基于“三因制宜”論治排卵障礙性異常子宮出血

王 玲 朱博慧 邊文會

（1.河北中醫學院研究生院，河北石家莊 050020；2.河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊 050013）

排卵障礙性異常子宮出血作為婦科常見病、多發病，可導致月經周期、經期、頻率和月經量嚴重異常[1-2]，與中醫學中的“崩漏”相對應。異常子宮出血中排卵障礙性異常子宮出血的發病率可高達57.7%，且其發病率逐年上升，直接影響到女性患者的身心健康，甚至可能危及生命[3-4]。西醫針對該病的治療多為藥物及手術，而中醫治療更具特色和靈活性，整體觀念也更具優勢[5-6]。研究表明，排卵障礙性異常子宮出血與自然環境、社會及遺傳等因素相關[7]，這與中醫“三因制宜”的疾病認識觀如出一轍?！叭蛑埔恕奔匆蛉?、因地、因時制宜，臨床診治疾病時需要依據個人體質、地域特點及節氣時段的不同辨證論治，多采取一人一方?！锻跏厢t存》指出：“古今論病、臨證、選藥、立方……專病兼病異”，即疾病的發生、發展與轉歸并無固有套路，而是變化多樣的，排卵障礙性異常子宮出血亦如此，所以，臨床診治本病宜因人、因時、因地，靈活辨治?，F以“三因制宜”為著眼點，將我們臨證辨治排卵障礙性異常子宮出血之體悟介紹如下。

1 因人制宜：重年齡，辨體質

“因人制宜”可以說是“三因制宜”這一治病原則的根基，不管是因人抑或是因地制宜，皆以人為本。每位患者生活環境的差異和變化，以及其自身的性格、年齡乃至體質等因素，均會對診治產生間接影響。因此在臨床診治時應兼顧患者本身的差異性，才能確切地做到以人為本。

1.1 年有老少，治有補瀉 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發長……七七，任脈虛……天癸竭……故形壞而無子也。”因而可知，女子的臟腑功能以及氣血充盈和虧損程度在不同的年齡段會有不同。金元時期的劉完素提出：“婦人童幼，天癸未行之間，皆屬少陰；天癸既行，皆從厥陰論之；天癸已絕，乃屬太陰經也”，被后人引申出“少年治腎、中年治肝、老年治脾”這一針對女科病的辨治原則，為不同年齡段的疾病辨證分型指明了方向。青春期的少女天癸將至，體內腎氣較為稚弱，腎陰腎陽亦虛，容易被外界因素所影響，造成沖任失養，腎主封藏功能受損，固攝經血之力減弱，則致崩漏，臨床組方時可添加女貞子、龜甲、墨旱蓮等滋陰養腎之品?！秼D科玉尺》[8]云：“思慮傷脾，不能攝血，致令妄行”，則針對青春期少女因長期承受學習壓力，用腦思慮過于頻繁，或因飲食不潔、耗力傷神等，傷及脾胃之氣，致使化源匱乏，統攝失司，沖任難以固攝，導致經血非時妄行，組方時宜選黨參、山藥、刺五加等補氣健脾以攝血。育齡期的女性因受周圍社會環境的影響，例如家庭、工作及生活等，導致情志郁結不舒，氣機難以順暢，甚至郁結化火，正如《傅青主女科》云：“肝之性急……急則血不能藏，故崩不免也”，故組方可適當配伍丹參、延胡索、桃仁、仙鶴草等活血化瘀、固澀止血之品。圍絕經期女性患有本病的多為虛證[7]，正如《古今醫統大全》[9]云：“中年已上人……氣血俱虛?！眹^經期女性腎氣逐漸虛衰，精血匱乏，封藏功能難以維持，憂思勞倦，加之后天損耗，耗氣傷脾，致脾腎兩虛，先、后天無力滋養，經血乏源，又失于固攝，則導致崩漏。故治療上應以補腎健脾為重，組方時可配熟地黃、桑寄生、白芍、白術等品。同時，補益不能太過，正所謂“過猶不及”，要注意陰陽的平衡。

1.2 體有偏差，治有偏重 世界上沒有兩片相同的葉子，人亦如此?！毒霸廊珪费裕骸芭K氣各有強弱，稟賦各有陰陽”；東漢時期著名醫家張仲景在《傷寒雜病論》及《金匱要略》中所提及的風家、喘家、衄家、胃家、濕家、平人、瘦人、尊榮人等[10]，似與現代醫學中的體質學說不謀而合；《素問》中岐伯曰：“必先度其形之肥瘦……。必先去其血脈而后調之……以平為期”，也強調了人自身個體的特殊性會影響疾病的發展，在臨床診療時不可一概而論，一定要辨證論治、因人施治。故治病時還需慎辨患者的體質偏差，選擇與其相對應的治法。

中醫學將個人體質劃分為9種類型[11]。而排卵功能障礙性異常子宮出血與體質類型有明顯的相關性，其中關系最為密切的當屬氣虛質和氣郁質[12-13]。因此在治療該病時需結合患者自身的體質差異，做到治有偏重。朱震亨在《丹溪手鏡》中云：“肥者，血多濕多”，脾主運化水濕，可以說是人體津液新陳代謝的重要樞紐，“脾為生痰之源”，脾虛則水液運化無力，水濕停滯搏結凝聚則為痰，滯留于皮膚腠理之間，使人“形體豐滿”，表現為肥胖，故體形較胖的患者多為氣虛體質。朱震亨在《格致余論》里首次記載了“瘦人多火”，體形瘦小者多血虛生內熱，熱邪損耗津液，津虧難以濡養筋肉，則使人體瘦，故瘦人多虛火證。因此在臨床用藥方面，體形胖者多重用豬苓、澤瀉、蒼術等以健脾利濕；體形瘦者可選用天冬、玉竹、女貞子、桑椹等以滋補陰津。《雜病源流犀燭·諸氣源流》認為“一切氣郁，總宜以化滯為主”，即氣機郁而不暢，難以推動血液運行，瘀血內停，沖任阻滯，血不歸經，使得經血非時暴下不止。故對于氣郁質的患者則以化滯為主，組方時側重選用柴胡、川芎、木香等理氣之品。

2 因時制宜：觀四季，析分期

臨床上，因時制宜是指依據不同的氣候條件特點，指導臨床合理用藥的基本準則，同時我們也一定要密切關注疾病的發展趨勢，確定其證候分期，做到同病異治。因此，診治時需秉持“觀四季，析分期”的原則，以達到更好的治療效果。

2.1 四季如常，治病有序 《黃帝內經》認為人是“以天地之氣生，四時之法成”，即人需要依賴于天地自然之氣和水谷精氣來生存，并順應四時規律而生活[14]。如《素問·四氣調神大論》提道：“春三月，此謂發陳……夏為寒變……。夏三月，此謂蕃秀……秋為痎瘧……冬至重病。秋三月，此謂容平……冬為飧泄……。冬三月，此為閉藏……春為痿厥……”，四時之氣各不相同，人只有順應自然之氣才可養自身之氣。而對于四季致病的特點，則如雷豐《時病論》[15]中所云：“夫春時病溫，夏時病熱，秋時病涼，冬時病寒……是為時醫必識時令……治時病……用時方……決其何時而解?！?/p>

“肝應春”，即春季時肝主疏泄的功能有所加強[16]，與之對應的就是肝藏血之功能有所減弱，肝失固藏，而成崩漏；夏季如葉天士在《幼科要略·夏熱》中指出：“先夏至病溫，后夏至病暑”[17]，容易受熱邪侵擾，熱伏沖任，使血海不安，迫血妄行發為崩漏；秋季，暑氣去，燥氣隨之而來，燥易耗損津液，致陰虛失守，相火擾動血海，故成崩漏；冬季陰氣生，易于寒化，寒凝血脈，導致血行不暢成瘀，瘀阻沖任，使血不循經，發為崩漏。對于四季用藥，《景岳全書》亦有詳細記載，而應用于崩漏時，則認為春季乃肝木升發之季，當予以烏藥、香附、柴胡等以疏肝理氣；夏季多熱，則宜加地骨皮、黃柏、梔子等清熱之品；秋季多陰津虧耗，則佐以生地黃、玉竹、女貞子等以滋腎益陰；冬季寒冷，需佐以續斷、杜仲等溫陽之品。如此以達到順應四季，治病有序之目的。

2.2 病有分期，治病有時 在古代醫學中，本病類似于“崩漏”。古人提出治崩三法：塞流、澄源、復舊，以此指導該病的治療。初期，也就是急性出血期，出血來勢峻猛，急當固脫攝血、益氣止血，可選用人參、麥冬、附子、阿膠等補益之重品以固沖止血兼以補血。中期，血勢漸緩，則可究其原因，辨證施治，若屬腎氣虧虛、腎陽不足者，治以溫腎調經、固沖止血，藥用補骨脂、淫羊藿、續斷等；若屬腎陰虧虛、陰虛內熱者，則可養陰益腎、調經止血，藥用天冬、枸杞子、女貞子等；若為脾氣虧虛兼肝郁不舒者，則可疏肝健脾、止血調經，藥用川芎、乳香、沒藥等。后期，血已止，崩漏日久損耗腎精，腎氣更虛，則可調理脾胃、化氣生血，藥用黃芪、山藥、菟絲子、杜仲等以善其后。

3 因地制宜：分四方，視飲食

中國領土遼闊、資源豐富，各地的區域環境、氣候條件以及飲食偏好迥然有別。臨床診療也應做到因地制宜，即依據不同的區域特點和飲食偏好，制定、選用與之相適宜的治法和方藥。正如《黃帝內經·素問》有云：“醫之治病也，一病而治各不同，地勢使然也?！?/p>

3.1 氣候寒熱，治宜因地域而異 《素問·異法方宜論》云：“北方者……天地所閉藏之域也……南方者……陽之所盛處也……中央者，其地平以濕”，表明了地域有其相應的寒熱特性，疾病也會因受到不同地域的特性影響，產生與之對應的屬性發展。清代徐靈胎《醫學源流論》曰：“人稟天地之氣以生……。西北之人，氣深而濃……宜用疏通重劑；東南之人，氣浮而薄……宜用疏通輕劑”，亦表明了防治用藥應當隨地域差別而有所不同。西北地區由于氣候寒冷，寒邪易侵，寒主收引，筋脈收縮而致血瘀，瘀阻沖任，發為崩漏，宜用艾葉炭、炮姜等溫經止血之品，其人腠理緊密，用藥宜重；東南地區乃溫暖之地，天氣炎熱，易感受熱邪，熱伏沖任，使血海不寧，血不歸經而成崩漏，可選用生地黃、梔子等清熱涼血之品，其人腠理疏松，用藥宜輕。

3.2 膳食偏好，治宜因飲食而異 我國幅員遼闊，不同的區域和民族均有著對膳食的獨特愛好和傳統講究，有“南甜北咸，東辣西酸”之說。個人飲食的不同，則個體所吸收的食物水谷精微亦不同，作用于人體，則產生不同的影響。如江浙地區飲食偏好甜，甘能滋補、能和，多為厚膩之品，過食容易阻礙脾胃運化功能，治宜健脾除濕，藥如白扁豆、澤瀉等；東北之地飲食偏好咸，咸味屬腎，過食容易損傷腎水，治宜滋陰益腎，如生地黃、麥冬等；川貴之地飲食偏好辣，辛辣發散，多屬熱品，過食容易傷津耗氣，治宜益氣生津，藥如黃芪、黨參等；兩廣地區飲食偏好酸，酸主收澀，屬肝，過食容易耗損肝陰，治宜滋養肝陰，藥如枸杞子、墨旱蓮等。飲食不同，治法隨之而異。

4 驗案舉隅

邢某，女，46歲，已婚。2021年9月26日初診。

主訴：陰道不規則出血20 d。患者14歲月經初潮，平素月經規律，多為28 d一行，經期5～7 d，月經量可，經色暗紅，夾有血塊，無腹痛。近4個月月經開始紊亂，常10～20 d一至，經期15 d，經量較少，色紅，伴有少量血塊，無腹痛。末次月經：2021年9月10日，月經淋漓至初診時未凈，近1周量多色紅伴有少量血塊。遂至河北省中醫院就診。刻診：月經淋漓未凈，形體偏瘦，伴胸悶煩躁，腰骶酸楚，夜寐較差，偶有面部烘熱、顴紅，大便質干，小便黃少，舌紅、苔薄黃，脈細數。西醫診斷：排卵障礙性異常子宮出血；中醫診斷：圍絕經期崩漏（腎虛血熱證）。治以滋陰清熱，養腎止血調經。方選左歸丸加減。處方：

仙鶴草30 g，黨參15 g，炙龜甲15 g（先煎），藕節炭15 g，鹿銜草15 g，熟地黃10 g，山萸肉15 g，山藥15 g，女貞子10 g，桑寄生15 g，大薊15 g，茜草15 g，小薊15 g，酸棗仁30 g，炙甘草6 g。7劑。每日1劑，水煎分2次服。

2021年10月2日二診：服藥第4 天血止，7 劑中藥服盡，腰骶酸楚較前改善，胸悶煩躁及夜寐較差較前均有好轉，大便調，小便正常，舌質紅、苔薄黃，脈細。予初診方去茜草、藕節炭、小薊、大薊，14 劑。

2021年10月17日三診：不適癥狀明顯減輕，在二診方基礎上加合歡皮9 g、蓮子9 g，14劑。

按：患者處圍絕經期，腎中精氣漸衰，陰精虧虛，相火妄動，經血失守而發為崩漏。腎陰虧虛，虛火妄行，封藏功能受損，月經淋漓不盡；陰津虧虛，虛火旺盛，熱灼陰血，則經血色紅；精虧血少，難以濡養腰府，故腰骶部酸軟不適；熱邪內擾心神，可見煩躁少寐；虛熱上浮，則面部烘熱、顴紅。再結合舌診脈象，均為腎虛血熱之征。治療則以滋陰清熱，養腎止血調經。方中炙龜甲、鹿銜草、熟地黃、山萸肉、女貞子滋陰益腎清熱，茜草、藕節炭、小薊、大薊、仙鶴草收澀涼血止血，以貫徹“因時制宜之分期而治”，即針對血勢較緩者應究其原因，辨證論治；本著“因人制宜之顧年齡、體質”的思想，考慮患者屬“七七”之年，且體瘦多虛火，乃為陰虛體質，故方中以滋陰益腎清熱之品為君，并佐以黨參、山藥、炙甘草健脾益氣，顧護后天，酸棗仁安神；秉承“因地制宜”的思想，考慮患者長期居住于北方，腠理偏致密，整體飲食偏咸，故治療用藥多為沉降之性、苦咸之味，以滋陰益腎；再結合患者發病季節為秋分時節，遵循“因時制宜之觀四季”，治療上也以滋陰清熱為主。二診時患者出血已止，故去收澀止血之茜草、藕節炭、小薊、大薊。三診時患者癥狀明顯減輕，再佐以合歡皮、蓮子以補益心脾，固本善后。整個治療過程均秉持“三因制宜”的思想，綜合論治，故療效顯著。

5 結語

排卵障礙性異常子宮出血作為臨床上常見的婦科病，其病因病機復雜，但究其根源，于內離不開“人”，需要考慮患者自身的年齡、體質，于外離不開“時、地”，需要兼顧病程發展、自然氣候、地域特性及飲食偏好等，即因“三因”而起，故應從“三因”而治?？傊诖苏摪盐占膊〉谋举|，將天、地、人合為一體，綜合探究，臨證施治，臨床可屢獲奇效。