫球蛋白G抗體(anti-myelin oligodendrocyte glycoprotein-IgG，MOG-IgG)可能是它的致病性抗體，MOGAD是不同于多發性硬化(multiple sclerosis,MS)和視神經脊髓炎譜系疾病 (neuromyelitis optica spectrum disorder,NMOSD)的獨立疾病譜。MOGAD患者的影像學特征尚不清晰，隨病情變化而記錄的影像學改變的報道也很少，故我們報道1例MOGAD患者，該患者以視神經炎起病，隨后出現腦干腦炎癥狀，癥狀進行性加重，對激素敏感，本案例主要記錄從患者發病到癥狀明顯好轉過程中病灶在影像學上的演變。

1 病例資料

患者,女，58歲，2021年7月2日自覺渾身不適，疑似發熱，但未測量體溫，飲用熱水并休息后自覺好轉，測量體溫正常，2 d后右眼眶脹痛，視物模糊，就診于吉大一院眼科，7月4日行頭部MRI提示患者右側視神經(見圖1)及顱內多發異常信號，行眼底照相發現患者右側視盤水腫，邊界不清(見圖2)，右眼視力為指數/30 cm，矯正視力為0.15。給予患者球旁地塞米松注射及改善循環治療，視力較前好轉，右眼視力為0.04，矯正視力為0.2，7月6日出院。出院4 d后患者開始出現左側肢體活動不靈伴言語笨拙，并自覺左側肢體發脹，癥狀逐漸加重，7月19日就診于我院神經內科并行頭部MRI檢查，提示顱內多發異常信號，且與7月4日頭部MRI相比病灶變化較大，但雙側視神經未見明顯異常信號(見圖3)。入院查體：中度構音障礙，右眼瞼裂變小，右側瞳孔稍小于左側，伸舌居中，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力5-級，雙下肢腱反射未引出，左側Chaddock征陽性、雙側Babinski征陰性，飲水試驗Ⅱ級，否認既往長期口服藥物或保健品。入院2 d后患者言語笨拙進展，吞咽功能進行性下降，飲水試驗為Ⅴ級。查體：重度構音障礙，左側肢體肌力為4級，輔助檢查：血常規、葉酸、維生素B12正常。腰穿檢查：壓力110 mmH2O，腦脊液白細胞15×106↑，糖、氯均正常。7月19日頭部MR平掃提示雙側基底節近丘腦處對稱病灶，MRV(-)，頭部MR增強示顱內多發異常強化(見圖4)，頭部MRS檢查提示為非腫瘤改變(見圖5)。血清MOG抗體滴度為1∶32陽性，血清及腦脊液自身免疫性腦炎12項、副腫瘤、寡克隆帶、AQP-4抗體、MBP抗體均為陰性，診斷為MOGAD，給予患者甲強龍沖擊治療(1000 mg 1/d靜點)，患者癥狀迅速好轉，2 d后構音障礙轉為輕度，吞咽功能恢復正常，右側肢體肌力5級，左側肢體肌力5-級，左側Chaddock征陽性。8月3日復查頭部MRI+DWI+增強(見圖3 G～I及圖4)，影像學提示病灶大小雖無明顯改變，但異常強化幾乎完全消失，激素階梯式減量，減至80 mg 1/d口服后患者出院。

3.1 結論 1）第14屆世錦賽決賽各項目前8名成套動作中動力性力量難度動作的選用數量不多，動力性力量難度動作類型在成套動作中應用存在不均衡性，缺乏多樣性。

圖2 眼底照相：R 右側眼底，L 左側眼底，可見右側視盤邊界不清

圖3 頭部MRI Flair序列：圖A～C為7月4日檢查;圖D～F為7月19日未經激素靜點治療時檢查;圖 G～I為8月3日經激素靜點治療后，此時可見圖D～F與圖G～I相比無明顯改善且似有所加重，但癥狀明顯好轉。圖A右側橋臂所見明顯高信號在圖D基本消失；圖B病變部位為雙側中腦，而圖E病變部位則主要集中于右側中腦；圖C雙側基底節區尚未見明顯病灶，隨病情演變于圖F可見雙側基底節對稱病灶

圖 4 頭部MRI增強：A為用激素治療前頭部MRI增強序列，箭頭所指部位有強化;B為激素治療后MRI增強序列，可見強化病灶明顯消失

圖5 MRI波普：黑色為正常MRS譜線，白色為患者此次入院的MRS譜線圖。可見與正常譜線圖相比，患者的NAA峰未見明顯異常，Cho峰升高，提示細胞分裂快或髓鞘磷脂崩解，而其他提示腫瘤的峰，如Lac、mI、Cr等峰未見明顯異常，考慮腫瘤相關可能性小

2 討 論

MOGAD是一種免疫介導的中樞神經系統炎性脫髓鞘疾病，其臨床表現多樣，主要有腦干腦炎、腦膜腦炎、視神經炎(optic neuritis,ON)、脊髓炎、急性播散性腦脊髓炎(acute disseminated encephalomyelitis,ADEM)[1]，而ON是MOGAD最常見的臨床分型，在成年患者中視神經累及率可高達90%[2]。MOG抗體相關性視神經炎患者常訴有比較明顯的自發性眼痛或眼球轉動痛，常合并眼眶痛；急性期可出現單眼或雙眼視力急劇下降、視野缺損、色覺改變以及視敏度下降。常累及雙側視神經，特別是視神經前段，多數導致視盤水腫[3]。ADEM表型的MOGAD的顱內病灶一般為范圍較大的、模糊的和雙側的病變，累及較多的解剖區域[1]。該患者以視神經炎為首發癥狀，后主要表現為肢體活動不靈、吞咽困難及構音障礙等癥狀，其頭部MRI增強提示延髓可強化的異常信號(見圖4A)，與其后續癥狀相匹配。該患者頭部MRI提示幕上病灶較大，雙側多發，病灶分布與ADEM表型相似，但患者未見腦病相關癥狀(行為異?；蚓裾系K)，所出現癥狀以延髓病灶表現為主，提示此類患者可能存在著病灶大小與病情輕重不同步的特點。將患者兩次MRI作對比，19日MRI提示右側橋臂位置病灶明顯緩解，而雙側基底節區病灶較前明顯加重，出現對稱的大而圓形的病灶，左側中腦病灶緩解，右側中腦病灶加重(見圖3)。MRS提示NAA未見明顯異常，Cho升高，雙側Cho+Cr/NAA比值分別為1.85、1.56，Lip、mI、Lac未見明顯異常(見圖5)，考慮腫瘤可能性小，患者病情嚴重程度與顱內病灶影響范圍明顯不匹配。若臨床中遇到類似患者：短期內病灶出現明顯變化且與病情進展不匹配，同時考慮腫瘤相關因素可能性小，應考慮MOGAD的可能性，需及時行腰穿檢查及送檢血清及腦脊液MOG抗體。該患者經激素靜點治療后，癥狀明顯好轉，MR平掃病灶雖未見明顯好轉，但MR增強所提示異常強化均消失，考慮強化病灶與病情急性期相關，而癥狀的好轉優先于影像學的好轉也是此類疾病的可能特征之一，今后需整理總結更多的臨床病例資料以使其影像學特征更加準確。

（5）加大計劃的國際合作力度，吸引更多的國家在更多的領域成為歐盟研發框架計劃的出資方，發展其成為歐盟框架計劃的協約國。國際合作成為歐盟研發框架計劃的商標。

髓鞘少突膠質細胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein,MOG)位于中樞神經系統最外層，由218個氨基酸組成[4]，其表達晚于其他髓鞘蛋白，因此有可能成為少突膠質細胞成熟和髓鞘致密化的標志[5]。MOGAD致病機制可能與AQP-4抗體陽性的NMOSD相似，MOG可能是在血腦屏障通透性升高時滲入外周而被識別并生成MOG-IgG，當血腦屏障再次受損時，外周生成的MOG-IgG進入中樞神經系統，通過補體與抗體介導的細胞毒作用導致神經系統受損[6]，故血清為首選檢測樣本[7]。但有部分患者提示腦脊液MOG抗體為陽性，而血清為陰性，提示MOG抗體存在鞘內合成，有研究表明分析腦脊液MOG抗體可以提高血清陰性患者的診斷敏感性[8]，但也有研究認為腦脊液中MOG抗體陽性的提示作用仍有待于進一步評估[9]。

MOGAD患者對皮質類固醇高度敏感，在短期靜脈注射類固醇后可以實現完全或顯著的癥狀緩解[9]，但在類固醇減量期間或類固醇停藥后2個月內經常觀察到復發[10]，治療持續時間少于3個月的患者復發的可能性是接受治療時間較長的患者的兩倍[1]，故建議患者在緩解期時激素緩慢減量。有研究顯示復發期間MOG抗體滴度中位數顯著高于緩解期間，這使得定期檢測MOG抗體成為預測發作和監測治療效果的潛在有效的方法，因此，建議MOGAD患者發病6 m和1 y后復查血清MOG抗體，以指導后續治療[1]。