產后盆底功能障礙初產婦分娩后血清MMP-1、OPN、CTGF水平變化及其預測效能

徐靜，王旭，房桂英，劉彬，魏旭靜

1 河北醫科大學第一醫院婦產科，石家莊050051；2 河北醫科大學第一醫院康復醫學科

盆底功能障礙（pelvic floor dysfunction，PFD）是妊娠和分娩導致的盆底支持結構損傷和退化性疾病，可引起盆腔器官脫垂、壓力性尿失禁和大便失禁，嚴重影響女性生活質量［1-2］。PFD 發病機制尚未完全闡明，細胞外基質（extracellular matrix，ECM）代謝異常和重構是PFD 發病的病理基礎，而多種細胞因子參與了ECM 的重構過程。基質金屬蛋白酶-1（matrix metalloproteinase-1，MMP-1）是彈性蛋白、膠原蛋白相關MMPs，參與ECM 中膠原蛋白脫失、成纖維細胞增殖、纖維化過程［3］。骨橋蛋白（osteopontin，OPN）是一種纖維化相關信號分子，參與ECM重構相關機制［4］。 結締組織生長因子（connective tissue growth factor，CTGF）是一種多肽類生長因子，可刺激成纖維細胞增殖和膠原沉積，在維持ECM 正常結構和功能中發揮重要作用［5］。目前臨床評價盆底功能多采用影像學方法，包括MRI、B超等，但MRI檢查費用昂貴，檢查時不能結合Valsalva動作判斷靜息和運動后臟器位移情況；B超能顯示盆底解剖結構以及盆腔組織器官受損情況，但對于細微盆底結構和功能改變存一定局限性。血清學指標檢測便捷無創，可甄別早期病變信號，在臨床疾病診斷、病情評估中具有重要價值。本研究觀察了產后PFD初產婦分娩后血清MMP-1、OPN、CTGF水平變化情況，并分析其對初產婦產后PFD的預測效能，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 臨床資料 選取2020年1—6月河北醫科大學第一醫院婦產科收治的初產婦產后PFD 患者71例，記為PFD 組。納入標準：①產后出現子宮脫垂或壓力性尿失禁，均符合相關診斷標準［6-7］；②單活胎足月妊娠，初次經陰道或剖宮產分娩；③既往無盆腔感染史或手術史。排除標準：①陰道分娩中產道嚴重撕裂傷、陰道助產史；②既往陰道分娩史再次妊娠剖宮產者或既往剖宮產再次妊娠經陰道分娩者；③合并泌尿系統感染、生殖系統感染、腫瘤等疾病；④產前已經確診的PFD；⑤絕經期或圍絕經期女性。另選擇同期于婦產科門診產后復查的無PFD 初產婦105 例為對照組，對照組均經系統檢查排除子宮脫垂、壓力性尿失禁、糞失禁等PFD 疾病。本研究已獲得醫院倫理委員會批準，所有入組受試者均知曉本研究目的和內容，簽署同意書并存檔。

PFD 組71 例患者中，子宮脫垂者31 例、壓力性尿失禁者40 例，年齡≥35 歲者40 例、＜35 歲者31 例，孕次≥3次者39例、＜3次者32例，有既往流產史者50例，教育程度高中及以上者31 例、初中及以下者40例，腦力勞動者29 例、體力勞動42 例，有PFD 家族史者19 例，孕期體質量增加≥35 kg 者39 例、＜35 kg者32 例，新生兒 出生 體 質 量≥3 500 g 者36 例、＜3 500 g 者35 例，分娩孕周≥39 周者53 例、＜39 周者18 例，陰道分娩者30 例、剖宮產者41 例，第二產程時間延長者38 例，產后早期體力勞動者40 例，產褥感染者26 例，母乳喂養者32 例。對照組105 例患者中，年齡≥35 歲者62 例、＜35 歲43 例，孕次≥3 次者51例、＜3 次者54 例，有既往流產史者47 例，教育程度高中及以上者69 例、初中及以下者36 例，腦力勞動者65 例、體力勞動者40 例，有PFD 家族史者30 例，孕期體質量增加≥35 kg 者41 例、＜35 kg 者64 例，新生兒出生體質量≥3 500 g 者31 例、＜3 500 g 者74 例，分娩孕周≥39周者69例、＜39周者36例，陰道分娩者73 例、剖宮產者32 例，第二產程時間延長者31 例，產后早期體力勞動者41 例，產褥感染者23 例，母乳喂養者65 例。PFD 組有既往流產史、初中及以下受教育程度、從事體力勞動、孕期體質量增加、新生兒出生體質量、剖宮產分娩、第二產程時間延長、產后早期體力勞動、產褥感染、未母乳喂養比例高于對照組（P均＜0. 05），兩組年齡、孕次、PFD 家族史、分娩孕周等資料比較無統計學差異（P＞0. 05）。

1. 2 PFD 組患者疾病嚴重程度評估 采用MRI 分度標準［9］對PFD 組中31 例子宮脫垂患者進行分度。0度∶盆腔器官位于恥骨中線（midpubic line，MPL）以上，屏氣時最大脫垂＜0. 5 cm；Ⅰ度∶盆腔器官位于MPL以上，屏氣時最大脫垂0. 5～2. 0 cm；Ⅱ度∶盆腔器官超過MPL 但＜1 cm，屏氣時最大脫垂2. 1～3. 9 cm；Ⅲ度∶盆腔器官超過MPL但＜1 cm，屏氣時最大脫垂≥4 cm；Ⅳ度∶盆腔器官達到或超過MPL 1～2 cm或下生殖道外翻。參照壓力性尿失禁分度標準［8］對PFD 組中40 例壓力性尿失禁患者進行分度。Ⅰ度∶腹壓增加時偶有尿液溢出；Ⅱ度∶從事輕度增加腹壓勞動時有尿液溢出；Ⅲ度∶直立有尿液溢出。

1. 3 兩組患者血清MMP-1、OPN、CTGF 檢測 PFD組患者確診時采集空腹靜脈血10 mL，對照組患者入組后采集空腹靜脈血10 mL ，4 ℃條件下3 000 r/min 離心15 min，離心半徑10 cm，離心后取血清保存于-80℃超低溫冰箱。取血清快速解凍，使用全自動酶免分析儀BIOBASE2000 運用酶聯免疫吸附試驗檢測血清MMP-1、OPN、CTGF水平。

1. 4 統計學方法 采用SPSS25. 0 統計軟件。計量資料呈正態分布時以-x±s表示，多組間比較用單因素方差分析，兩兩比較用Studentt檢驗；計數資料比較用χ2檢驗。以單因素分析中差異有統計學意義的指標為自變量并賦值，采用Logistic 逐步回歸分析法分析初產婦產后發生PFD 的影響因素。采用受試者工作特征曲線（Receiver operator characteristics curve，ROC）分析血清MMP-1、OPN、CTGF 水平對初產婦產后發生PFD 的預測效能。P＜0. 05 為差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 兩組患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平比較PFD 組患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平分別為（13. 25 ± 3. 19）μg/L、（9. 35 ± 3. 07）mg/L、（89. 35 ±16. 35）μg/L，對照組患者血清MMP-1、OPN、CTGF水平分別為（3. 23 ± 0. 45）μg/L、（2. 06 ± 0. 74）mg/L、（16. 35 ± 3. 56）μg/L，兩組相比，P均＜0. 05。

2. 2 不同疾病嚴重程度的PFD 患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平比較 PFD 組31 例子宮脫垂患者中，0度0例、Ⅰ度12例、Ⅱ度13例、Ⅲ度6例、Ⅳ度0例。子宮脫垂Ⅰ度患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平分別為（11. 12 ± 2. 65）μg/L、（6. 02 ± 2. 03）mg/L、（81. 02 ± 13. 64）μg/L，Ⅱ度患者分別為（13. 02 ±3. 07） μg/L、（9. 32 ± 3. 05） mg/L、（90. 12 ±17. 49）μg/L，Ⅲ度患者分別為（16. 82 ± 5. 17）μg/L、（15. 92 ± 4. 67）mg/L、（108. 32 ± 19. 71）μg/L，組間相比，P均＜0. 05。

PFD組40例壓力性尿失禁患者中，Ⅰ度18例、Ⅱ度17 例、Ⅲ度5 例。壓力性尿失禁Ⅰ度患者血清MMP-1、OPN、CTGF水平分別為（11. 89 ± 2. 79）μg/L、（7. 13 ± 2. 09）mg/L、（80. 05 ± 13. 71）μg/L，Ⅱ度患者分別為（13. 97 ± 3. 51）μg/L、（10. 36 ± 3. 11）mg/L、（91. 22 ± 17. 83）μg/L，Ⅲ度患者分別為（17. 16 ±4. 71） μg/L、（14. 09 ± 3. 76） mg/L、（111. 70 ±20. 35）μg/L，組間相比，P均＜0. 05。

2. 3 初產婦產后發生PFD 的影響因素 以初產婦產后發生PFD 為因變量，以既往流產史（1=無，2=有）、受教育程度（1=高中及以上，2=初中及以下）、職業（1=腦力勞動，2=體力勞動）、孕期體質量增加（1=＜35 kg ，2=≥35 kg）、新生兒出生體質量（1=＜3 500 g，2=≥3 500 g）、分娩方式（1=剖宮產，2=陰道分娩）、第二產程時間延長（1=無，2=有）、產后早期體力勞動（1=無，2=有）、產褥感染（1=無，2=有）、母乳 喂 養（1= 有，2= 無）、血 清MMP-1 水 平（1=＜6. 88 μg/L，2=≥6. 88 μg/L）、血清OPN 水平（1=＜5. 00 mg/L，2=≥5. 00 mg/L）、血清CTGF 水平（1=＜45. 80 μg/L，2=≥45. 80 μg/L）為自變量并進行賦值，建立Logistic 回歸方程，其中血清MMP-1、OPN、CTGF 水平根據均值轉換為二分類變量并進行賦值。Logistic 逐步回歸分析結果顯示，孕期體質量增加、分娩方式、第二產程時間、血清MMP-1 水平、血清OPN 水平、血清CTGF 水平是初產婦產后發生PFD 的影響因素（P均＜0. 05）；進一步校正孕期體質量增加、分娩方式、第二產程時間，Logistic 回歸分析結果顯示，血清MMP-1 水平（OR=1. 956，95%CI：1. 742～2. 035）、血清OPN 水平（OR=2. 015，95%CI：1. 806～2. 291）、血 清CTGF 水 平（OR=2. 139，95%CI：1. 929～2. 390）仍是初產婦產后發生PFD 的影響因素（P均＜0. 01）。

2. 4 血清MMP-1、OPN、CTGF水平對初產婦產后發生PFD 的預測效能 血清MMP-1 水平預測初產婦產 后 發 生PFD 的AUC 為0. 771（95%CI：0. 700～0. 842，P=0. 000），取截斷值為7. 15 μg/L 時，血清MMP-1 水平預測初產婦產后發生PFD 的靈敏度為73. 24%、特異度為76. 19%、陽性預測值為67. 53%、陰性預測值為89. 89%。血清OPN 水平預測初產婦產 后 發 生PFD 的AUC 為0. 747（95%CI：0. 671～0. 822，P=0. 009），取截斷值為5. 33 mg/L 時，血清OPN 水平預測初產婦產后發生PFD 的靈敏度為70. 42%、特異度為79. 05%、陽性預測值為69. 44%、陰性預測值為79. 81%。血清CTGF 水平預測初產婦產后發生PFD 的AUC 為0. 819（95%CI：0. 753～0. 885，P=0. 000），取截斷值為52. 09 μg/L 時，血清CTGF 水平預測初產婦產后發生PFD 的靈敏度為74. 65%、特異度為84. 76%、陽性預測值為76. 81%、陰性預測值為83. 18%。取血清MMP-1 水平截斷值為7. 15 μg/L、OPN 水平截斷值為5. 33 mg/L、CTGF水平截斷值為52. 09 μg/L 時，血清MMP-1、OPN、CTGF 聯合預測初產婦產后發生PFD 的靈敏度為91. 55%、特異度為93. 33%、陽性預測值為90. 28%、陰性預測值為94. 23%。

3 討論

隨著產后盆底功能檢測手段的提高以及女性對生活質量要求提高，PFD檢出率不斷上升，PFD逐漸成為影響女性健康的5大慢性疾病之一［10］。妊娠期間隨著胎兒和子宮重量不斷增加，激素水平變化、胎先露對盆底組織壓迫以及基因相關膠原纖維和結締組織脆弱均會導致盆底組織松弛，加之分娩過程中盆底機械損傷、缺血-再灌注、軟組織重建容易發生PFD［11］。

MMP-1 是MMPs 家族成員，幾乎能降解ECM 中所有成分，并能特異性降解Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅹ型結締組織膠原，破壞ECM 正常結構和功能［12］。MMP-1在正常組織中含量極少，在血管再生、創傷愈合、癌變、心血管疾病中表達明顯增加，MMP-1 在盆底疾病的報道十分少見。CAO 等［13］報道指出，MMP-1 在女性便秘伴直腸內脫垂患者直腸黏膜下層中表達上調，MMP-1表達與膠原和彈性纖維含量有關。動物研究［14］顯示，MMP-1 活性增加可導致陰道膠原蛋白和彈性蛋白降解大于合成，導致組織結構受損。研究［15］發現，免疫組化、聚合酶鏈反應檢測陰道前壁組織中MMP-1 蛋白和mRNA 表達上調，與盆腔器官脫垂存在直接關系。本研究發現，血清MMP-1 水平在初產婦PFD 患者中表達升高，MMP-1 水平與子宮脫垂和尿失禁分度有關，提示MMP-1 表達上調可能誘導初產婦PFD的發生。

OPN 是一種促炎因子，在心肌細胞、血管內皮細胞和成纖維細胞等多種細胞基質中表達，介導細胞與細胞、細胞與基質間相互作用，參與細胞黏附、趨化、信號轉導、骨代謝、細胞遷移、炎癥基因調控等多種生理過程［16］。OPN 過度表達可促進心臟纖維化［17］，氧化應激下OPN 可上調I型膠原的生成，促使肝纖維化進展［18］。OPN 可誘導趨化因子CCL5 和MMP-2 激活，促使炎癥反應和間質纖維化［19］。PFD盆底韌帶、肌肉組織存在形態異常，表現為盆底支持系統結構萎縮和纖維化，OPN 是否參與初產婦PFD發生尚不清楚。本研究發現，PFD 患者血清OPN 水平顯著高于對照組，OPN 水平隨著尿失禁和子宮脫垂程度的加重而升高，說明血清OPN 水平升高預示著PFD 發病和病情加重風險，推測OPN 可能通過誘導盆底組織膠原蛋白重構，形成纖維化，引起PFD。

CTGF 由成纖維細胞、平滑肌細胞、內皮細胞合成及分泌，在心、肺、肝等多個組織中均有表達，可促使細胞增殖、膠原合成，調節ECM 相關基因表達，具有誘導結締組織增生和ECM 合成等多種功能，參與肝纖維化、腎纖維化、動脈粥樣硬化等多種器官纖維化過程［20］。動物研究［21］顯示，CTGF 敲除的系統性硬化小鼠真皮中前膠原蛋白、平滑肌肌動蛋白、成纖維細胞特異性蛋白1 表達降低，皮膚纖維化緩解。CTGF 可調節ECM 蛋白和上皮-間充質轉化，促進腎纖維化，抑制CTGF，可改善實驗性腎損害［22］。CTGF在PFD 中的報道并不多見，本研究發現PFD 患者血清CTGF 水平升高，高水平CTGF 與子宮脫垂、尿失禁分度存在一定關系，說明CTGF 過度表達可能導致PFD發生和病情進展。

本研究Logistic 回歸分析結果顯示，高MMP-1、OPN、CTGF 水平是初產婦發生PFD 的危險因素，在校正混雜因素后仍與PFD 發生有關，提示血清MMP-1、OPN、CTGF 表達異常是PFD 發生的危險因素，可為PFD 診斷提供有價值信息。ROC 分析結果顯示，血清MMP-1、OPN、CTGF水平預測初產婦發生PFD 具有一定價值，聯合血清MMP-1、OPN、CTGF 可提高預測準確性，說明血清MMP-1、OPN、CTGF水平均升高可能促使盆底膠原蛋白聚集、成纖維細胞增殖和ECM 重塑過程，增加PFD 風險，三者之間是否存在相互作用機制尚不清楚。研究［23］顯示，經陰道分娩是PFD的獨立危險因素，陰道分娩、剖宮產PDF患病率分別為68. 23%、58. 90%［24］。第二產程時間過長可增加對軟產道的作用力，增加盆底肌群受力時間以及發生撕裂的風險，影響初產婦盆底功能［25］。本研究Logistic 回歸分析同樣發現，孕期體質量增加≥35 kg、剖宮產分娩、第二產程時間延長是初產婦產后發生PFD的危險因素。

綜上，初產婦產后PFD 患者血清MMP-1、OPN、CTGF 水平升高，與疾病嚴重程度有關；血清MMP-1、OPN、CTGF水平是初產婦產后發生PFD的影響因素；檢測血清MMP-1、OPN、CTGF有助于初產婦產后PFD 的預測，血清MMP-1、OPN、CTGF 可作為初產婦PFD評估的參考指標。