基于“心受氣于脾”探討調(diào)脾法論治慢性心力衰竭

樊 宇 龔帆影 吳宣瑱 張春芹 劉福明

（1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇省中醫(yī)院，江蘇南京 210029；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，江蘇南京 210023）

慢性心力衰竭（以下簡稱慢性心衰）是由于心肌損傷引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室收縮和/或舒張功能低下，臨床可見呼吸困難、乏力、液體潴留等癥狀[1]。本病系各類心臟病發(fā)展的嚴(yán)重階段，同時(shí)也是導(dǎo)致心血管疾病患者死亡的主要原因[2]。心肌重構(gòu)是心衰的基本病理變化，一般認(rèn)為與神經(jīng)內(nèi)分泌激活、血流動(dòng)力學(xué)紊亂、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)等多種機(jī)制有關(guān)[3]。目前治療模式的重點(diǎn)在改善腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)導(dǎo)致的神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂[3]，雖有一定療效，但存在預(yù)后差、住院率高、死亡率高等諸多不足。

慢性心衰可歸屬于中醫(yī)學(xué)“心水”“心痹”等范疇，病機(jī)以心之氣陽虧虛為本，瘀血、痰飲、水停為標(biāo)，治療以益氣溫陽為主，祛瘀、化痰、利水為要。《素問·玉機(jī)真藏論》[4]114中載：“心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死。”脾為后天之本，五臟六腑賴其所養(yǎng)。脾屬土，心屬火，二者母子相依，氣血相通，經(jīng)絡(luò)相連，神志相合，故辨治心疾當(dāng)重視調(diào)護(hù)脾胃。筆者將基于“心受氣于脾”理論，探討慢性心衰之病機(jī)關(guān)鍵及“調(diào)脾法”在治療慢性心衰中的具體運(yùn)用。

1 “心受氣于脾”理論溯源

《素問·玉機(jī)真藏論》[4]116云：“五臟者皆稟氣于胃，胃者五臟之本也。”中州脾土，氣機(jī)升降樞紐，氣血生化之源，供養(yǎng)四臟，如《素問·經(jīng)脈別論》[4]133所言：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……留于四臟。”心為君主之官，主藏神，《內(nèi)經(jīng)》云：“陽氣者，精則養(yǎng)神”[4]14，“血?dú)庹撸酥瘛盵4]159，表明心主神明功能的正常發(fā)揮依賴脾胃運(yùn)化水谷精微的濡養(yǎng)。此外，脾為土臟，心屬火臟，兩者母子相生，同盛同衰。經(jīng)絡(luò)上，心脾兩經(jīng)交于心中，如《靈樞·經(jīng)脈》[5]29所言：“脾足太陰之脈……其支者：復(fù)從胃，別上膈，注心中。”《靈樞·經(jīng)別》[5]37亦曰：“足陽明之正，上至脾，入于腹里，屬胃，散之脾，上通于心，上循咽出于口。”經(jīng)絡(luò)作為氣血運(yùn)行、臟腑聯(lián)系、傳導(dǎo)信息的通道，表明心脾在生理上密不可分，病理上榮枯相伴。故筆者認(rèn)為，論治慢性心衰需強(qiáng)調(diào)脾胃之重，厘清心脾臟腑經(jīng)絡(luò)之聯(lián)系、氣血津液之交匯，調(diào)脾土而療心疾，治后天而榮心火。

2 基于“心受氣于脾”分析慢性心衰之病機(jī)關(guān)鍵

心衰作為一漸進(jìn)性發(fā)展病程，初始即可見脾虛羸弱，表現(xiàn)為氣血虧虛，心氣不足，鼓動(dòng)無力等虛象；漸而脾虛痰阻，痰瘀互結(jié)，心脈不暢，發(fā)為胸痹心痛；再進(jìn)則心脾陽虛，血瘀水停，命門火衰，水泛三焦，發(fā)為水腫氣喘等急癥。久病臟腑氣弱，生化乏源，衛(wèi)表不固而易感外邪，反復(fù)難愈。又因本病病情反復(fù)，致患者神思?xì)庥簦舳贿_(dá)，形神難調(diào)而影響情志。

2.1 脾失健運(yùn)，生化乏源 《備急千金要方》載：“心勞病者，補(bǔ)脾氣以益之，脾王則感于心矣。”[6]24心氣不足是心衰的基本病機(jī)，可見四肢乏力、氣短納差、惡心嘔吐等脾胃虛弱之象，從西醫(yī)角度分析為心排出量下降導(dǎo)致的活動(dòng)耐力降低和胃腸道淤血導(dǎo)致的消化道癥狀。從中醫(yī)辨證角度分析，心主血脈，脾主四肢，氣血不達(dá)，則四肢痿軟乏力、元?dú)獠怀洌黄⑽刚撸瑐}廩之官，五味出焉，若脾胃不調(diào)，氣血難濟(jì)，則心氣愈虛，心陽漸餒，心脾兩虛，心衰漸成。

2.2 脾氣虧虛，痰瘀內(nèi)生 《醫(yī)林改錯(cuò)》[7]言：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無氣，必停留而瘀。”冠狀動(dòng)脈粥樣硬化為心衰發(fā)生發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。以形論治，粥樣硬化伴斑塊形成乃有形之痰凝附于血脈之象，究其之源，可歸于飲食不節(jié)、思慮過度耗傷脾胃，致脾氣虧虛，氣血生成乏源，津液不歸正化而內(nèi)生痰瘀，久則子病及母，終致心氣不足、脈氣不暢。氣為血之帥，氣行則血行，氣虛則血行滯澀，引發(fā)心脈痹阻發(fā)為胸痹心痛。血為氣之母，若瘀血日久，化赤生新不足，加重氣虛，則疾病進(jìn)程加快。

2.3 脾陽虛衰，水液不化 《素問·至真要大論》載：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，水腫是心衰加重的常見表現(xiàn)。《傷寒治例》載：“氣虛停飲，陽氣內(nèi)弱，心下空虛，正氣內(nèi)動(dòng)而為悸也”[8]，陽氣虧虛是心衰的主要病機(jī)。患者由于心排出量降低，出現(xiàn)體液潴留，在內(nèi)可見體循環(huán)淤血或肺淤血，在外可見下肢水腫、少尿、氣喘等癥。從中醫(yī)辨證角度分析，脾陽虛衰，上不能輸布精微以養(yǎng)肺，反生痰飲以阻肺；下不能溫助腎陽以制水，陰邪反傷及命火，腎陽虛不能上助心陽，心陽虛不能下溫腎陽。心脾腎俱虛，陽不化陰必定成水化飲，凌心射肺則見喘促、不能平臥，泛溢四肢則發(fā)水腫。心悸不寧，痰鳴氣促，不得平臥，顏面、肢體浮腫，納差，汗出，四肢欠溫，小便短少等皆為陽虛水泛表現(xiàn)。陽虛日久，痰飲內(nèi)停，氣機(jī)不暢，則瘀血叢生，進(jìn)一步加重水腫，造成惡性循環(huán)，正如《金匱要略》所言：“血不利則為水。”

2.4 脾胃失調(diào)，衛(wèi)表不固 《靈樞懸解》云：“脾者主為衛(wèi)，五臟六腑之護(hù)衛(wèi)也”[9]，脾主護(hù)衛(wèi)五臟六腑不受外邪侵?jǐn)_。心衰患者病程長，病情反復(fù)，歸因于眾多誘發(fā)因素，包括感染、心律失常、血容量增加、情緒激動(dòng)或體力消耗增加、治療不當(dāng)?shù)龋渲泻粑栏腥臼瞧浞磸?fù)發(fā)病最主要的原因。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，衛(wèi)氣與中焦脾胃相輔相成，脾胃運(yùn)化水谷精微充足，則衛(wèi)氣充盛，人體康健。反之脾胃功能運(yùn)化失常，水谷精微不足致衛(wèi)氣羸弱，人易染病，故而心衰患者常可因心脾氣虛而衛(wèi)表不固，六淫之邪趁機(jī)侵襲導(dǎo)致舊病復(fù)燃。風(fēng)寒暑濕循經(jīng)入里，病久遷延甚至可引發(fā)心陽暴脫等危候。

2.5 心脾兩虛，神失所養(yǎng) 《素問·靈蘭秘典論》曰：“心者，君主之官也，神明出焉”，心具有主宰人體精神活動(dòng)，調(diào)控臟腑機(jī)能之作用。《靈樞·平人絕谷》[5]67言：“血脈和利，精神乃居。故神者，水谷之精氣也”，心主神明功能的正常發(fā)揮有賴于水谷精微的滋養(yǎng)。《備急千金要方·脾臟脈論》又言：“脾主意。脾臟者，意之舍。意者，存憶之志也。為諫議大夫，并四臟之所受”[6]274，脾意在認(rèn)知活動(dòng)中發(fā)揮樞紐作用。五臟藏神，重在脾胃，脾胃為樞。心衰患者脾虛運(yùn)化無力，氣血生成乏源，心神失養(yǎng)，易出現(xiàn)心悸不安、失眠多夢等癥狀。同時(shí)，神志虛弱或失常，調(diào)控臟腑機(jī)能失職，導(dǎo)致情志不達(dá)，氣機(jī)不暢，氣血運(yùn)行紊亂，加重心衰。

3 “調(diào)脾法”為慢性心衰之主要治法

3.1 健脾益氣，生化有源 心氣虛是心衰的病理基礎(chǔ)，脾胃作為氣血生化之源，故補(bǔ)心氣時(shí)需重視調(diào)補(bǔ)脾胃之氣，以助氣血生化。有形之血不能速生，無形之氣所當(dāng)急固，先天之精已成難化，后天之氣善補(bǔ)可調(diào)。故相比于調(diào)補(bǔ)先天，益氣健脾則來效更速。參機(jī)而治，可予四君子湯、香砂六君子湯、補(bǔ)中益氣湯等健脾益氣之劑，并選用黃芪、黨參、太子參、人參、白術(shù)等補(bǔ)氣之品以療本虛。人參大補(bǔ)元?dú)猓骖櫸迮K，黨參補(bǔ)氣健脾、養(yǎng)血生津，兩者可用于氣虛為本者，溫陽化氣以健脾；白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水，黃芪補(bǔ)氣固表、利水消腫，兩者用于氣虛濕盛者，可行溫陽化飲之功。然氣虛為本，補(bǔ)氣為先，利水之法當(dāng)需黃芪量大方可顯效。迨至利水傷陰，出現(xiàn)口干咽燥、心煩失眠等氣陰兩虛之象時(shí)，需易溫補(bǔ)為清補(bǔ)，予西洋參、太子參以益氣養(yǎng)陰、固護(hù)津液。慮心衰患者多有水濕腫滿，甘草甘壅之性有留濕助邪之弊，用量不可過大。

3.2 寓通于補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施 脾胃為生痰之源，治痰除飲需理氣健脾。血瘀者，非溫不化，心主血脈，脾主統(tǒng)血，活血化瘀謂之正治。然活血者善伐正氣，心衰者本虛標(biāo)實(shí)，若不固護(hù)脾胃，則有加重血瘀之弊。緣精血津液同源，氣歸正化則水液榮養(yǎng)經(jīng)脈臟腑，若耗氣傷正，痰瘀血凝顯現(xiàn)也。故治當(dāng)補(bǔ)氣健脾為先，兼以活血化痰，以達(dá)攻補(bǔ)兼施、除痰行瘀之目的。血府逐瘀湯寓桃紅四物湯之活血化瘀、四逆散之理氣解郁，加之桔梗、牛膝升降氣血，諸藥合用則可散胸中血瘀，行胸中氣結(jié)。血瘀之標(biāo)得下，然正虛未補(bǔ)，痰水未除，故需多法兼顧：虛者宜補(bǔ)之，投人參、茯苓、白術(shù)、黃芪、黨參之輩；痰濁需化之，藥選瓜蔞、石菖蒲、薤白、半夏、海藻等；瘀血當(dāng)祛之，活用水蛭、地龍、五靈脂等；痰喘可降之，擬葶藶子、桑白皮、車前子、紫蘇子等。痰瘀不止于心脈，亦在周身臟腑經(jīng)絡(luò)之中，故針對痰瘀內(nèi)阻之病機(jī)，除可用中藥內(nèi)治，亦可予針刺之法外治。

3.3 溫補(bǔ)脾陽，消弭陰邪 脾為陽土，居于中焦，水溢四肢，故需培土制水，治當(dāng)益氣溫陽、活血利水。然益氣貴運(yùn)脾，脾乃氣機(jī)升降之樞、生化清陽之源，故在活血化瘀、溫陽利水的同時(shí)，亦需兼顧脾胃，以助水液正化。水飲為患，當(dāng)以溫藥和之，方選苓桂術(shù)甘湯、苓桂甘棗湯、五苓散等。《金匱要略》[10]言：“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩，苓桂術(shù)甘湯主之。”苓桂術(shù)甘湯方中茯苓淡滲利水，消弭水患；桂枝溫陽化氣助利水之功，配伍白術(shù)則可甘溫培土，鼓動(dòng)脾陽以健運(yùn)中焦；使以炙甘草調(diào)藥和中，助溫陽健脾之力。溫陽利水為正法，然利水太過，又可陽損及陰，出現(xiàn)陰虛水腫之象，故可選用豬苓湯替代。豬苓湯雖無明顯健脾之輩，然茯苓一味，寓淡滲之功又有健脾之意，可酌加黃芪、白術(shù)等補(bǔ)氣健脾之品，加強(qiáng)利水健脾之效。此外，麥冬、生地黃、玄參等養(yǎng)陰之品，有利水不傷陰之效。對于頑固性水腫患者，當(dāng)從痰瘀論治，可伍生蒲黃、海藻、路路通等。其中生蒲黃行血祛瘀，利水消腫；路路通行氣寬中，活血通絡(luò)利水；海藻咸寒，化痰軟堅(jiān)利水。氣行則水行、痰化、瘀消。

3.4 健脾實(shí)衛(wèi)，益氣防變 慢性心衰急性加重常由上呼吸道感染誘發(fā)，此乃體虛外感，表邪入里所致。腠者，乃三焦通會(huì)元真之處，為血?dú)馑ⅰＦ闅庋矗魉闹砝黹_泄，衛(wèi)氣不固，在內(nèi)心之汗液可涔涔無度而泄，在外風(fēng)寒六淫可攻之入里無阻。故需防微杜漸，以健脾固衛(wèi)護(hù)心于前，防變?nèi)肜锒沤^于后。對于慢性心衰穩(wěn)定期患者，可予玉屏風(fēng)散、補(bǔ)中益氣湯等化裁。玉屏風(fēng)散方中黃芪實(shí)肺氣，白術(shù)實(shí)脾氣，加風(fēng)藥之防風(fēng)祛風(fēng)實(shí)表，三者合用衛(wèi)氣實(shí)而風(fēng)邪去，起堅(jiān)固肌腠、御風(fēng)如屏之效。補(bǔ)中益氣湯方中黃芪、人參、白術(shù)、炙甘草益氣溫陽，合用補(bǔ)一身內(nèi)外之氣；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)血，陳皮理氣使補(bǔ)而不滯；更添升麻、柴胡益氣升陽，使得三焦氣血通暢，內(nèi)外之氣周流，脾氣升清得發(fā)，達(dá)到益氣補(bǔ)中、健脾實(shí)衛(wèi)之目的。

3.5 調(diào)脾頤心，神思兼養(yǎng) 《素問》[4]43曰：“二陽之病發(fā)心脾，有不得隱曲，女子不月。”脾主思，思慮太過，氣餒消伐；心主神，神勞太傷，寢食難安。慢性心衰者可因病情反復(fù)，憂思傷脾，納食不香，七情郁結(jié)，耗傷心神，夜寐難安，致氣血失和。故治當(dāng)心脾同調(diào)、氣血同治、神思兼顧，可予歸脾湯化裁。歸脾湯方中黃芪甘溫，大補(bǔ)肺脾之氣；龍眼甘潤，補(bǔ)益心脾兼養(yǎng)血安神；人參、白術(shù)補(bǔ)脾益氣兼顧五臟；當(dāng)歸補(bǔ)血養(yǎng)心，且補(bǔ)而不滯；茯神、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香辛香理氣醒脾；炙甘草補(bǔ)氣調(diào)中；姜棗調(diào)和脾胃，以資化源。諸藥合用，心脾氣血并補(bǔ)，神思安養(yǎng)，不寐得愈。心神不寧，有虛有郁，虛者補(bǔ)之，法如歸脾湯；郁者重肝，又當(dāng)肝脾同調(diào)，可選逍遙散，酌加合歡花、首烏藤、梅花、鉤藤等輕疏流動(dòng)之品以利肝氣流動(dòng)，漸消郁結(jié)。

4 驗(yàn)案舉隅（劉福明主診）

孫某，男，67歲。2021年2月10日初診。

主訴：反復(fù)胸悶氣喘2年余。患者2年前出現(xiàn)活動(dòng)后胸悶氣喘，活動(dòng)耐量下降，于外院診斷為慢性心衰，長期口服西藥（不詳）治療，效果欠佳，遂于江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科門診就診。刻診：胸悶氣喘，神疲乏力，納食欠佳，食后噯氣腹脹，大便2～3日一行、質(zhì)軟成形，小便短少、色偏黃，夜間入睡困難，寐淺易醒，舌暗紅、苔白膩，脈弦細(xì)。查體：雙肺呼吸音清，可聞及少許濕啰音；心率92次/min，律齊；雙下肢水腫。心臟彩超示：全心擴(kuò)大，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）42%。西醫(yī)診斷：慢性心力衰竭（心功能Ⅲ級）；中醫(yī)診斷：心衰（心脾兩虛、痰瘀互結(jié)證）。治以健脾益氣，化濁祛瘀。方選六君子湯合二陳湯加減。處方：

炙黃芪30 g，黨參10 g，丹參15 g，川芎15 g，陳皮6 g，法半夏15 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，澤瀉15 g，葶藶子15 g，酸棗仁20 g，麥冬15 g，五味子6 g，炙甘草3 g。7劑。每日1劑，水煎，分早晚溫服。

2021年2月19日二診：患者胸悶乏力好轉(zhuǎn)，睡眠較前改善，仍感食后腹脹惡心，舌脈同前。在初診方基礎(chǔ)上將炙黃芪用量增至40 g，加木香10 g，14劑。

2021年3月5日三診：患者自覺胸悶氣短較前明顯減輕，食欲好轉(zhuǎn)，睡眠改善，時(shí)有干咳。予二診方加紫蘇子10 g，14劑。

服藥后，患者諸癥緩解，精神漸振，繼予初診方調(diào)理鞏固。守方數(shù)月，諸癥漸消。

按：本案患者為老年男性，心衰病程日久，五臟俱虛。脾虛氣血生化不足，清竅肢體失去氣血濡養(yǎng)故見神疲乏力，心失所養(yǎng)見夜寐不安。心氣虛無力推動(dòng)血液運(yùn)行，瘀血積滯于心胸則胸悶氣短，瘀滯于腸道則腹脹納差。久病陽虛，陽不化陰，水飲內(nèi)生，泛溢肌膚見肢體浮腫。辨證屬心脾兩虛、痰瘀互結(jié)證，予六君子湯合二陳湯加減。方中炙黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、炙甘草補(bǔ)氣健脾以益心氣；丹參、川芎、葶藶子、陳皮、法半夏、澤瀉理氣活血，化痰除濕；麥冬、五味子養(yǎng)陰以防利水傷正；輔以酸棗仁寧心安神。茯苓之意在于健脾化濕，以杜生痰之源，與澤瀉相伍以利水滲濕，與陳皮、法半夏相配以理氣和胃化痰。二診時(shí)，患者胸悶乏力減輕，但食后腹脹惡心，究其根源為久病體虛，加之常年服藥戕伐脾胃，脾胃虛弱，氣機(jī)不暢所致，故重用黃芪加強(qiáng)益氣健脾、扶助正氣之功，加木香理氣和胃，使全方補(bǔ)而不滯。三診時(shí)，患者諸證好轉(zhuǎn)，時(shí)有干咳，故加入紫蘇子降氣止咳平喘。把握本案心脾氣虛兼痰瘀互結(jié)之辨證，將健運(yùn)中焦貫穿始終，使氣機(jī)條達(dá)，痰瘀自除。

5 結(jié)語

慢性心衰作為各類心臟疾患的終末階段，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全。本文基于“心受氣于脾”理論，以臟腑、氣血、經(jīng)絡(luò)、神志為切入點(diǎn)，分析本病在發(fā)生發(fā)展過程中的病機(jī)關(guān)鍵，以“調(diào)脾法”為大法，施以健脾益氣、溫脾補(bǔ)土、固脾護(hù)衛(wèi)、調(diào)脾頤心，為臨床治療慢性心衰提供新的思路。