彈簧圈封堵栓塞冠狀動脈間隔支治療梗阻性肥厚型心肌病患者的圍手術期護理

盧露 許艷玲 史冬梅

（南京醫科大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029）

梗阻性肥厚型心肌病（hypertrophic obstructive cardiomyopathy,HOCM）是一種常染色體顯性遺傳疾病，其以心肌肥厚（壁厚≥15 mm）和左室流出道壓力階差（left ventricular outflow tract pressure gradient,LVOTG）≥30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）為特征，主要臨床癥狀：勞累后感覺呼吸不暢，胸口疼痛，活動時出現乏力、心悸和暈厥等[1-2]。全球成人的發病率約為0.02%～0.23%[1]，一些患者可出現栓塞、心力衰竭等，嚴重的將會發生猝死。HOCM患者常實施藥物治療，但藥物治療效果一般[3]。因此對于有心室阻塞的重癥患者，一般建議實施非藥物治療，包括外科手術切除和介入治療[4]。但是外科手術需要體外循環，創傷大，部分患者不易接受；介入治療現主要采用酒精化學消融術，酒精化學消融可能會出現嚴重的并發癥，例如惡性心律失常、完全性房室傳導阻滯，甚至有的會發生猝死。目前，彈簧圈封堵術治療HOCM患者作為一種新型治療手段已被各項研究證明安全有效[5-6]。該手術是通過使用彈簧圈栓塞部分支配室間隔的血管，降低LVOTG，從而減輕梗阻，改善癥狀。由于國內此項技術開展較少，發展尚不成熟，故臨床缺乏對相應護理配合的系統認識。現將我院心內科開展的20例行彈簧圈封堵治療的HOCM患者

1 臨床資料

1.1一般資料 本組應用彈簧圈封堵治療HOCM患者20例，男12例，女8例，年齡40～67歲。病史平均為8.3年，心功能Ⅱ～Ⅲ級。①術前癥狀：均有心悸、活動后心絞痛，15例出現過暈厥現象，其中9例有2～4次暈厥史。②影像學檢查：二維超聲診斷室間隔厚度在15 mm以上、室間隔/左后壁大于1.3、LVOTG＞50 mmHg、二尖瓣前葉前向運動（SAM征）陽性[5]；雙源CT檢查提示第一間隔支血管較大。接受彈簧圈封堵治療時，11例使用了2枚彈簧圈，9例使用了1枚彈簧圈，其中1例患者由于合并前降支高度狹窄，術中同時予以植入藥物涂層支架1枚。住院時間為5～8天。術后隨訪3～6個月患者均未出現暈厥癥狀。5例輕微活動后即有明顯心絞痛的患者，術后1個月恢復正常勞動能力。3例長期臥床的患者，術后3天可下床，基本恢復正常活動。

1.2手術方法 手術前進行消毒鋪巾，手術部位局麻，以Seldinger法成功穿刺右側橈動脈，將血管鞘置入，經血管鞘將硝酸甘油200 μg、維拉帕米2.5 mg、肝素鈉2 000 U注射入動脈內。術前已進行雙源CT檢查無創評估冠狀動脈血管情況，從而確定栓塞的靶血管。沿指引導管送微導管至第一間隔支，經微導管送入栓塞彈簧圈，置于第一間隔支近中段并釋放，經冠狀動脈造影顯示第一間隔支的遠段血流量明顯減少。術中未采用雙道測壓技術對LVOTG進行比較，未預防性使用臨時起搏器。

2 圍手術期護理

2.1術前護理

2.1.1心理護理 圍手術期患者心理壓力較大，尤其是受教育程度較低或首次接受介入手術的女性患者[7]。HOCM彈簧圈封堵治療在國內尚屬新技術，患者對相關信息了解不足，在心理上更易出現不良情緒，加重手術風險、加大手術并發癥發生的可能性。本組20例患者均有一定程度的緊張焦慮心理，4例患者夜間無法入睡。護士主動傾聽和了解患者的訴求，20例患者均對手術風險、手術效果存在疑問，部分患者對術后能否順利回歸家庭、回歸社會存在焦慮。針對患者的具體情況，護理人員耐心細致地向患者進行宣傳和講解，有針對性地對患者心理進行疏導。向患者介紹手術醫生的相關資料及醫術上的成就，介紹此項手術的優勢，增強患者對手術的信心。對于4例夜間無法入睡的患者采取一些放松訓練如音樂療法[8]，給患者播放輕緩舒適的輕音樂，以減輕負性心理狀態，2例仍無法入睡，遵醫囑予以鎮靜助眠藥物后入睡。本組患者在經過積極的心理護理干預后心理壓力有所減輕。

2.1.2術前宣教 向患者講解彈簧圈封堵術的術前準備、手術流程、方法等，說明可能會發生的不良反應和并發癥，從而使患者更好地配合醫療護理工作。

2.1.3術前準備 對患者進行必要的術前檢查，以了解疾病具體情況，排除手術禁忌證。術前晚及當天正常飲食，但不飽腹。手術前1天晚保證患者充足的睡眠。因為術后患者需臥床休息進行嚴密心電監護，故術前指導患者練習在床上及床邊解大小便的能力。手術當天，護士協助患者更換醫院的病員服，為患者建立留置針，備好手術藥品及物品。

2.2術中護理 術中注意觀察患者的生理、心理狀況，尤其在醫生使用彈簧圈栓塞冠狀動脈第一間隔支時，要嚴密監測生命體征、觀察心電圖變化、關注患者主訴、預防性靜脈補液、準備急救用物等。對于患者出現胸悶胸痛等不適癥狀，及時告知醫生。本組20例患者在彈簧圈封堵即刻心電圖均有前間壁ST段抬高現象，但抬高幅度不大。同時術中患者略有胸部不適感覺，匯報醫生后繼續觀察未予特殊處理。術中及時了解掌握患者的心理狀況，采取相應的護理干預措施，包括良好手術環境的營造、語言技術的應用、肢體語言的撫慰等，幫助患者平穩安全地完成手術。

2.3術后護理

2.3.1嚴密心電監護和病情觀察 彈簧圈封堵治療是使用彈簧圈栓塞冠狀動脈第一間隔支，人為的使供應該區域的心肌缺血壞死，導致局灶的心肌梗死，因此患者可能會發生胸悶胸痛等心肌梗死臨床表現。術后嚴密心電監護24小時，選取P波清楚的Ⅱ導聯，根據患者基礎生命體征及具體情況設定報警值，每小時監測記錄患者生命體征及心律情況，關注患者主訴，了解患者病情變化。術后部分患者略有胸部不適感覺，遵醫囑予繼續觀察。2例患者術后胸痛明顯，遵醫囑予以靜脈輸入硝酸甘油后癥狀減輕。1例患者出現心率減慢、出冷汗、血壓下降等癥狀，考慮為迷走神經反射，予以阿托品、多巴胺、補液等對癥治療后患者生命體征平穩。術后24小時患者癥狀基本消失。

2.3.2體位與活動 彈簧圈封堵術一般經橈動脈或股動脈實施穿刺。術后根據具體情況協助患者采取相應的體位及活動方式。經橈動脈穿刺患者術后穿刺側肢體無體位要求；而經股動脈穿刺患者未拔除股動脈鞘管時要求其穿刺側肢體伸直不要彎曲，拔除鞘管后，對穿刺點按壓20～30分鐘，待穿刺點無活動性出血，用紗布及寬膠帶進行加壓包扎，并按照常規在穿刺點用1 kg砂袋壓迫4～6小時。制動12小時后患者逐漸開始活動，制動期間指導患者進行踝泵運動及軸線翻身，以加強對下肢深靜脈血栓及壓力性損傷的有效預防。彈簧圈封堵術人為導致局灶心肌梗死，因此術后患者嚴格臥床休息24小時，減少活動，減少心肌耗氧。本組20例患者均經橈動脈行介入手術，術后指導患者臥床休息，加強床上翻身，穿刺側肢體活動不受限。

2.3.3手術入路的護理 術后穿刺部位并發癥主要有出血、血腫、橈動脈閉塞等。根據手術醫生的選擇以及對不同患者出血風險的考慮，本組10例使用氣囊式橈動脈壓迫止血器進行壓迫，10例使用STEPTY P型壓迫止血貼進行壓迫。使用氣囊式橈動脈壓迫止血器的患者根據其手腕粗細程度氣囊充氣12～16 mL，術后1小時開始使用專用注射器進行放氣減壓，術后1小時開始減壓安全有效，能夠減輕疼痛及迷走神經反射的發生率[9]。術后使用專用注射器每1小時抽吸2 mL氣體進行減壓，一共需要6～8小時。使用STEPTY P型壓迫止血貼的患者術后經專業訓練的護理人員拔除橈動脈鞘管，然后穿刺點常規加壓5分鐘至不出血，再使用止血貼進行壓迫粘貼，標明止血貼壓迫時間，6小時后如果無出血，撤除止血貼，穿刺部位常規換藥。為防止穿刺點出血，囑患者腕關節制動，穿刺側肢體勿用力、勿拎重物，對穿刺部位需嚴密關注，尤其是在氣囊放氣減壓或拔除橈動脈鞘管使用止血貼壓迫粘貼前30分鐘時。為減輕患者腫脹麻木疼痛等不適感，在護士的指導下適當進行穿刺側肢體功能鍛煉，包括上肢抬高、握拳練習、手指操等，護士定時查看、觸摸穿刺側肢體皮溫、顏色腫脹及動脈搏動情況并與對側比較。本組1例患者術后出現穿刺部位上方血腫，經使用彈力繃帶壓迫聯合硫酸鎂濕敷后血腫消散。

2.3.4飲食指導 術后患者可以進食，食物選擇注意清淡、容易消化，避免油膩和易產氣食物。同時強調少量多次飲水，每次在200 mL以下，多解小便，促進造影劑排泄。

2.3.5心電圖、心肌標志物的動態觀察 術后當天每4小時復查12導聯心電圖，然后實施24小時動態心電圖監測。術后4、24和48小時復查高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTNT），及時評估心肌缺血情況。配合醫生完善各項檢查，了解各項指標情況，尤其注意心肌酶譜的變化，心肌酶譜的增高易誘發室性心律失常。術后即刻予患者12導聯心電圖的復查，提示均有前間壁ST段抬高現象，但抬高幅度均不大。24小時動態心電圖均無明顯異常情況。術后4小時hscTNT均有所升高，術后24小時較術后4小時略升高，但升高幅度均未超過正常值的10倍。

2.3.6心律失常的護理 彈簧圈遷移至前降支會造成心肌梗死，可能會出現室間隔穿孔、惡性心律失常等并發癥。術后心電監護時及時識別危險信號，如頻發室性早搏、室性早搏二聯律、室性早搏三聯律及多源性室性早搏等易誘發心室顫動、心室撲動的情況及時匯報醫生，準備好各種急救物品及藥品。如果出現緊急狀況，配合醫生馬上實施搶救。關注患者電解質情況，血鉀水平保持在4.0～5.0 mmol/L為宜，血鉀低者需及時處理。向患者科普相關知識，避免活動強度過大、便秘、情緒幅度過大等，以免誘發因素的影響。本組患者均未發生嚴重心律失常。

彈簧圈封堵術作為一種治療HOCM患者的新型技術，與其他治療手段相比簡便易行、效果顯著，具有良好的發展前景。新的技術對護理工作提出了新的挑戰。護理人員要充分掌握該項技術的相關知識，了解可能會出現的并發癥，具備扎實的心內科理論知識和急救技術，加強圍手術期患者護理，術前與患者充分溝通講解手術相關情況，加強心理護理，做好術前準備，術中密切配合醫生，術后關注患者癥狀、嚴密監測生命體征及心電圖的變化，注意有無手術并發癥的發生，并且做好隨時急救的準備。