從陽明與太陰論治干燥綜合征

馮依伊 薛 鸞

（上海中醫藥大學附屬岳陽中西醫結合醫院，上海 200437）

干燥綜合征（Sj?gren’s syndrome，SS）是以外分泌腺灶性淋巴細胞浸潤為主要組織學特征的慢性自身免疫性疾病，患者因唾液腺、淚腺等外分泌腺病變可能出現口干、舌干、眼干、鼻干、咽干、腮腺腫大、猖獗性齲齒等干燥癥狀，同時可伴有皮膚、骨骼肌肉、呼吸系統、泌尿系統、消化系統等多器官、多系統損害[1]。根據SS的臨床癥狀，可將其歸于中醫學“燥證”“燥病”“燥痹”范疇。陽明與太陰是津液生成與輸布的中心，《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精”，《素問·六微旨大論》曰：“陽明之上，燥氣治之，中見太陰”，可見陽明與太陰對于SS的辨證論治具有重要意義。

1 從陽明與太陰論燥的病機

1.1 陽明與太陰統津液代謝之常 《素問·太陰陽明論》曰：“太陰陽明為表里，脾胃脈也。”《傷寒論》曰：“陽明之為病，胃家實是也……太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。”《傷寒挈要》明確指出：“陽明，為足陽明胃經”[2]125，“太陰，為足太陰脾經”[2]197。因此，脾、胃及其經絡是陽明、太陰系統的內在核心，其對于津液的生成和輸布功能則是太陰、陽明生理狀態的外在顯化，正如《內經》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行。”

1.1.1 生化之源，輸布之樞 陽明、太陰經臟為津液生化之源。《靈樞·營衛生會》曰：“中焦如漚”，脾胃居于中焦，皆為倉廩之官。水谷入胃，經胃之受納、腐熟，輸送至脾，脾化生精微物質，生成津液。

陽明、太陰經臟是津液輸布之樞紐。胃主通降，可將一部分水液輸送至腸腑。李東垣曰：“大腸主津，小腸主液。大腸、小腸受胃之榮氣，乃能行津液于上焦，溉灌皮毛，充實腠理”，其認為大腸、小腸泌別清濁的功能皆稟于胃。脾為胃行其津液，津液經脾輸于血脈，上至于肺，宣發肅降，下注腎和膀胱，氣化通利，津液得以敷布全身。

1.1.2 氣化充養，運化有常 陽明、太陰生化和輸布津液有賴于脾胃之氣陰。脾胃之氣充旺，氣化有權，水谷得以充分運化，津液方能生化有源。《素問·六節藏象論》曰：“氣和而生，津液相成。”氣機通暢，升降出入有序，推動血液流行，津液方能輸布有常。脾胃之陰與其陽氣相輔相成、相生相化，亦是維系脾胃運化功能的基礎物質。同時，脾胃之陰充養津液，濡潤血脈四肢百骸，如陳修園所言：“脾陰足，自能灌溉諸臟腑也。”

1.2 陽明與太陰主傷津生燥之變

1.2.1 津虧不運，燥所由生 燥證是因津液不足而出現干燥性癥狀的病證，《內經》云：“燥勝則干”，劉河間云：“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥。”歷代醫家論述燥的病機多涉及津液不足和津液輸布不利兩方面，劉河間云：“夫燥之為病，血液衰少也，而又氣血不能通暢，故病然也”，葉天士認為燥為“干澀不通”之疾。

津液不足可由外邪侵襲或內傷虛損導致。因外感燥邪者，如《素問·至真要大論》曰：“燥淫所勝……甚則嗌干，面塵，身無膏澤，足外反熱”；或因火熱煎灼者，如《易經》曰：“燥萬物者，莫熯乎火”；或因陰虛火旺者，如《張氏醫通》曰：“陰中伏火，日漸煎熬，血液衰耗，使燥熱轉甚，而為諸病”；或因精血虧虛者，如《醫原》曰：“內傷之燥，精血竭于下而為患。”

津液輸布不利主要與氣機失常相關。有形之津液生于無形之氣，氣少則津液不盛；氣又可行津，周流順行則運，壅塞不通則病。痰濕和瘀血皆可阻滯氣機，《醫原》有言：“濕郁則不能布精而又化燥”，《血證論》曰：“有瘀血，則氣為血阻，不得上升，水津因不能隨氣上布。”

1.2.2 陽明津虧，火分虛實 陽明之經腑喜潤惡燥。《傷寒論》曰：“亡津液，胃中干燥，因轉屬陽明”，繆希雍曰：“陽明多氣多血，津液所聚而蔭養百脈，故陽明以津液為本”，劉渡舟曰：“渴主陽明”[2]161，皆提示津液受損是陽明病的本質。

火熱傷津和陰虛津虧是陽明病變生燥的主要病機。外感溫燥，傳入陽明，或情志郁火，肝火伐胃，或飲食不當，過食辛辣等，皆可導致陽明火熱熾盛，火勢內炎，燔灼氣血，則津液耗傷。《脾胃論》曰：“陽明胃土，右燥左熱，故化燥火而津液不能停。”熱病后期，陰津已傷，或稟賦不足，素體陰虛，或沖任失調，腎水不養，皆可導致陽明胃土陰液虧虛。葉天士云：“陽明陽土，得陰自安。”陰不制陽，虛火內灼，則煎熬津液。陽明胃土津液枯涸，大小腸、太陰脾土皆無所稟受，不能浮散升發，則燥證蜂起。

1.2.3 太陰津傷，氣虛濕阻 太陰脾土雖喜燥，然土爰稼穡，太燥則草木枯槁。繆希雍云：“燥竭脾家津液，是損脾陰也”，唐容川指出“脾不升津則宜滋”，白長川根據現代臨床實踐亦提出“脾惡濕更惡燥”[3]，表明太陰脾土陰津及其運化輸布功能皆易受損。

氣津兩虛和濕郁津阻是太陰病變生燥的主要病機。先天稟賦不足，元氣虛弱，或憂思勞倦，傷及太陰，或飲食不節，太陰失運等，導致太陰脾氣受損，氣不生津，亦不行津，津液不足，難以為繼，氣少則津液不行。外感濕邪，內合太陰，或嗜食肥甘，釀生痰濕，或脾不健運，土不制水等，導致濕郁太陰，氣機凝滯，津液不能上承。

2 SS臨床表現與陽明、太陰密切相關

干燥、乏力、疼痛為SS三大主要表現，此外，若SS累及皮膚則見斑疹，累及呼吸系統則見干咳、胸悶氣喘等，累及泌尿系統則見多尿或少尿、尿濁、尿頻、尿血等，累及消化系統則見胃痞、納差、嘔惡等[4]，這些臨床表現與陽明、太陰病變生燥密切相關。

2.1 干燥 根據《內經》所述，陽明之脈“挾鼻絡于目”，胃足陽明之脈“起于鼻……入上齒中，還出挾口……出大迎，循頰車，上耳前，過客主人”，脾足太陰之脈“挾咽，連舌本，散舌下”，可見陽明、太陰之脈經過口、齒、舌、鼻、咽、目、雙頰、耳前等部位。若陽明、太陰經脈氣血津液不足，則出現口干欲飲、舌干舌痛、眼干無淚、視物模糊、齒齲齦腫、咽鼻干疼、吞咽不利、聲音嘶啞等；若燥久成毒，積聚于雙頰、耳前，則可能出現腮腺反復腫大疼痛。

此外，津液流注官竅依托于太陰脾土的功能。《素問·玉機真藏論》言脾“不及，則令人九竅不通”。津液在脾為涎，在肝為淚，在肺為涕，在腎為唾，都需要太陰脾氣的升提敷布，使之能達其所、溢其竅。

2.2 乏力 乏力之病因首推陽明、太陰臟氣不足。《內經》云：“今脾病不能為胃行其津液……筋骨肌肉皆無氣以生，故不用焉”，“足太陰氣絕者則脈不榮肌肉……脈不榮則肌肉軟”，“脾之大絡……虛則百節盡皆縱”。脾胃主肌肉四肢，臟氣不足，不能撐持全身，則肢體痠懶。

2.3 疼痛 《素問·痿論》曰：“陽明者，五藏六府之海，主閏宗筋，宗筋主束骨而利機關也。”陽明津液被劫，宗筋不潤，則關節屈伸不利，晨起僵硬。《靈樞·經脈》云：“脾之大絡……實則身盡痛。”太陰氣機痹阻，經脈凝滯，則全身肌肉疼痛。由于SS患者少見關節骨破壞，可見病位不在骨、不在腎，從陽明和太陰著手較為適當。

2.4 皮膚疾病 溫病學有“斑出陽明，疹出太陰”之謂。若燥熱重傷陽明血絡，血熱妄行，從肌透膚外潰，則出現鮮紅色或紫色斑片或斑點；或有太陰脾虛不能攝血，血液外溢脈道，則斑色較暗、較淡，纏綿難愈。若足太陰脾運化失司，藩籬失守，濕邪浸淫肌膚，則蘊而為疹。

2.5 呼吸系統疾病 《素問·咳論》指出咳嗽“皆聚于胃，關于肺”。唐容川云：“土之生金，全在津液以滋之。”若土不濟金，津氣受損，肺失濡養，則干咳無痰或少痰難咳；陽明、太陰臟氣虛弱，宗氣生成不足，則出現胸悶氣喘，如《醫學衷中參西錄》曰：“此氣一虛，呼吸即覺不利。”

2.6 泌尿系統疾病 《靈樞·口問》曰：“中氣不足，溲便為之變。”若太陰不運，精微物質下陷，或濕邪趨下，清濁相干，蓄在膀胱，則小便渾濁，帶有泡沫。中焦不旺，水飲不及上達即下輸，則小便清長量多。或陽明燥熱，熱入小腸，迫津外出，初可見小便頻數，如陽明病胃強脾弱之脾約，見大便硬，小便數；后則津傷乏源，小便不利。若陽明熱盛灼絡，或脾不統血，血滲胞中，與溲俱下，則尿色紅赤。

2.7 消化系統疾病 脾足太陰之脈主病“食則嘔，胃脘痛，腹脹善噫”。脾之營陰受損，則腹脹脘痞，夜劇晝靜，口中乏味，飲食不化。胃足陽明之脈主病“賁響腹脹”“消谷善饑”。若胃陰耗損，胃失柔潤，則知饑少食或不饑不食，甚則胃脘隱痛或灼痛，嘔惡吞酸。

3 從陽明與太陰治療SS

《張氏醫通》認為治燥“不出乎滋榮潤燥，流通血氣而已”。治燥宜審證求因，濡養陰津，兼顧通達氣機。從陽明與太陰著手治療SS，主要有清潤陽明與健運太陰二法。清潤陽明應辨清熱與養陰之主次，熱盛致燥之陽明，以攻熱為先；傷陰致燥之陽明，以滋燥為主。健運太陰則應執補虛和瀉實兩端，中氣虛弱之太陰，以益氣為主；脾家濕滯之太陰，以祛濕為要。

3.1 清潤陽明

3.1.1 清熱存津，降陽明之實火 陽明有余，陰虧陽旺，火熱上炎的患者，表現為渴欲飲水、目鼻灼熱干疼、口瘡頻發、煩躁不寧、胃脘灼痛、小便短赤、大便秘結、舌紅苔黃而干、脈浮洪而重按無力，治以清熱降火、養陰存津。《張氏醫通》曰：“凡火盛者，不可驟用寒涼，必兼辛散”，《燥氣總論》亦指出：“蓋諸經之熱直秉火化，故皆不出苦寒，陽明之經秉燥化，故必宜辛寒”，故應使用辛寒清熱、甘涼滋潤之品，可以玉女煎為主方。《溫病條辨》曰：“燥證氣血兩燔者，玉女煎主之。”方中生石膏為君，辛甘大寒清胃火之有余，顧護津液，是治陽明氣分實熱、止煩渴之要藥；熟地黃為臣，滋水之不足，與生石膏合用清火而壯水；知母質潤，佐石膏以清熱存津；麥冬提曳胃家陰精，助熟地黃潤養陰津；牛膝引火下行，可降上炎之火。諸藥合用，以瀉其亢盛之火，救其欲絕之水也。若熱甚動血見斑疹隱隱、舌絳，可仿吳鞠通之加減玉女煎，改熟地黃為細生地黃，酌加水牛角、玄參等涼血之品。馬武開、譚玲、馮云霞等[5-7]均提出以玉女煎治療SS。顧明年等[8]運用石斛玉女煎聯合艾拉莫德治療胃熱陰虛型SS，治療組患者疾病活動度顯著降低，改善幅度明顯大于單用艾拉莫德的對照組（P＜0.01）。值得注意的是，因苦味藥有化燥傷陰之弊，故清熱不宜苦寒直折，應使用辛涼、辛寒類藥物，給熱邪以出路，而不至于冰遏其邪，戕伐陽氣，反致壞病。

3.1.2 養陰增液，制陽明之虛火 若患者陽明陰虛火旺，津虧液涸，出現口眼干燥、夜間渴甚、胃脘嘈雜、大便干結，甚者伴有盜汗、五心煩熱，舌紅少苔而干，脈細或細數，治以養陰生津、增液潤燥。《臨證指南醫案》提出：“陽明陽土，非甘涼不復”，故應治以“甘平，或甘涼濡潤，以養胃陰，則津液來復”。《溫病條辨》曰：“陽明溫病……當復其陰，益胃湯主之”，又曰：“陽明溫病……津液不足，無水舟停者，間服增液。”故治以益胃湯、增液湯之輩，藥用麥冬、沙參、玉竹、玄參、生地黃等甘涼養陰，增液潤燥。其中，麥冬強陰益精，消谷調中，繆希雍謂之“實陽明之正藥”；配伍沙參、玉竹、玄參、生地黃等，補陰以制陽，退浮游之火，助霧露之溉。吳志紅等[9]使用益胃湯聯合硫酸羥氯喹治療陰虛津虧型SS，在改善患者干燥、疼痛、乏力癥狀及提高患者的唾液流率和淚流量等方面明顯優于單用羥氯喹的對照組（P＜0.05）。實驗研究表明，益胃湯能明顯改善干燥綜合征非肥胖型糖尿病（NOD）小鼠唾液分泌量（P＜0.01），減少日常飲水量，降低脾臟指數，增加頜下腺指數，并抑制炎癥因子腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素（IL）-1β的分泌，進而緩解頜下腺的病理狀態[10]。

臨證應注意養陰藥不宜大量堆砌，盡量選取滋而不膩的藥物，以防脾胃運化功能受礙，陰液反不得充養。可仿仲景麥門冬湯之意，于一隊滋陰藥物中加入姜半夏、生姜、炒白術等藥物以行通陽化冿之妙。

3.2 健運太陰

3.2.1 斂陰益氣，實太陰之坤元 若患者太陰營氣虛弱，陰津不充，出現口唇干燥、乏力納差、夜劇晝靜、飲食不化、手足煩熱，或伴有四肢疼痛，偶有干咳，胸悶氣短，舌淡紅少津少苔，脈弱，治以斂陰生津、益氣補中。可仿繆希雍治脾陰虛之大法，甘涼滋潤、酸甘化陰，兼以甘溫潤補，以治療“心中煩躁，不生津液，不思飲食”的黃芪湯（《普濟本事方》）為主方。方中黃芪、人參、熟地黃甘溫益精氣，溫而不燥；麥冬、天冬甘寒潤澤；白芍、五味子、烏梅酸以斂津；茯苓、甘草健脾補中。全方酸甘合用，使脾虛津旺，精血上榮，五臟受蔭，液得潤則燥除。《醫方集解》謂此方皆“手足太陰藥”，可令“脾和而思食，津生而燥退”。張春馀以本事黃芪湯治療SS，2劑起效，30劑后患者口眼干燥、低熱煩躁、關節腫痛、咀嚼吞咽困難、皮膚干燥、陰道干澀等癥俱除，隨訪2年未見復發[11]。陳湘君治療SS注重扶正，其創制的酸甘生津2號方由黃芪、太子參、白術、北沙參、麥冬、五味子組成，組方格局大致與黃芪湯類似[12]。黃芪的運用在SS治療中尤其關鍵，其作用廣泛，功可補諸虛損，生津養血，益氣通絡，充實腠理，托毒外出。然而氣有余便是火，故須寒熱平調，如仿張錫純以知母配黃芪，使陽升陰降，云行雨施，氣旺生水。

3.2.2 除濕升津，祛太陰之阻滯 太陰濕邪內郁、津液不升的患者，表現為口干不欲飲，唾液黏稠，伴有腹脹、納差、身重乏力，關節疼痛，小便渾濁，大便黏滯或泄瀉，或有風疹團塊，舌苔白膩，脈濡。治當注重疏調太陰，正如劉河間提出以“流濕潤燥”“開通道路”治燥。《臨證指南醫案·燥》強調：“大凡津液結而為患者，必佐辛通之氣味”，《醫原》進一步闡釋：“燥為濕郁者，辛潤之中參苦辛淡以化濕；濕為燥郁者，辛淡之中參辛潤以解燥”，故以辛潤之，利氣升清，以七味白術散為主方。方中葛根升清布津，是辛潤治燥的主藥，葉天士論葛根“升騰胃氣，氣上則津液生也”；藿香、木香、白術芳香運脾化滯；茯苓分陰陽、利水濕；人參、甘草益氣和脾生津，致沖和之氣。全方潤燥不助濕，燥濕不傷津，剛柔合濟，升降相因，以平為期，從而開發太陰之郁結，使氣液宣通，出入升降無礙，浚澤流通，九竅、肌膚皆得其養。朱幼鳴等[13]以七味白術散合生脈散聯合羥氯喹治療SS患者，發現患者血清免疫球蛋白較治療前顯著降低，T細胞亞群CD4+和CD4+/CD8+較治療前顯著升高，且效果明顯優于單用羥氯喹的對照組（P＜0.05）。若濕邪浸淫肌膚，出現蕁麻疹，可用佩蘭、防風、蟬蛻、浮萍、白鮮皮、薄荷等開解腠理，透邪而出；若濕邪痹阻筋脈，氣血郁滯，出現關節肌肉疼痛，可用薏苡仁、滑石、通草、土茯苓、蘇木、延胡索等蠲痹通絡。總以辛潤為主，不可過用辛香溫燥之品。

綜上，從陽明和太陰治療SS時，補和通缺一不可。培益陽明與太陰津液氣血的同時，不應忽視疏調其樞紐的作用。宣其氣液，通其郁結，除其阻滯，升其清氣，方能潤之有道，使道路散而不結，氣血利而不澀，津液充而不枯。

4 結語

綜上，從陽明與太陰著手治療SS，以清熱存津和養陰增液二法清潤陽明，以斂陰益氣和除濕升津二法健運太陰，從而使津液代謝恢復正常，正如《脾胃論》曰：“脾全借胃土平和，則有所受而生榮，周身四臟皆旺，十二神守職，皮毛固密，筋骨柔和，九竅通利”，以期能夠為SS的中醫臨床治療提供參考。