改良腰椎豎脊肌平面阻滯在剖宮產術后鎮痛中的應用觀察

楊吉莉，蔣立量，祝子淳，余紫寧，王卓，詹麗英

1 武漢大學人民醫院麻醉科，武漢430060；2 湖北民族大學醫學部；3 麻城市人民醫院麻醉科

外科手術經歷了開放手術到微創化腔鏡和機器人手術，然而剖宮產手術因為特殊性只能堅持著最初的開放手術，手術創面大，產婦術后疼痛劇烈。據研究［1］統計，我國的剖宮產率約占分娩總數的54%，部分地區甚至高達72%。剖宮產術后疼痛屬于重度疼痛，良好的術后鎮痛可以促進產婦術后快速康復，減少慢性疼痛和產后抑郁的發生率，增加母乳喂養率。產婦術后疼痛的控制也是衡量一個社會文明程度的重要指標之一。腹橫肌平面阻滯（Transversus Abdominis Plane Block，TAPB）的概念從2001 年由RAFI 首次提出以后，經過多年的發展和完善，目前已經成為最常用的神經阻滯方法之一［2］。但臨床實踐中發現，TAPB 作為剖宮產術后的主要鎮痛方法，不能提供良好的內臟鎮痛，特別是未復合椎管內嗎啡鎮痛時［3］。近年來，TULGAR 等［4］提出了一種改良的腰椎豎脊肌平面阻滯（lumbar erector spinae plane block，LESPB）方法，并命名為Tulgar 入路，目前已經在下肢手術、髖部手術、小兒下腹部手術中應用，并取得較好的臨床應用效果［5-7］。 我們推測改良LESPB 可能是剖宮產術后一個更好的鎮痛方法，因為局麻藥更有可能在椎旁區域擴散，產生比TAPB 更好的阻滯效果。目前，改良LESPB 與TAPB用于剖宮產術后鎮痛哪種效果更好尚無定論。因此，本研究觀察了改良LESPB 與TAPB 在剖宮產術后鎮痛中的應用效果，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 方法2021 年3—4 月連續入院的50 例擇期剖宮產產婦為研究對象，采用隨機數字表法分為LESPB 組（L 組）與TAPB 組（T 組），每組25例。納入標準：①擬行椎管內麻醉擇期剖宮產手術；②ASA 分級Ⅰ～Ⅲ級；③單胎足月妊娠（妊娠37～42 周）。排除標準：①凝血障礙；②對研究的藥物過敏；③慢性肝腎功能不全；④長期應用止痛劑；⑤腰椎畸形及手術史；⑥不愿意參與本研究、術中臨時改全身麻醉的；⑦術后不能配合神經阻滯的患者。T組產婦年齡（32. 56 ± 4. 42）歲，BMI（28. 03 ± 3. 41）kg/m2，孕 周（38. 50 ± 0. 95）周，手 術 時 間（65. 60 ±15. 23）min，輸液量（1 088. 00 ± 190. 55）mL，出血量（298. 00 ± 113. 17）mL，尿量（260. 00 ± 101. 03）mL；L組 產 婦 年 齡（31. 84 ± 3. 39）歲，BMI（27. 33 ±2. 83）kg/m2，孕 周（38. 62 ± 0. 94）周，手 術 時 間（67. 20 ± 15. 01）min，輸液量（1 156. 00 ± 251. 79）mL，出 血 量（324. 00 ± 125. 93）mL，尿 量（312. 00 ±145. 97）mL；兩組產婦年齡、BMI、孕周、手術時間、輸液量、出血量、尿量等資料具有可比性（P均＞0. 05）。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，倫審號：WDRY2021-K024，產婦均簽署知情同意書。

1. 2 改良LESPB 與TAPB 實施方法 兩組產婦采用常規硬膜外麻醉方法實施剖宮產手術。剖宮產手術術畢即刻，在華生超聲引導下行雙側神經阻滯。①L 組產婦采用改良LESPB 方法：參照文獻［3］，患者取側俯臥位，常規消毒鋪巾，使用10 cm 長的Stimuplex外周神經叢刺激針（D型120 mm）在超聲低頻探頭（2～5 mHz）下經雙側腰椎L1 橫突平面行Tulgar入路改良LSEPB，每側注射0. 3% 羅哌卡因25 mL，其中橫突與腰大肌之間15 mL，橫突與豎脊肌之間10 mL。②T組產婦采用TAPB方法：患者取平臥位，使用高頻探頭（4～15 mHz），并在腋中線髂棘與肋弓之間的區域行TAPB，每側注射0. 3%羅哌卡因25 mL。1. 3 兩組產婦術后鎮痛效果觀察 使用疼痛視覺模擬（VAS）評分量表分別于術后3、6、12、24、48 h對患者進行疼痛程度評分，包括靜息VAS 評分、運動VAS 評分，計算術后48 h 內各時點靜息VAS 評分和運動VAS 評分對應的曲線下面積（AUC）值。AUC值的計算采用文獻［8-9］報道的梯形法，這比單獨計算和比較時點VAS 評分更加精確合理，具體公式為AUC= 1/2 ×∑i=0n-1(ti + 1 - ti)(yi + yi + 1)，其 中n 表示除外基線數據總計有n次觀測次數（i=0，1，. . .，n）。

1. 4 兩組產婦術后鎮痛藥總需求量觀察 術后當產婦疼痛強烈且VAS 評分≥5分時，經肛門給予雙氯芬酸鈉栓50 mg 鎮痛，記錄兩組產婦術后鎮痛藥總需求量，以雙氯芬酸鈉栓總粒數表示。

1. 5 兩組產婦術后并發癥觀察 記錄兩組產婦術后不良反應發生情況，包括術后48 h 內惡心嘔吐程度（以PONV 評分表示）、術后6 h 竇性心動過緩、皮膚瘙癢、尿潴留、局麻藥中毒反應、出血或血腫、臟器損傷等。

1. 6 兩組產婦術后恢復情況觀察 術后48 h 和第7 天，分別使用恢復質量評分量表［10］（QoR-15）評價產婦術后恢復情況。QoR-15 評分量表包括疼痛、情緒、心理支持、身體舒適度和生理獨立性等5 個方面，共計150分，總分越高表示恢復情況越好。

1. 7 統計學方法 采用SPSS22. 0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以-x±s表示，比較用獨立樣本t檢驗；計量資料呈非正態分布時以中位數［M（P25，P75）］表示，比較用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料比較用χ2檢驗。P＜0. 05為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組產婦術后鎮痛效果比較 L 組產婦術后靜息、運動VAS評分AUC值分別為127. 32 ± 33. 58、180. 72 ± 30. 93，T 組產婦術后靜息、運動VAS 評分AUC 值分別為155. 10 ± 36. 19、203. 16 ± 36. 94，兩組相比，P均＜0. 05。

2. 2 兩組產婦術后鎮痛藥總需求量比較 L 組產婦術后鎮痛藥總需求量為1（1，2）粒，T 組產婦術后鎮痛藥總需求量為2（1，3）粒，兩組相比，P＜0. 05。

2. 3 兩組產婦術后并發癥發生情況比較 兩組均未出現皮膚瘙癢、尿潴留、局麻藥中毒反應、出血或血腫、臟器損傷等不良反應。T 組產婦術后6 h 竇性心動過緩0 例，L 組產婦術后6 h 竇性心動過緩4 例，兩組相比，P＜0. 05。L 組產婦術后48 h 內PONV 評分0（0，0）分，T 組產婦術后48 h 內PONV 評分0（0，1）分，兩組相比，P＞0. 05。

2. 4 兩組產婦術后恢復情況比較 L 組產婦術后48 h 和 第7 天 的QoR-15 評 分 分 別 為（115. 12 ±13. 32）、（137. 52 ± 9. 99）分，T 組產婦術后48 h 和第7 天 的QoR-15 評 分 分 別 為（106. 20 ± 14. 07）、（129. 48 ± 15. 93）分，兩組相比，P均＜0. 05。

3 討論

剖宮產手術術后疼痛屬于重度疼痛，產婦對術后鎮痛質量的要求很高，需要鎮痛效果好才能保證早期康復和母乳喂養，同時盡量減少鎮痛藥物對新生兒的不良影響。目前對于椎管內麻醉的剖宮產患者，可選擇蛛網膜下腔或硬膜外腔注射嗎啡鎮痛，能產生滿意的鎮痛效果，不良反應較少［11］。然而，考慮到阿片類藥物的不良反應和可能對產婦及新生兒的影響，外周神經阻滯成為一種新的選擇，并且對比口服或靜脈用藥鎮痛，神經阻滯能夠提供更好的鎮痛效果，而且效果可能不亞于嗎啡鎮痛［2］。鑒于目前緊張的醫患關系和保守滯后的藥品說明書，臨床常用的非甾體類解熱鎮痛藥和阿片類藥物在產婦中的應用仍然面臨法律風險。

本研究發現，改良LESPB 用于剖宮產在術后鎮痛質量和鎮痛藥消耗上比TAPB 效果更佳，這可能與兩種神經阻滯方法的不同作用機制有關。改良LESPB 不僅能阻滯脊神經的前支與后支，還能擴散至椎旁區域并阻滯交感神經與副交感神經，而TAPB 只能阻滯脊神經的前皮支和外側皮支，對比TAPB 能夠提供更加完善的鎮痛。豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）最早被報道用于治療胸神經病理性疼痛，后來又用于疝修補術等腹部手術鎮痛。傳統ESPB 多從胸椎平面進行阻滯，很少從腰椎平面操作，LESPB 與胸椎豎脊肌平面阻滯雖然命名相似，但是解剖、應用和作用機制并不相同，因為腰椎椎旁間隙并不像胸椎旁間隙一樣有明確的解剖界限。近年來研究［12］發現，傳統的腰4 椎體ESPB 只能保證脊神經后支阻滯，是否能夠擴散至脊神經前支和椎旁間隙是不確定的，對于腹壁的鎮痛也是不確切的。因此，TULGAR 等提出了一種改良版的LESPB，即TULGAR 入路。不同于傳統ESPB，它不僅將局麻藥注射到橫突與豎脊肌之間，而且將部分局麻藥直接注射到橫突與腰大肌之間，使局麻藥直接浸潤脊神經前支。 TULGAR 等［13］在L4 橫突水平行ESPB 時，發現局麻藥擴散區域為L2～S1，術后MRI 顯示少部分局麻藥可擴散到椎旁區域的前部，大部分局麻藥圍繞腰大肌和腰叢神經，導致L2～L5 平面的皮節感覺缺失，之后又在下肢手術、髖部手術、小兒下腹部手術中進一步應用，并證實為安全有效。

本研究結果顯示，在雙側L1 橫突層面行改良LESPB 是安全有效的，可以為椎管內麻醉的剖宮產患者提供良好的術后鎮痛。2020 年，LI 等［14］提出了一種全新入路的腰方肌阻滯名為“弓上腰方肌阻滯”，這項阻滯方法被稱為一項“重大創新”。作者同樣提出在L1橫突層面進行腰方肌阻滯，不同于傳統的L3/L4 層面的腰方肌阻滯，L1 層面可以直接注藥在外側弓狀韌帶上方膈肌表面，僅僅在阻滯結束5 min 后所有10 例患者的阻滯平面都可達T6/7～L1/2。我們的研究同樣也在L1 橫突層面進行LESPB，注藥的位置也非常接近，理論上講兩者也將產生相似的阻滯平面。而我們的研究也發現，患者的鎮痛上界平面最高可達T6，最低為T10，鎮痛下界通過在全麻患者中的評估發現可達L1～L2。另外，在產婦術后恢復質量評估方面，QoR-15 量表具有很好的合理性、全面性和有效性，并且相對于QoR-40 量表更加精簡，可操作性強，能夠從生理、心理、精神多個方面進行評估。 本研究結果顯示，LESPB 相比TAPB 能夠改善患者的恢復質量，促進產婦的快速康復。

同時，改良LESPB 也有其不足之處。 第一，LESPB 操作時間與學習曲線比TAPB 更長，對操作者和超聲機的要求更高，風險也更高。LESPB 需要側俯臥位，需要患者配合，阻滯深度比TAPB 更深，超聲下很難每一例都清晰顯影。由于可能阻滯到交感神經導致竇性心動過緩、低血壓等情況，理論上存在硬膜外麻醉、全脊麻的風險。但是在手術室內操作，可以通過標準化流程避免或通過監護早期發現，比較安全。第二，我們沒有對比LESPB 與椎管內應用局麻藥或者嗎啡鎮痛的效果，后續還需要進一步的研究來探索。

綜上所述，超聲引導下改良LESPB對比TAPB具有更好的鎮痛質量，更少的鎮痛藥物消耗和更高的術后恢復質量，更有利于剖宮產術后患者的快速康復。