選擇有時傷腦筋

陳方燦

15歲，正處花季，就已是國內(nèi)名列前茅的高爾夫選手，無論在行家還是在父母眼里，這女孩兒無疑未來可期。因此，當她近來腰痛突然加劇時，大家都很焦急，女孩的父母通過一位高爾夫界的老前輩輾轉(zhuǎn)找到我。由于疫情嚴重，無法來京就診，我們只好微信視頻交流。

未曾開言，這對父母就把孩子的核磁共振等檢查結(jié)果一股腦兒發(fā)給我，急切地提出兩個問題：“孩子是否要手術(shù)？過兩天有場重要比賽，她能不能參加？”

核磁顯示，孩子的下腰部兩節(jié)椎間盤明顯突出。轉(zhuǎn)而我問：“孩子的主要癥狀是什么，腿到腳有沒有放射性疼痛或麻木？”家長說：“沒有，只是腰間局部酸痛。”

我問：“什么時候比較痛？”答：“打完球或著涼后比較難受，活動開后就沒什么感覺了。”

問：“腰痛有多久了？”答：“以前就有一些，但這些天嚴重了，我們這才帶孩子去醫(yī)院做檢查。大夫建議做微創(chuàng)手術(shù)，去掉椎間盤突出部分。我們猶豫，孩子才15歲喲，會不會有后遺癥和并發(fā)癥？”

問：“對腰部不舒服，以前做過治療和康復(fù)嗎？”答：“沒有，以前沒太在意。”

接下來，我把話頭轉(zhuǎn)向孩子的高爾夫球?qū)I(yè)：“這段時間孩子的訓(xùn)練和比賽強度和密度大嗎？”家長說：“挺大，過去半個月，孩子去3個省份打了14場比賽，幾乎沒有休息。有的地方氣溫低，腰酸的癥狀就明顯一些。現(xiàn)在她馬上要轉(zhuǎn)場下一個站比賽，舟車勞頓也影響恢復(fù)。”

我提議家長把孩子揮桿時的技術(shù)錄像發(fā)給我，從中我發(fā)現(xiàn)她揮桿時腰部的擰轉(zhuǎn)動作不大自然，有停頓和扭曲，身體上下不夠連貫，下肢力量欠缺。我問父母旁邊的孩子：“你的腰是左邊不舒服吧？打球落點是不是容易不穩(wěn)？”孩子連連點頭。

至此，我心里有了初步打算。

我跟家長和孩子分析說，從核磁片子上看，骨科大夫的診斷沒有錯，這么小的年歲出現(xiàn)這種問題，必須趕快治療，以防惡化。但導(dǎo)致腰痛的原因有很多，不一定或不完全就是椎間盤突出引起。鑒于孩子沒有腿和腳麻木，很有可能出于這樣兩種原因：其一是近期運動量大，比賽頻度高，跨越省市的旅途疲勞和溫度較低的氣候環(huán)境影響，加上幾乎不得好好休息；其二是孩子打球的技術(shù)動作有問題。揮桿擰轉(zhuǎn)時，她上肢發(fā)力過多，力不能從腳部自然順暢地傳布到上肢，造成上下脫節(jié)，打球穩(wěn)定性弱，腰部承受負荷的能力下降，尤其左邊腰部更易僵硬。此外，孩子以前從沒針對腰痛做過治療和康復(fù)。

接著，我與他們商量：不妨試試保守療法，按腰肌勞損來處治，先從治標入手，減少腰酸痛癥狀，在安全前提下讓孩子把下一場比賽打完。大家都表示同意，但家長還是有點擔心：“如不開刀，會不會有風險？大夫說過，孩子正在生長發(fā)育期，術(shù)后一個多月就可恢復(fù)過來。” 家長還補充了一個信息：“孩子發(fā)育很快，個頭與母親一樣高了，骨骺還沒愈合，還有長高的空間。”

我笑道：“正因為孩子恢復(fù)快，保守療法也許同樣能達到很好效果。如果保守療法不佳，再手術(shù)也不遲。”

我的保守療法很簡單，先要求把孩子的軟床墊換掉。家長干脆地說：“索性換張木板床。”我說，孩子從未睡過硬床，第一步還是換個半軟半硬的，以免她睡不著。我要求孩子睡覺時，穿上睡衣褲，包上腰部以保暖；側(cè)臥時將一個枕頭放在兩腿中間，仰臥時放在膝關(guān)節(jié)下面，以減少腰部壓力；睡覺前泡鹽水浴20分鐘；睡前睡后拉伸一下腰部肌肉。我還交代父母給孩子做點腰部按摩放松，轉(zhuǎn)場期可適當減少訓(xùn)練量，給腰部一些恢復(fù)時間。最后我對孩子講述針對腰肌勞損的高爾夫球桿準備活動。當天晚上，我連線孩子的教練，討論并達成全方位的訓(xùn)練、比賽、康復(fù)和恢復(fù)計劃。

兩天后，家長那邊傳來消息，按照我的方法行事后，孩子腰部明顯的酸痛癥狀沒有了，準備投入最后一場比賽。這種效果證實了我的判斷。我囑咐孩子，比賽中，每桿揮動之前要注意完全活動開腰部，每一洞打完上球車時把汗水擦干。只要肌肉不發(fā)僵，不變冷，不疲勞，保持腰肌最好狀態(tài)，那4個多小時18洞的比賽就能打下來。我還要求家長比賽中保持“戰(zhàn)時”聯(lián)系。

大多數(shù)人一生中都有腰痛的經(jīng)歷。腰痛是影響人們正常生活和工作的第一大原因，涉及人類的腰椎結(jié)構(gòu)與直立行走的生物力學特點。腰間盤突出是人體下腰痛的常見臨床診斷，不同年齡的發(fā)生概率也不盡相同。如果觀看老年人的腰椎核磁片，大部分人多多少少會有腰椎間盤退變和突出，但在一個15歲的孩子身上，這種現(xiàn)象就少得多，一般由于運動訓(xùn)練技術(shù)不佳或生活中身體姿態(tài)不良。

腰突與腰痛不能簡單劃等號。許多人核磁片上腰突明顯，卻沒有腰痛，也沒影響生活和工作。換言之，人體結(jié)構(gòu)上的異常不一定引起功能問題。比如田徑飛人博爾特，雙腳竟是扁平足！如果按結(jié)構(gòu)決定功能的原理來看，他不應(yīng)當成為地球上跑得最快的人。

事實上，引起腰痛的原因遠不止腰突，比如，肌筋勞損、小關(guān)節(jié)紊亂、腰椎錯位或不穩(wěn)等，也會引起腰肌痙攣、僵硬，讓腰部出現(xiàn)不適，我們稱之為機械性腰痛。這在運動員訓(xùn)練和比賽中經(jīng)常發(fā)生。因此，診斷腰痛，除了從患者身體結(jié)構(gòu)上發(fā)現(xiàn)問題外，還要考慮其他因素。比如，對本文這個孩子，就要從高爾夫訓(xùn)練和技術(shù)動作等方面入手。沒有這樣全面考慮，真正的病因可能被遮掩，即使做了腰突手術(shù)，腰痛仍會復(fù)發(fā)。這就如同家中地板全是水，解決問題的有效思路應(yīng)是找到跑水的源頭，而不是一味地擦地板。

找到腰痛的病因并不簡單，往往有個摸索探究的過程。臨床上對腰痛患者常先采用保守方法，根據(jù)癥狀來治療，觀察效果，查證病因。這是一種可取的思路，我也是這樣做的。此外，這個孩子正在生長發(fā)育期，估計身高至少可以再長4到5公分，椎間盤突出的狀況會有所變化，根據(jù)變化再決定是否手術(shù)也不遲。

現(xiàn)代社會發(fā)展迅速，帶來人們生活方式改變，一方面久坐不動，低頭看電腦，玩手機，使得腰痛患者激增；另一方面全民健身火熱，人們投身各項運動，加上一些孩子早早專項化，腰部損傷在所難免。因此，要我解答的問題也越來越多，其中不乏是否手術(shù)的疑問。

其實，這不是一個簡單問題。因為手術(shù)與非手術(shù)各有利弊，需要權(quán)衡。我通常需要仔細研讀醫(yī)院的診斷報告、各種片子或檢驗單子，對患者做詳細問診和檢查，結(jié)合運動項目和技術(shù)動作、運動量和生活習慣等方方面面進行分析，形成初步印象和預(yù)判，再與醫(yī)生、患者、家屬甚至教練討論，根據(jù)患者的目標和需要、時間安排等，選擇治療和康復(fù)的方案。其間，常會采用一段嘗試性的康復(fù)手段，更加深入地了解患部癥狀和治療反應(yīng)，為明確診斷或明確治療抉擇提供依據(jù)。對于本文這個15歲的孩子，我更要結(jié)合其身體發(fā)育和職業(yè)前途做長遠考慮。

這個過程需要時間和精力，更需要患者的理解和幫助。患方應(yīng)多提供相關(guān)的關(guān)鍵信息，如發(fā)病歷史，疼痛出現(xiàn)和緩解的時間，在做什么動作，什么部位，癥狀起伏情況，是否做過治療等。

如果對治療方案持有疑義或顧慮，患者可以找其他醫(yī)生咨詢，多聽不同意見，從中選擇最佳。一般來說，對于不很嚴重或有危險的腰痛，可以嘗試最多三個月的保守療法，再決定是否手術(shù)。通常的保守療法有物理治療、中醫(yī)正骨、推拿針灸等。在這個過程中，同樣要與治療人員充分溝通，觀察效果。以我的經(jīng)驗，一般三次治療后，如果仍無效果，就應(yīng)當考慮復(fù)查和調(diào)整方案，再做三次還無效果，可請患者找別的專家或醫(yī)院診治。最終證實保守療效不佳，就可討論手術(shù)方案了。

康復(fù)過程也是診斷評估的重要步驟，有效的康復(fù)對治療方案能起到定性和定量作用。康復(fù)在手術(shù)之前之后都很關(guān)鍵，是讓手術(shù)效果體現(xiàn)出來的要素之一。骨科醫(yī)生與康復(fù)師的專業(yè)分工各有側(cè)重，但出發(fā)點和目標是一致的。對此，患者應(yīng)當有清晰認識，充分發(fā)揮醫(yī)生和康復(fù)師各自的優(yōu)勢，利用現(xiàn)有醫(yī)療手段，做出最佳選擇，贏得最佳療效。