不同微創去齲方式的特點及其對充填材料與牙體粘接性能影響的研究進展

郭藝佳，周妮，呂長海

昆明醫科大學附屬口腔醫院兒童口腔科，昆明 650106

齲病是口腔常見病、多發病，直接充填治療術是齲病治療的主要技術，其核心是去凈齲壞組織，制備一定的窩洞形態，采用可塑性材料進行充填，從而恢復牙齒原有的形態與功能［1］。微創治療旨在盡可能多地保留健康的牙體組織，手段溫和，能有效降低患者對治療的恐懼感［2］。充填材料和去齲技術的進步直接推動了微創治療的發展。樹脂和粘接材料的出現使齲齒治療中能保留更多的健康牙體組織，但長期臨床療效與牙體和樹脂間的粘接性能密切相關。粘接性能下降會導致牙體與充填材料之間出現裂縫，產生邊緣微滲漏，從而引發牙齒敏感、充填材料邊緣著色、繼發齲，甚至出現充填材料松動、脫落等一系列問題。牙體與樹脂間的粘接性能受多種因素影響，如所用粘接劑的特性、處理粘接面的方式及時間、粘接面牙本質水分含量的多少［3］等。不同的去齲方式會導致牙本質表面發生不同的物理變化，主要是玷污層厚度的改變［4］，而玷污層的存在會直接對充填材料與牙體間的粘接性能產生影響，從而影響長期修復效果。微創去齲主要包括微創車針機械去齲、化學機械去齲、噴砂去齲、鉺激光去齲和超聲去齲等幾種方式，本文對不同微創去齲方式的特點及其對充填材料與牙體粘接性能的影響作一綜述，以期為臨床選擇合適的微創去齲方式提供參考依據。

1 微創車針機械去齲的特點及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

超高速空氣渦輪手機結合金剛砂車針去齲技術由1957 年投入臨床使用，目前仍是臨床上應用最廣泛的技術。該技術可以快速磨除齲壞的牙體組織，提高效率，但噪音強、震動大，若齲壞部位距牙髓較近，在去齲過程中可伴有明顯疼痛，容易使患者產生恐懼心理，尤其是兒童。同時，機械去齲產生的壓力、熱量以及非選擇性去除牙體組織會對牙髓—牙本質復合體造成不良生物反應。同時該技術通常依據醫生的經驗來判斷齲損范圍，容易去除過多正常的牙體組織。

微創車針機械去齲技術主要是在車針材質和洞型設計方面進行了改進。車針主要是以德國Komet公司生產的Cera Burs 為代表的陶瓷車針，和以美國SS White Burs 公司生產的Smart Burs 系列為代表的聚合物車針［5］。其原理是利用新型車針硬度介于正常牙體組織和齲壞牙體組織之間的特性，可選擇性去除齲壞組織，保留正常牙體組織。洞型設計改良主要有隧道式窩洞預備和狹槽式窩洞預備［6］，去凈腐質的同時，盡量保留完整的邊緣嵴，保持鄰牙的鄰接關系，而不過多去除健康牙體組織。

大多數研究認為，車針機械去齲后牙本質表面存在大量玷污層，會堵塞牙本質小管，使粘接劑難以滲入，粘接劑與牙體間無法形成有效的機械嵌合作用，從而影響粘接效果。尚瓊［7］研究發現，車針去齲后掃描電鏡下可見窩洞底部牙體組織表面有大量玷污層，牙本質小管結構不清且存在管腔栓塞等。亦有研究發現，牙本質表面的玷污層會阻礙樹脂粘接劑滲入牙本質小管，對粘接效果造成不利影響［8］。

2 化學機械去齲的特點及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

化學機械去齲是借助化學藥物結合手用器械去齲的一種技術，該技術通過化學試劑可以選擇性作用于感染牙本質，破壞其膠原網狀結構，軟化齲壞牙本質，使其更易被手用器械去除，而不去除可以再礦化的牙體組織，達到盡可能少地破壞正常牙體組織的目的［9］。

Carisolv 于2001 年進入中國，并以“伢典”命名，是最常用的以次氯酸鈉為基礎的去齲試劑之一。Carisolv 味道有刺激性，軟化齲壞牙本質速度慢，操作時間長。2012 年加入了木瓜蛋白酶的CarisolvⅢ伢典凝膠出現，木瓜蛋白酶是一種具有殺菌抗炎作用的蛋白水解酶，因齲壞組織中缺乏可以抑制蛋白水解的血漿蛋白酶，因此可以僅作用于齲壞組織，分解齲壞的膠原纖維，溶解壞死細胞；同時其成分中所含的氯胺T 還可通過釋放次氯酸鈉產生氯化作用，軟化齲壞牙本質，分解部分齲壞膠原蛋白，有殺菌消毒作用［10］。同樣以木瓜蛋白酶為基礎的試劑還有Papacarie。相比車針機械去齲，化學機械去齲僅作用于感染牙本質，可以盡量保留健康牙體組織，并在很大程度上避免了機械去齲帶來的壓力、產熱刺激，降低疼痛感，從而提高了患者的舒適度，但操作時間相對較長［10］。

去齲凝膠能夠有效去除玷污層，使牙本質小管口開放，利于粘接劑和樹脂滲入；去齲后牙本質表面粗糙，凹凸不平，增加了有效粘接面積；同時可以增加牙體表面自由能和可濕性，更利于樹脂材料滲入，從而達到理想的粘接強度。葛風華等［11］研究發現，伢典凝膠治療乳磨牙深齲后的并發癥，如繼發齲、充填物松動、牙髓炎的發生率較傳統車針去齲明顯降低。但朱曉華等［12］研究表明，在相同粘接系統作用下，Carisolv 化學機械去齲和傳統車針去齲對牙本質的粘接強度沒有明顯區別。AGGARWAL 等［13］獲得了同樣的結論，但該研究發現Carisolv中所含的次氯酸鈉能增加可再礦化牙本質的粘接強度，這可能與次氯酸鈉作用于牙齒膠原蛋白，從而使樹脂單體更易滲入牙本質有關。

3 噴砂去齲的特點及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

空氣噴砂技術是通過壓縮空氣帶動石英砂顆粒，高速噴射到需要處理的牙齒、金屬陶瓷材料等表面，產生沖擊和切削作用［14］。19 世紀50 年代初期，噴砂技術開始應用于口腔臨床治療；80 年代初，噴砂技術成為牙周去除污垢、菌斑及色素的常用方法。1994 年，KEEN 等將其應用于粘貼正畸托槽前牙釉質的表面處理。此外，噴砂技術還可用于牙體去齲備洞、全瓷修復體粘接前的表面處理等。

噴砂去齲時不產生振動和熱量，更安靜、有效，而且只去除低于或與砂粒同等硬度的齲壞組織，從而使高硬度的健康牙體結構得以保留。該技術去齲時基本無痛，易被患者接受。對于較厚的、有彈性的軟化牙本質，砂粒會嵌入其表面無法有效去除，需要結合手動器械去齲［2］。另外，噴砂去齲還存在呼吸道吸入砂粒的風險，有可能引發肺部疾病等，會對人體健康產生一定影響［15］。

目前研究認為，噴砂去齲結合酸蝕處理對牙體的粘接效果較車針機械去齲好。張進［16］研究發現，噴砂去齲后酸蝕30 s 可完全去除玷污層，噴砂處理過的釉質表面很粗糙，類似于酸蝕的效果，增大了粘接面積，有利于復合樹脂與牙面的粘接，其粘接力類似或高于酸蝕處理組。靳凱璐等［17］研究認為，噴砂去齲可產生類似酸蝕的效果，但仍不如全酸蝕粘接系統的效果好；噴砂進行窩溝齲處理后結合全酸蝕粘接系統能減少預防性樹脂充填的微滲漏，修復效果較傳統車針去齲更好。D'AMARIO 等［14］研究發現，全酸蝕粘接系統結合噴砂預處理可以提高牙本質的粘接強度。

4 鉺激光去齲的特點及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

鉺激光包括波長2 780 nm 的Er，Cr：YSGG 激光和2 940 nm 的Er：YAG 激光，其波長接近水（3 000 nm）和羥基磷灰石（2 800 nm）的吸收峰值。當鉺激光照射于牙齒硬組織表面時，牙體組織中的水和羥基磷灰石會迅速吸收激光能量，同時組織表面溫度升高，組織內的水汽化膨脹，產生微爆炸，從而使牙體組織破碎。

去齲過程中，鉺激光可精準去除含水量較高的齲壞牙釉質和牙本質，較傳統車針去齲保留更多健康的牙體組織，并且不會產生振動或壓力，噪音也較小［18］。鉺激光治療過程中產熱少，對牙髓影響小，疼痛輕，可以減輕患者的恐懼心理，更適用于兒童齲病的治療［19］。此外，鉺激光還可應用于牙體表面處理、牙齒脫敏治療、輔助去骨及軟組織相關疾病的治療，具有輔助止血、簡化療程、提高治療成功率等優點。但與傳統車針機械預備相比，制備相同大小的窩洞時鉺激光所需的時間更長［18］。

鉺激光去齲后牙本質小管暴露，有利于粘接劑滲入，形成樹脂突，從而提升了微機械固位力；同時牙本質表面粗糙不規則，增加了粘接面積，有利于牙體與樹脂的粘接，從而獲得更好的粘接強度。霍曉等［20］在掃描電鏡下觀察發現，酸蝕劑能完全去除玷污層，并使玷污層下的牙本質脫礦，使牙本質小管管徑變大。因此，對于齲壞較深的窩洞，酸蝕可能會造成術后敏感癥狀。而激光不會造成牙本質脫礦，激光處理后的牙本質呈現出魚鱗狀及片層狀不規則外觀，在有效去除玷污層的同時，不過多破壞正常的牙體組織，符合微創治療理念。韓光政等［21］認為，Er，Cr：YSGG 激光進行粘接面預備后，牙本質小管外露，使用自酸蝕粘接劑時樹脂容易滲入，形成樹脂突，獲得更強的微機械固位，可以提高自酸蝕粘接劑的 粘 接 強 度。SUBRAMANIAM 等［22］發 現，Er，Cr：YSGG 激光備洞后的乳牙和復合樹脂間的微滲漏與傳統車針備洞相比沒有顯著差異。但較高的激光照射頻率和照射時間可能導致牙本質熔化和重結晶，使牙本質組織的膠原纖維融合，減少粘接劑向纖維間隙和管間擴散，反而對樹脂與牙本質的粘接強度產生消極影響，可能造成微滲漏的發生［23］。

5 超聲去齲的特點及其對充填材料與牙體粘接性能的影響

超聲去齲是利用工作尖的超聲振動，將軟化的牙體組織去除的一種微創去齲方式。超聲工作尖去除齲壞時不易去除健康牙體組織，噪音小、產熱低，對牙髓刺激小，產生的疼痛感較傳統車針去齲更小，同樣適用于兒童齲病的治療［24］。超聲工作尖有獨特的半球形和不同的角度設計，只有工作面存在金剛砂涂層，面向鄰牙為光滑金屬面，可針對性地去除鄰面齲，保護鄰牙，降低去齲時醫源因素損傷鄰牙的風險［25］。對于靠近牙齦的齲壞，超聲去齲更具優勢，與傳統車針去齲相比，牙齦損傷輕微［26］。但超聲工作尖成本較高，去齲備洞時間較傳統車針去齲更長。

超聲去齲對牙體粘接性能的影響臨床上仍有一定爭議。吳茜等［27］研究發現，超聲去齲可有效去除齲壞組織，開放牙本質小管口，牙本質表面粗糙不平，僅有少量玷污層散在分布，有利于增加粘接面積，可使復合樹脂與牙體間獲得良好的物理嵌合。王如玉等［28］認為，超聲處理能去除部分牙本質表面的玷污層，暴露牙本質小管，從而增加通用型樹脂粘接劑的滲透深度以及粘接強度。ANJA 等［29］研究發現，與傳統車針去齲相比，超聲去齲并未增加牙本質與充填物間的微拉伸強度，因此認為牙本質表面粗糙度并不是影響粘接效果的惟一因素，其他因素如牙本質表面的化學組成和物理參數也會對粘接強度造成影響。蔣林燕［30］對比了機械去齲、超聲去齲和化學機械去齲后乳牙窩洞的不同，發現機械去齲組的抗剪切強度強于超聲去齲，后者充填材料的邊緣微滲漏也更嚴重。

綜上所述，采用不同微創去齲方式備洞后牙本質表面玷污層的厚度會發生變化，化學機械去齲、噴砂去齲、鉺激光去齲、超聲去齲后的牙本質表面玷污層與車針去齲后相比均較少，且牙本質表面粗糙不平，從而影響牙體與充填材料間的粘接性能。傳統機械去齲雖然舒適度較差，但在去齲效率和設備的使用上仍具有較大優勢。以上幾種微創去齲方式能夠保留更多健康的牙體組織，提高患者舒適度，但對于提高牙體與充填材料間的粘接強度還有待進一步研究。