孤立性皮質下梗死病灶位置與早期神經功能惡化的相關性研究

李 倩, 曲明衛, 王寧寧, 王立敏, 范桂梅, 楊潮萍

孤立性皮質下梗死是卒中的重要類型,是發生在穿支動脈分布區的孤立梗死,其發病機制不明。與大面積腦梗死相比,孤立性皮質下梗死預后相對良好[1,2]。然而,早期神經功能惡化(early neurological deterioration,END)是梗死急性期一個相對較差的臨床過程,在孤立性皮質下梗死患者中很常見[3]。END通常發生在癥狀出現后數小時甚至數天內,通常導致嚴重殘疾甚至死亡[4,5]。因此,識別預測END的表現特征是很重要的,因為它們可以幫助篩查病情惡化的高風險患者。研究發現,位于載體動脈近端區域的皮質下梗死其動脈粥樣硬化指標(腦動脈粥樣硬化和冠心病)患病率較高,而位于載體動脈遠端區域的皮質下梗死其小動脈疾病(腦白質病變和微出血)的發生頻率更高,提示根據影像學的病變模式,皮質下梗死可能有不同的發病機制[6,7]。在本研究中,我們試圖通過入院時的彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)表現,確定幕上和幕下急性孤立性皮質下梗死患者病灶位置與早期神經功能惡化的關系。

1 材料與方法

1.1 研究對象 收集2021年1月-2022年3月在我院神經內科住院治療的孤立性皮質下梗死患者并符合以下納入及排除標準。納入標準：發病72 h內,有且僅有1處病灶并位于穿支動脈分布區；排除標準：2處或以上梗死,有潛在心源性栓塞患者。該研究通過了我院倫理委員會的批準,且受試者及其家屬簽署了知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 基線資料 在入院首日,采集患者的一般資料及既往病史、個人史,次日患者完善相關血液學檢測。記錄項目包括：年齡、性別、身高、體重、有無高血壓、糖尿病、冠心病、既往腦卒中史、有無吸煙及飲酒史、患者血脂水平。

1.2.2 影像學檢查 所有患者在發病后72 h內完善頭部磁共振(magnetic resonance imaging,MRI)以及頭頸部磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)檢查。通過上述檢查,我們將位于皮質下的在彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)上呈現為高信號的孤立病灶確定為孤立性皮質下梗死。依據MRA評估載體動脈狹窄情況,將載體動脈狹窄程度≥50%確定為載體動脈狹窄。所有患者完善心電圖及心臟彩超檢查,排除潛在心源性栓塞。依據梗死灶與載體動脈的關系,將受試者分為近端梗死組和遠端梗死組。其影像學特征為,在DWI橫軸位上,幕上梗死高信號累及了基底節的最底面即中腦消失的上一層面為近端梗死,否則為遠端梗死；幕下梗死高信號累及了中腦、腦橋或延髓腹側表面的為近端梗死,否則為遠端梗死[8]。

1.2.3 神經功能缺損評估 所有患者在入院首日由神經內科醫生行NIHSS評分,并在入院后前3 d由同一位醫生每日進行NIHSS復評,若NIHSS復評最高分較入院時增加2分或以上,我們則認為發生了END,并將這部分患者歸為END組,反之歸為非END組[9]。住院期間,所有患者根據急性缺血性卒中診治指南,給予抗血小板、降脂、穩定血壓、血糖及改善循環等措施[10]。

1.3 統計學方法 本研究采用SPSS 26.0軟件進行數據統計及分析,對于計量資料之間比較差異應用兩個獨立樣本t檢驗；計數資料比較采用R×C表Pearsonχ2檢驗或Fisher確切概率法；多因素分析采用Logistic回歸模型。若P<0.05,差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 一般資料 最終符合納入標準和排除標準的孤立性皮質下梗死患者共422例,其中男性287例,女性135例,平均年齡(61.05±12.64)歲。

2.2 基于病灶位置的孤立性皮質下梗死患者臨床特征 422例患者中,近端梗死有239例(56.64%),遠端梗死有183例(43.36%),其影像表現(見圖1～3)。兩組不同位置梗死的患者進行組間比較發現合并載體動脈狹窄具有統計學差異(P<0.05),其他特征在兩組間無顯著差異(見表1)。

圖1 近端的孤立性皮質下梗死(幕上)(在DWI橫軸位上,幕上梗死高信號累及了基底節的最底面共5層)

圖2 遠端的孤立性皮質下梗死(幕上)(在DWI橫軸位上,幕上梗死高信號僅累及1層且未累及到基底節的最底面)

圖3 腦干區孤立性皮質下梗死(幕下)(上排為近端梗死，高信號累及了中腦、腦橋或延髓的腹側表面；下排為遠端梗死，高信號未累及中腦、腦橋或延髓的腹側表面)

2.3 END患者的相關危險因素 422例患者中,有81例(19.2%)患者發生END,近端梗死患者68例,遠端梗死患者13例,與非END患者相比,END患者多為高齡、男性、LDL高、有卒中史、近端梗死率高、合并載體動脈狹窄者(見表2)。經多元Logistic回歸分析法篩選發現,年齡、男性、卒中史、近端梗死、載體動脈狹窄是預測END的獨立危險因素(見表3)。

表1 基于病灶位置的孤立性皮質下梗死患者臨床特征

表2 END與非END患者臨床特征比較

表3 孤立性皮質下梗死發生早期神經功能惡化的危險因素Logistic回歸分析

3 討 論

皮質下梗死是位于腦深部白質穿支動脈供血區的梗死灶,多見于基底節、內囊、半卵圓中心、放射冠、丘腦、腦干等部位,多與穿支動脈本身病變、載體動脈粥樣硬化斑塊或血栓堵塞穿支動脈有關。Caplan提出發生在穿支動脈遠端的皮質下梗死多由脂質透明樣變性引起,而發生在穿支動脈近端的多由動脈粥樣硬化引起,且已被很多研究證實[6,11,12]。我們的研究發現,與遠端梗死組相比,近端梗死組合并載體動脈狹窄率更高,這與既往研究一致,提示動脈粥樣硬化因素更多地參與了近端梗死的發生。而既往研究中,近端梗死患者合并糖尿病、高脂血癥的比率高,遠端梗死患者合并高血壓和白質病變的比率高[13]。在本研究中,上述指標無顯著差異,可能與納入人群相關,既往研究多是針對直徑≤2.0 cm的皮質下小梗死患者,而本研究人群還包括直徑大于2.0 cm的皮質下梗死。

與非END組相比,END組在年齡、男性、LDL水平、卒中史及近端梗死、載體動脈狹窄方面有統計學差異。且高齡、男性、卒中史及近端梗死、載體動脈狹窄均為早期神經功能惡化的獨立危險因素。在以往的研究中[14,15],高齡常被報道與早期神經功能惡化相關,這與本研究結果一致。對于性別方面,既往研究[16,17]認為女性與神經功能惡化相關,與本研究相悖。本研究發現男性與END相關,分析原因可能由于女性機體內的雌激素可作為一種神經保護劑,具有良好地挽救缺血、缺氧性腦組織損傷的作用,而男性體內雌激素水平相對較低,對缺血、缺氧性腦組織損傷代償修復力較差。對于既往有卒中史者,屬腦血管病高危因素,其卒中再發風險高,因此易引起早期神經功能惡化。與陳蓓蕾等[18]的研究一致,合并載體動脈狹窄的孤立性皮質下梗死患者發生END的概率高,與其引起低灌注有關。最后,就病灶位置而言,近端梗死較遠端梗死更易引起END與以下機制有關[13,19,20]：(1)穿支動脈近端或開口處狹窄導致嚴重的低灌注；(2)載體動脈主干或穿支動脈近端的局部血栓閉塞血管或不穩定斑塊從近端轉移到遠端時導致病變范圍擴大。因此,對于急性孤立性皮質下梗死患者應盡早完善頭部MRI檢查,明確病灶形態,預知疾病預后,從而采取積極抗栓等治療,盡可能減少END的發生。

本研究仍有一定的不足,比如對腦梗死小血管病相關方面評估不全,且患者動脈狹窄的評估依據是頭部MRA,具有一定的假陰性率。之后的研究,我們將增加腦白質病變、腦微出血等方面的評估，并借助頭頸部CTA或DSA進一步評估腦血管狹窄情況，擴大樣本量，實行多中心研究。