基于健康管理視角的城市定制型商業醫療保險發展現狀及建議

■任美伶

（武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院）

2020年，普惠制商業健康保險（或稱“惠民保”）以破竹之勢在多個城市推出。商業保險公司聯合地方政府推出的這種健康保險，以較低的價格和不排除帶病體的特點吸引客戶，旨在對基本醫保進行補充，報銷大額醫療費用。然而，在其產品設計和實際運營中，伴隨著產品定位不明晰、風險測算不科學、項目可持續性弱等系列問題。

為維護這類險種的長期穩定發展，發揮市場作用助力我國多層醫療保障體系的構建，切實降低居民重大疾病負擔，2020年11月銀保監會下發《關于規范保險公司城市定制型商業醫療保險業務的通知》，惠民保被冠予官方名稱——城市定制型商業醫療保險（以下簡稱定制醫療保險），并初步從產品功能、商保公司資質、政府責任三個方面做出規制。結合政府文件、專家學者意見，可認為城市定制型商業醫療保險是由政府指導、商業保險公司主辦，參與基本醫療保險的參保者通過自愿參保獲得醫保責任之外費用補償和健康管理服務的保險，具有保費低、既往癥限制少等普惠型特點。

1 城市定制型商業醫療保險的發展階段

1.1 萌芽期（2015-2019年）

2015年5月，深圳市推出《深圳市重特大疾病補充醫療保險辦法》，這是普惠型商業醫療保險第一次在中國生根發芽。表面上看，其產品設計、運營和監管模式與傳統的政策性大病保險十分相似。但究其根本，其一，深圳市重疾險的保費是統一的，消除了不同參保人群的費用差異；其二，籌資渠道拓寬為醫保個人賬戶、醫保基金和個人繳費，打破了過去籌資單一依賴于醫保基金的局面，與大病保險有本質上的不同。因此，由政府部門指導、商業保險公司承辦的深圳市重疾險，已初具惠民保寬門檻、低保費、高賠付、籌資渠道多元化的特征。

自2018年起，南京、珠海、廣州、佛山等地陸續推出以城市定制的醫療保險業務。2018年珠海市推出旨在與基本醫保、補充醫保“錯位互補”的第三層保障“大愛無疆”，由政府指導、商保公司承辦，給予數據支持設計產品，商保公司以通過經辦費用（4%保費及按具體比例的盈余保費）盈利；2019年年底推出的廣州市惠民保與第三方公司合作，服務包里增添了特藥目錄賠償的部分，這不僅標志著定制醫療保險供給方合作途徑的進一步拓寬，也注入了特藥保障這一重要保障內容。盡管這一階段推出的惠民保產品較少，但都各具特色，以保障內容為例，在免賠額、保費、健康管理等方面推陳出新，為定制醫療保險后期的蓬勃發展奠定了基礎。

1.2 成長期（2020年-）

據不完全統計，自2020年1月至2021年9月，共有123種定制醫療保險產品問世，覆蓋我國25個省市、104個城市。根據思派健康統計數據顯示，截止2021年5月，累計參保人數達5600萬人，累計保費收入48億元，人均保費 86 元。

定制醫療保險“一城一策”各有特色，值得一提的是部分產品將醫保范圍外的部分納入了保障范圍，不少產品加入了藥品目錄和健康管理服務的內容，大大豐富了服務包的內容。其中，特藥目錄涵蓋11-70種數量不等的藥物，還推出了視頻問診、腫瘤篩查、免費體檢等健康管理服務，更有藥品直付、送藥到家等增值服務。

比前期的產品相比，雖然其保障內容相對完善，但新的問題也隨之衍生。主要局限如下：健康管理服務的內容太少，沒有形成“事前-事中-事后”的完整流程，參保人的使用率較低，不足以吸引潛在客戶和維系參保者；很多產品醫保外自費藥品、高額醫療支出被保險公司規避[1]，用治療罕見病的藥物和非臨床一線藥物占位特藥目錄，高發癌癥的特效藥和一線藥物被排除在保障范圍內等等。究其根本，定制醫療保險與其他險種之間仍然未形成一個清晰的界限，重心過于側重對市場的搶占和開發，部分公司甚至使用噱頭吸引客戶；在產品的精算上缺乏現實基礎，因而對于保障范圍的認定不夠清晰，實際賠付率過高有“賠穿”的風險，實際賠付率過則會引起健康參保群體的脫落，可以說準確的產品定價是定制醫療保險長期平穩運轉的核心前提。在缺乏政府引導的情況下，極有可能成為與基本醫療保險、大病保險和其他商業保險產品交叉融合的“四不像”。分析城市定制型醫療保險的發展現狀，歸納總結現階段的突出問題，有助于政府為定制醫療保險的發展方向和要求做進一步決策，提供有力的數據和理論支撐。

2 數據與方法

政策資料來源于中國政府網和中國銀保監會等官方網站,案例資料來源于2020年至2021年期間典型城市專題調研和商保公司案例收集，以現場考察、會議研討、專家訪談等形式展開，定制醫療保險的產品信息來源于政府官方網站、新聞媒體報道、商業保險公司網站等公開數據，本文共統計了發布于2020年1月1日至2021年10月20日之前的123種城市定制型商業醫療保險產品。

3 現狀分析

3.1 基本情況

3.1.1 覆蓋地區

定制商業保險在我國各地區的覆蓋程度有著較大差異。覆蓋率高的區域集中在東南沿海地區，北京、天津、上海、重慶四個直轄市及江蘇省、浙江省、福建省和海南省實現了100%全覆蓋，廣東省（15個）、江蘇省（10個）、浙江省（8個）是上線產品數量最多的三個省份。商保公司選擇從這些經濟體量大、人口基數大的城市著手，借助互聯網普及程度高、人群保險意識強、年輕人口占比多的優點推廣產品，再輻射周圍地區，帶動產品在全國市場的發展。

3.1.2 保障類型

基本醫療保險范圍內的部分仍然是定制醫療保險的重頭戲（占97.6%），平均報銷比例達80%;特藥也備受商保公司的青睞（占82.95%），超過半數的產品提供健康管理服務（占58.5%），醫保目錄外的住院部分費用是涵蓋最少的。

從保障類型看，本文在原來學者研究的基礎上增加了健康管理服務的部分進行分類。截止到2021年9月，據不完全統計，市面上共有11種保障類型的產品。選擇“醫保目錄內+特藥+健康管理”的產品占比最大，有44款產品；最符合城市定制型商業醫療保險產品作為基本醫保補充地位的“醫保目錄外+特藥+健康管理”類型僅有1款產品“工惠寶”。大連“工惠寶”分為醫保目錄外、醫保目錄內、全面保障三種方案，對應保費分別為85元、130元和215年，其中“醫保目錄外”方案針對住院自費和15種特藥給予共用20000元起付線80%的報銷水平，上限各100萬，并提供腫瘤篩查問卷、AI問答等健康管理服務。

3.2 健康管理服務情況

本文納入統計的123種定制醫療保險中，共有92款包含健康管理服務。根據疾病的發生階段，將健康管理服務劃分為預防、診斷、治療、康復四個階段，進一步對定制商業保險匯中健康管理服務的類型進行了統計，“預防+治療”有17種，“預防+診斷”15種。

預防類的健康管理是最受商保公司歡迎的，推出此類服務的性價比最高。首先，成本相對其它三項較低，如風險評估、問卷測試等服務項目，比線上專家問診和專科護理要容易實現很多；其次，部分疾病篩查是通過折扣或者家庭優惠的形式，并非全額由商保公司買單；第三，關口前移，重疾的早篩早治對于醫療控費有重要作用。可以說提供預防類健康管理服務對于商保公司來說無疑是一項利民利己的選擇。

在治療類的健康管理服務中，藥物管理的應用最廣泛（占58.3%），包括藥事咨詢、不良反應檢測、用藥提醒等，慢病管理和專病管理分別占17.1%和16.7%。慢病群體在我國較為龐大，恰當的藥物管理和慢病病程管理有助于患者提高用藥依從性和自我健康管理水平，對病情的控制和防治疾病惡化具有重要意義。

4 政策建議

4.1 堅持城市定制原則，加強監管力度

城市定制醫療保險這一險種的最大優勢在于“定制”。然而，“一城一策”本身也有兩層含義：其一，因地制宜，類比該地區的基本醫保，有嚴謹科學的費用測算和動態調整的目錄；其二，一個地區應當只能有一種定制產品，避免多個產品為搶占市場惡意競爭。因此，政府部門應對市場“亂象”進行整頓，制定完善招投標制度，建立健全監督管理規范；對現有產品展開相關調查，找到管理的難點和痛點，完善監管制度，引導定制醫療保險的有序發展，形成良好的市場秩序。此外，在運營期間，對其資金運行進行定期評估，抽檢核保質量和理賠情況；廣泛收集參保人的意見，查處拒保現象；引入第三方平臺監督保險公司的行為，避免與醫療機構勾結騙保。

4.2 融合醫保信息數據，實現雙贏發展

商保公司在設計產品責任時，應秉承與基本醫保銜接的原則，遵循商保運行的基本規律，根據本地區醫保政策、人群、患病情況和經濟水平，設計合理的保障范圍，重點涵蓋特定高額藥品費用和醫保目錄外的費用，并提供合適的健康管理服務。我國的基本醫療保險制度基本實現了全民覆蓋，醫療保障大數據的適當運用有助于商保公司科學定價，制定合理的保障責任，是定制醫療保險項目可持續運營的有力保障。由此可見，政府部門的指導和支持對定制城市保險的發展有著重要影響。2021年4月國家醫療保障局發布《關于印發加強網絡安全和數據保護工作指導意見的通知》，指出在保障數據安全的前提下，保障數據依法依規有序共享。我國基本醫保信息與定點醫療機構已經實現了數據的實時對接，在保障信息安全的情況下，可以以此為基礎建立商保與醫療、醫保的三方數據共享信息平臺試點，不僅為產品定制提供數據支持，還可以對產品的結算情況進行實時跟蹤管理。

4.3 重視特藥作用，發揮多方力量

在我國，城市定制型醫療保險的發展時間較短、保費較低，目前保費總體規模較低，在與藥品公司的談判中處于相對弱勢的地位。一方面，對目錄外藥品如罕見病、癌癥藥物，如果可以將定制醫療保險與藥品產業鏈有效鏈接，通過客戶共享、定點藥店甚至藥企、第三方公司支付部分藥品費用等方式進行價格談判與合作，在雙方共贏的基礎上，大大降低費用支出。另一方面，對目錄內藥物，可以采取與基本醫保共付的模式，承擔起付線以下、封頂線以下自付和封頂線以上部分的費用，真正實現與醫保的緊密銜接。

4.4 拓展健康管理，實現端口前移

由統計可知，大部分定制產品都包含健康管理的服務。在有限的保費里提供更廣泛的保障范圍和多元的服務應該是定制醫療保險發展的最終目標，不但可以通過服務吸引更多的參保者，維系健康體的續保率，還可以通過體檢、疾病篩查降低患病率；通過慢病管理用藥指導控制成本；提供視頻問診、專家免費復診等服務節約就醫時間，降低看病成本，短期內，可以以優質的服務吸引到更多健康群體參保，長期內也有利于實現保費的良性發展。將城市定制型商業醫療保險作為突破口，著力發展健康管理，提高服務質量，完善預防、診斷、治療、預防各個環節，促進商業保險不斷切合人民群眾的實際健康需求，進入新的發展歷程[3]。

定制醫療保險作為正在探索前進的補充醫療保險，肩負著緩解醫保基金壓力、提高人民健康保障水平的重任，對于社商合作有著深遠的意義，是連接商業健康保險和基本醫保的橋梁，雙方的通力合作會為今后醫保數據和商業保險數據的進一步融合提供重要參考。