以多顱神經麻痹為首發癥狀的頭頸部腫瘤臨床分析

程仙送， 李歡歡， 高俊卿， 王曉輝， 李志偉， 呂 樺

多顱神經麻痹為首發癥狀的疾病病因診斷具有挑戰性，其中不乏危及生命的惡性腫瘤，腫瘤可通過局部壓迫、直接浸潤或副腫瘤過程波及顱神經。受累顱神經可以連續或離散、單側或雙側、伴或不伴其它癥狀，發病可以是隱襲進展、急性或亞急性、反復復發，可以局限于某一特殊解剖區域如海綿竇區、橋小腦角區、頸靜脈孔區、斜坡和顱底[1]。腦干髓內及髓外結構、12對顱神經傳入傳出纖維穿過的腦膜、蛛網膜下腔、顱骨骨結構和淺表軟組織等解剖部位病變均可導致顱神經麻痹。

我們報道4例以多顱神經麻痹為首發癥狀的頭頸部腫瘤，通過對患者臨床癥狀、專科體征、影像學及病理資料進行總結，深入探討了多顱神經麻痹的病因診斷，以期在臨床實踐中縮短診治時程，為患者爭取早期治療的關鍵時點。

本文回顧了2018年1月-2021年12月期間就診于陜西省人民醫院和空軍軍醫大學唐都醫院門診和住院部的患者，對4例以多顱神經麻痹為首發癥狀體征的患者臨床癥狀、影像學、病理學資料等相關檢查進行分析總結。

1 臨床資料

病例1，女，30歲，主訴“右外耳道流血、聽力下降、頭痛18 m”入院。18 m前患者右外耳道流血性分泌物，伴右耳聽力下降、頭痛。12 m前就診完善耳鏡提示：右側外耳道明顯隆起，外耳道腫脹，可見分泌物，鼓膜窺視不清，左側鼓膜緊張部可見穿孔，右耳骨導平均聽閾約42 dB，右側氣導平均聽閾約76 dB，左耳骨導平均聽閾約22 dB，左側氣導平均聽閾約40 dB。頭部MRI考慮“右側頸靜脈孔區占位性病變”，全麻下先后予以“右側頸靜脈孔區占位性栓塞術”及“右側乙狀竇后入路行右側頸靜脈區腫物切除術”。病理：結合組織學特點及免疫學表型提示為副神經節腫瘤，部分細胞增生活躍伴灶狀壞死，局部呈侵襲性生長(見圖1)。術后第9個月患者癥狀加重。專科查體：右側額紋消失、右眼閉目露白2 mm，右側鼻唇溝淺，右側鼓腮漏氣，示齒口角左偏，右顏面痛覺減退，角膜反射減弱，右側軟腭上抬受限，懸雍垂偏左，右側咽反射減弱，聲音嘶啞，右側轉頸聳肩無力，伸舌偏右。喉鏡：右側聲帶旁正中位固定。復查頭部MRI：右側術區、左側橋小腦角、顳骨乳突及巖部、枕骨斜坡異常信號，考慮腫瘤復發。

病例2，女，82歲，主訴“右眼閉合不全1 m、嘴角歪斜6 d”入院，伴鼻塞流涕、咳嗽咳痰。專科查體：雙側瞳孔不等大，右側瞳孔直徑2.5 mm，左側瞳孔直徑3 mm，直接和間接對光反射靈敏，右眼閉目露白2 mm，右側額紋及鼻唇溝淺，示齒偏左，右耳聽力減退，伸舌偏左。輔助檢查：頭部MRI提示右側顳骨占位性病變(顱內外溝通瘤)，顳骨CT提示右側頸靜脈孔區及鄰近下方頸血管鞘內異常密度影，考慮頸靜脈球瘤(見圖2)。患者及其家屬拒絕手術治療。

病例3， 男，24歲，主訴“口角歪斜3 m余，聽力下降、眼瞼下垂1 m”入院。患者3個月前出現口角向左側歪斜，伴左耳耳鳴，按 “右側面神經炎”治療后無改善；1 m前患者雙側鼻唇溝變淺，雙耳聽力進行性下降、右耳顯著，伴左眼瞼下垂、視力下降、張口咀嚼困難、全身乏力。專科查體：雙眼視力下降，左眼瞼下垂，右側瞳孔直徑3 mm，直接對光反射遲鈍、間接對光反射消失，左側瞳孔直徑4 mm，直接及間接對光反射均消失，右眼外展不能、內收露白2 mm，左眼內收、上下視均受限，咀嚼力弱，左側顏面痛覺減退，閉目力弱，雙側額紋及鼻唇溝淺，雙下肢肌力Ⅲ級，右側巴氏征陽性。2018年因陣發性頭痛查頭部CT可見鞍上及腦室占位性病變、腦積水，行手術治療，病理提示生殖細胞瘤(見圖3)，予以放療聯合化療。

病例4,男，70歲,主訴“頭痛、口角歪斜2個月，眼瞼下垂10 d”入院。患者2個月前突發右側顳頂部陣發性針刺樣痛，持續10余分鐘緩解，每日發作3～4次，考慮“三叉神經痛”，患者逐漸出現右側顏面麻木、右眼閉合不全、右側口角流涎，呈持續性，偶在右側注視時出現重影，近10 d患者出現右眼瞼下垂、完全遮蓋瞳孔，伴吞咽困難、飲水嗆咳。專科查體：右眼失明，右眼瞼下垂完全遮蓋角膜，雙側瞳孔等大直徑約2 mm，直接及間接對光反射遲鈍，右眼球固定，右顏面痛覺減退，右側鼻唇溝淺、示齒口角偏左，右側鼓腮漏氣，右耳聽力下降，伸舌偏右。腦脊液初壓30 mmH2O，常規生化正常，按“低顱壓綜合征”對癥治療后無改善。輔助檢查：頭部MRI提示右側側腦室體旁腦梗死，雙額頂葉皮質下白質多發缺血灶，右側乳突炎，右側翼內肌、翼外肌異常信號考慮針灸后改變，頭部血管動脈硬化改變。胸部CT：左肺上葉小結節。喉鏡：鼻咽部黏膜糜爛，左側舌根可見一囊腫樣物，下咽部可見較多分泌物，右側聲帶固定，劈裂稍活動，左側聲帶及劈裂活動可。鼻咽部+眼眶+頭部CT：右側眼球稍前突，右側篩竇、蝶竇及上頜竇炎，并延伸至后鼻孔，累及右眼眶尖部、海綿竇、翼腭窩，右側咽后壁稍增厚，左側咽喉壁局部凸向咽腔部。病理：右側鼻腔粘膜組織及纖維結締組織內查見腫瘤細胞，組織學特點提示為低分化癌，部分具有腺癌病理學特征(見圖4)。

圖1 頭部MRI：右側頸靜脈孔區占位性病變；病理提示副神經節腫瘤，部分細胞增生活躍伴灶狀壞死，局部呈侵襲性生長(HE染色×400)

圖2 頭部MRI：右側顳骨占位性病變；顳骨CT：右側頸靜脈孔區及鄰近下方頸血管鞘內異常密度影，考慮頸靜脈球瘤

圖3 頭部CT：鞍上及腦室占位性病變，腦積水；病理提示生殖細胞瘤(HE染色×400)

圖4 頭部MRI：眶部、海綿竇、翼腭窩占位性病變；病理提示低分子癌，具有腺癌病理學特(HE染色×200)

2 討 論

腫瘤性疾病是導致多顱神經麻痹的重要病因， Kaene[2]報告的979例病例中，腫瘤占30%，依次為神經鞘瘤(17%)、轉移瘤(16%)、腦膜瘤(13%)、淋巴瘤(10%)、橋腦膠質瘤(9%)、鼻咽癌(9%)、垂體腺瘤(5%)、脊索瘤(5%)、白血病(3%)、表皮樣瘤(2%)、頸靜脈球瘤(2%)等，病變累及部位包括海綿竇(25%)、斜坡和顱底(13%)、蛛網膜下腔(10%)、橋小腦角(8%)、頸部(2%)。第6對神經受累最常見，其次是第7、5、3和第10對神經，常見組合是第3和第6對神經、第5和第6對神經、第5和第7對顱神經。

例1患者病變累及的頸靜脈孔區解剖上與面神經、頸靜脈孔內側部出顱的第9、10、11對顱神經，以及頸動脈、鼓室小管、顱后窩的腦膜等結構毗鄰[3,4]。頸靜脈孔區副神經節瘤(paraganglioma,PG)占頭頸部腫瘤0.06%，多為良性但生長具有浸潤性，特別是瘤巢內有擴張的薄壁血竇，可沿周圍血管神經及顱孔生長，并破壞骨質甚至擴散至顱內，約3%發生惡變向局部淋巴結、肝臟、肺及骨轉移，搏動性耳鳴和聽力下降是最常見癥狀，外耳道流膿、外耳道腫物常見。該患者發病18個月才得以確診，盡管進行了手術，但術后隨訪第9個月疾病復發、預后差。例2患者考慮頸靜脈球瘤，屬于副神經節瘤一種，預后相對良好，頸靜脈孔區高分辨CT可用于明確病變骨質破壞情況，MRI可顯示腫瘤與周圍組織關系，DSA有助于顯示腫瘤與供血動脈關系。治療方法包括超選擇性動脈栓塞，血管栓塞后24～72 h內施行外科切除，而立體定向放射治療適用于病變廣泛無法手術切除、不宜手術及術后病變殘留者[5]。例3患者考慮生殖細胞腫瘤(germ cell tumor,GCT)，由于高齡，患者及其家屬拒絕進一步治療。GCT約占顱內腫瘤0.3%～0.5%，好發于兒童及青少年[6]，顱內GCT幾乎僅起源于中線部位，松果體和鞍上區最常波及，也可起源于基底節、腦室、丘腦、大腦半球和延髓，約10%可見沿側腦室和三腦室的腫瘤播散，臨床癥狀取決于腫瘤位置。該患者早期以頭痛、腦積水為首發癥狀，核磁提示鞍上和側腦室雙重部位受累，予以手術+放化療治療，3 y后患者出現三叉神經、視神經、眼動神經、雙側面聽神經受累，結合影像檢查提示腫瘤復發。一般顱內生殖細胞瘤經一線治療后罕見復發，2017年1篇關于復發性顱內生殖細胞瘤的回顧性隊列研究發現標準劑量化療+再照射或高劑量化療+自體干細胞解救、加/不加再照射等均為復發性GCTs有效治療方案[7]。例4患者病理診斷為鼻顱底腺癌，鼻腔或鼻竇癌癥是最常見的侵犯顱底的惡性腫瘤，約占頭頸部腫瘤3%，亞洲人群發病率高。其它顱底起源的腫瘤還包括感覺神經母細胞瘤、腺癌、鱗狀細胞癌、肉瘤，軟骨肉瘤等。2010年Hiroyuki[8]等總結了25例波及顱底、源于鼻腔和鼻竇的惡性腫瘤，25例患者主要波及前中顱底和眼眶，根據部位選擇不同的術式，手術復雜度和死亡率分別在18%～63%、0～4.7%，潛在的并發癥包括腦脊液漏、腦膜炎、膿腫形成、氣顱、額葉腦挫傷、吞咽困難等。該患者早期單側三叉神經、面神經麻痹，病變進行性加重，向前波及視神經、眼動神經，向后累及舌下神經，結合頭部影像提示眶尖、鞍區、海綿竇區、中顱窩硬腦膜區廣泛受累，且病變包繞頸內動脈，鼻咽側壁、咽旁間隙軟組織、下頜角髓腔、翼內外肌廣泛受累，這些預示患者手術復雜度高、難以完全切除，并發癥及腫瘤復發的機率高。目前擴大性切除病變范圍是否有助于延長生存期限仍無定論，臨床開放性手術聯合內窺鏡手術是復雜顱底腫瘤的首選，后續需輔以放化療治療。

以多顱神經麻痹為首發癥狀的病因診斷中，除了腫瘤性因素外，還包括感染性、炎性、血管性、骨科疾病及神經肌肉接頭疾病。首先，感染性疾病如神經萊姆病面神經麻痹最常見，其次為第2、5和8對顱神經；結核感染的患者顱神經麻痹高達17%，神經梅毒顱神經受累占到1/3[9]。由于獲得性免疫缺陷綜合征、器官移植、皮質類固醇應用和化療等因素，真菌感染發生機率顯著增加，包括新型隱球菌、曲霉菌、毛霉菌和念珠菌等，通常從鼻竇延伸到眼眶。病毒感染方面帶狀皰疹、EB病毒、巨細胞病毒也可引起顱神經麻痹[10]。其次，炎性疾病中，50%～75%神經結節病出現多顱神經麻痹[11]，常見受累神經是第7、2、9、10和8對顱神經，白塞綜合征3%～20%患者合并神經系統受累，最易累及第2和8對神經[12]。梅奧診所一項回顧性研究[13]發現324名韋格納肉芽腫患者中，33.6%合并多發單神經病變，第2、6、7和8對顱神經最易波及。結節性多動脈炎多累及第3和8對顱神經[14]，其它結締組織疾病如類風濕性關節炎、干燥綜合征、硬皮病和系統性紅斑狼瘡與顱神經病變也有著密切關聯[15,16]。血管性疾病方面，椎基底動脈延長擴張綜合征最常累及第3、6和5對顱神經，頸動脈夾層常波及第12對顱神經，鐮狀細胞病主要影響第5和7對顱神經[17]。最后，神經肌肉接頭疾病如重癥肌無力和肉毒毒素中毒、周圍神經病如格林巴利綜合征及其變異型[18]、線粒體疾病和眼咽型肌營養不良等均可引起多顱神經麻痹。

臨床以多顱神經麻痹為首發癥狀或唯一癥狀時，病因診斷方面需重點排查腫瘤新生物，詳盡的病史采集及客觀的陽性體征有助于解剖定位，繼而指導影像學檢查部位的選擇，而早期診斷與疾病預后密切相關。我們報告了4例以多顱神經麻痹為首發癥狀的頭頸部腫瘤，對臨床癥狀、專科體征、影像學及病理資料進行了分析，同時對引起多顱神經麻痹的其它病因進行了總結，以期在臨床實踐中縮短診療時程，為患者爭取早期治療的關鍵時點。