三尖瓣術后并發急性腎損傷的危險因素分析

蘇曉希，張崇健

（廣東省人民醫院心外科重癥監護二科，廣東 廣州 510080）

急性腎損傷是心臟外科術后常見的并發癥之一，根據改善全球腎臟病預后組織（Kidney Disease: Improving Global Outcome，KDIGO）的最新臨床指南[1]，將急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）定義為48小時內血清肌酐（SCr）增加≥26.5 μmol/L，或者在已知疾病發生7天內，SCr較基礎值增加≥1.5倍；或者持續6 h尿量＜0.5 mL/（kg·h）， 表現為水電解質和酸堿平衡紊亂、氮質血癥及全身各系統癥狀的一種臨床綜合征。目前，多個研究所報道的發病率在20%～64%不等[2-3]。盡管部分患者在術后早期內急性腎損傷能獲得部分或完全的恢復，但有研究表明AKI的發生與中遠期慢性腎臟病甚至終末期腎病的發生相關[4]。三尖瓣病變是臨床上常見的瓣膜病，容易合并右心功能不全，而右心功能不全是急性腎損傷的獨立危險因素[5-6]。心外科術后患者病情危重，并發癥多，護理工作繁忙，無差別常規護理讓患者病情突變成為應急事件，顯著影響了護理工作的有序性和高效性。因此建立三尖瓣術后急性腎損傷的預測模型，可以早期識別高風險因素，進而采取針對性的預防和護理措施，對減少腎損傷的發生及改善預后具有重要意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象2018年1月至2019年6月廣東省人民醫院心外科醫院連續接受單純三尖瓣瓣膜手術患者226例的信息進行回顧性分析。納入標準：年齡＞18周歲，擇期行瓣膜相關手術的患者。排除標準：主動脈瓣手術者，肺動脈瓣手術者，急診手術者，主動脈夾層患者，維持性血液透析治療。

1.2 診斷標準采用KDIGO診斷標準，定義為48 h內肌酐水平升高≥26.5 μmol/L；或7 d內肌酐超過基礎值的1.5倍及以上[7]。依據以上診斷標準，將患者分為急性腎損傷組42例和非急性腎損傷組184例。

1.3 臨床資料收集圍手術期基線資料原始數據均采自醫院住院病歷系統，基線包括：人口學資料（年齡、性別、身高、體重），基礎疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、腦卒中史、高尿酸血癥）、術前檢驗資料，心臟超聲資料（左心室射血分數、肺動脈壓），術中資料（手術方式、體外循環時間、主動脈阻斷時間），術后治療情況包括（急性腎損傷、肺部感染、呼吸機輔助時間、重癥監護時間、住院期間死亡）。

1.4 統計學方法 使用excel作為數據資料庫，所得數據采用SPSS 21.0軟件進行統計學方法。計量資料的數據中，分布呈正態分布時，采用(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗；不服從正態分布時，采用中位數（四分位數間距）表示，兩組間比較采用秩和檢驗。計數資料采用頻數和率表示，兩組間比較采用χ2檢驗。先進行單因素分析，將單因素分析中有統計學意義的變量納入Logistic回歸分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料的比較共有42例（19.9%）患者在術后7 d內發展為急性腎損傷。兩組對比發現，急性腎損傷組男性和房顫史占比更高、年齡更大，差異有統計學意義（P＜0.05）。術前檢驗方面，急性腎損傷組術前肌酐和術前尿酸水平明顯升高，兩組差異有統計學意義（P＜0.05）。手術相關因素里，急性腎損傷組體外循環時間更長。預后方面，急性腎損傷組患者術后呼吸機時間和重癥監護時間更長，死亡率更高，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較[ 例(%)]

2.2 急性腎損傷危險因素的多因素Logistic回歸分析結果急性腎損傷危險因素的Logistic回歸分析以單因素分析差異有統計學意義的性別、年齡、房顫史、體外循環時間、術前肌酐、術前尿酸為自變量，是否發生急性腎損傷為因變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示，男性（OR=3.408，95% CI：1.601～7.254，P＜0.001），房顫史（OR=3.921，95% CI：1.774～8.666，P=0.001）和術前尿酸（OR=1.004，95% CI：1.001～1.008 6.66，P=0.012）是術后發生急性腎損傷的獨立危險因素，見表2。

表2 急性腎損傷危險因素的多因素Logistic回歸分析

3 討論

目前國內外對于性別是否是急性腎損傷的獨立影響因素尚未有統一的意見，但有大量研究表明：心臟手術后發生急性腎損傷存在性別差異，與男性相比，女性出現急性腎損傷的風險更高[8]。而在一項包含607例介入治療的急性冠脈綜合征患者的研究中發現，雖然女性患者全因死亡率和腎功能惡化發生率均高于男性，但性別差異不是術后急性腎損傷的獨立的危險因素[9]。 各項研究的系統偏差和納入女性受試者數量不足，導致統計效力不高，這可能增加女性具有急性腎損傷易感性的錯誤假設[10]。

心房顫動（房顫）是最常見的心律失常，2010年全球房顫患者估計為3.35億。有研究證實房顫是急性腎損傷的危險因素，且由于人口老齡化的日益加劇，該比例還在不斷增加[11-12]。房顫不僅會增加患者心衰竭、腎衰竭和卒中的風險，還會導致患者認知功能降低或者癡呆，嚴重影響患者的生活質量[13]。房顫分為持續性房顫和陣發性房顫，其中持續性房顫是指持續發作48 h以上且需要依靠藥物治療或非藥物干預才能轉復的一種房顫類型，患者情況更兇險，危害性更高[1,14]。然而有研究報道，持續性房顫患者接受射頻消融術治療后，術后復發率高達50%。在一項240家醫院參與的4527例房顫住院患者的研究數據表明，入院時房顫患者的院內急性腎損傷發生率是竇性心律患者的2.6倍（OR=2.60，95%CI：1.77～3.81）[15]，本項研究發現術前房顫患者術后急性腎損傷的發生率是非房顫患者的3.921倍，研究數據有相似性，結果相近。

血清尿酸是嘌呤核苷酸降解的終產物，與病理狀況下的氧化應激和炎癥有關[16]。心功能不全的患者，使用利尿劑是一種重要的治療手段，有研究發現，使用髓袢利尿劑和醛固酮受體阻滯劑的患者容易出現高尿酸血癥[17]。即使是中度高尿酸血癥也會增加主動脈瘤修復或心血管手術后發生腎損傷的風險[18]。有研究證實在心臟手術患者中，尿酸與血清肌酐呈線性關系，術前高尿酸血癥可使急性腎損傷的風險增加35倍[19]。因此，有學者提出可以在術前進行降低尿酸的治療，以減少術后腎損傷的發生。近期無癥狀高尿酸血癥患者的研究數據顯示，當使用黃嘌呤氧化酶別嘌呤醇降低血清尿酸時，腎小球濾過率有所 改善[20]。

4 結論

綜上所述，急性腎損傷是三尖瓣外科手術術后常見的并發癥，影響患者的住院預后。男性、術前房顫和術前尿酸升高是術后急性腎損傷的獨立危險因素，應在實踐中早期關注、評估和識別高?；颊撸M而實施個性化、整體的干預，以及時治療和促進患者康復。