超低出生體重兒入院低體溫發生的危險因素及其與預后的關系研究

王 娜，田秀英，王曉鵬

(天津市中心婦產科醫院新生兒科，天津 300100)

入院低體溫在早產兒已經成為一個重要的問題。雖然在產房采取充分的措施來預防入院低體溫，如使用帽子、保溫床墊和塑料薄膜并嚴格控制室溫，但低體溫的發生率仍然很高。根據不同新生兒ICU的出生體重和胎齡，其發生率32%～85%[1-2]。早產兒由于體表面積大，皮下脂肪少，角質層薄和棕色脂肪不足，特別是極低出生體重兒在出生后很難保持體溫[3]。在生命的最初半小時內，體溫可以降低2～3 ℃，因為產生的熱量小于對流，蒸發和輻射所損失的熱量[4]。Lyu等[2]在一項多中心研究中發現，近10 000名妊娠不足33周的早產兒出現神經損傷、嚴重早產兒視網膜病變(retinopathy of prematurity,ROP)、壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、支氣管肺發育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、院內感染與入院溫度呈U型關系，在36.5～37.2 ℃的溫度范圍內發病率最低。本文旨在通過研究入院低體溫發生的危險因素，入院低體溫的發生率，并分析入院溫度與不良預后的關系。為促進NICU入院低體溫質量改進，改善早產兒預后提供依據。

1 資 料 與 方 法

1.1一般資料 回顧性收集2019年1月—2020年12月生后從我院產房或者手術室轉入新生兒重癥監護室病房的所有超低出生體重兒(extremely low birth weight infant，ELBWI)。排除生后有嚴重畸形放棄治療的早產兒。

1.2研究方法

1.2.1測體溫方法 在新生兒出生前的30 min內來到產房待產，準備復蘇用品，轉運暖箱，加溫加濕的轉運呼吸機，預熱毛巾包被帽子。新生兒出生后立即被裝進塑料袋而不擦干，并包裹預熱的包被開始進行復蘇。新生兒放置轉運暖箱中從產房轉運到NICU，立即放入預熱暖箱，護理操作及稱重均在暖箱內集中一起實施。入院體溫為在出生后1 h內入住重癥監護病房時測得的新生兒直腸溫度。WHO將36.0～36.4 ℃劃分為冷應激或輕度低溫，將32.0～35.9 ℃劃分為中度低溫，將低于32.0 ℃劃分為重度低溫，WHO主張新生兒溫度應保持在36.5～37.5 ℃。由于WHO對中低溫癥的分類包括較大的溫度范圍(32.0～35.9 ℃)，而嚴重低溫癥(<32.0 ℃)極為罕見，根據入院溫度將納入嬰兒分為4組:<35.4 ℃組、35.5～35.9 ℃組、36.0～36.4 ℃組、36.5～37.5 ℃組。

1.2.2評價指標 死亡病例包括院內死亡和放棄治療出院后院外死亡。嚴重并發癥包括：腦室內出血(intraventricular hemorrhage，IVH)，指超聲或核磁共振檢查有Ⅲ～Ⅳ級IVH；腦室周圍白質軟化 (periventricular leukomalacia，PVL)，指超聲或核磁共振檢查有PVL；NEC：Bell分期Ⅱ期以上的NEC；BPD：矯正胎齡36周仍需吸氧；ROP：3期及3期以上需要治療的ROP；晚發膿毒癥(late onset sepsis ，LOS)出生72 h后出現臨床感染癥狀且血培養有細菌或真菌生長。并發癥的診斷標準參考第5版《實用新生兒學》[5]。

1.3統計學方法 應用SPSS 25.0統計軟件分析數據。計量資料不符合正態分布，組間比較采用秩和檢驗；計數資料組間比較采用χ2或Fisher檢驗。首先單因素分析入院低體溫的危險因素及其與不良預后的關系。進一步多元Logistic回歸分析計算出優勢比(odds ratios，OR)值及95%可信區間(confidence interval，CI)。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1一般資料 納入研究的出生體重≤1 000 g的早產兒共有159例。出生體重和胎齡的中位數分別為890(560～1 000)g和27.2(23.3～32.4)周。死亡29例(18.2%)，存活130例(83.5%)，納入研究VELBW平均入院體溫(35.8±0.6)℃，范圍為34.8～37.5 ℃。只有16.9%的研究人群的入院溫度在WHO建議的36.5～37.5 ℃范圍內。總共83.1%的嬰兒的入院溫度低于36.5 ℃。沒有發現高溫(>37.5 ℃)嬰兒。其中<35.4 ℃組17例(10.7%)、35.5～35.9 ℃組51例(32.1%)、36.0～36.4 ℃組64例(40.2%)、36.5～37.5 ℃組27例(17%)。

2.2入院溫度分布 在妊娠26周之前出生的嬰兒中，正常入院溫度(36.5～37.5 ℃)低于10%。在妊娠26～32周的嬰兒中，具有正常入院溫度的嬰兒比例相似。見圖1。

圖1 不同胎齡超低出生體重兒的入院體溫分布

2.3導致入院低體溫的危險因素分析 單因素分析發現，體重，SGA，剖宮產，產房插管復蘇，5 min Apgar評分≤7分，與入院低體溫密切相關(P<0.05)，見表1。多因素分析顯示，出生體重，剖宮產， 5 min Apgar評分低，與入院低體溫獨立相關 (P<0.05)，見表2。

2.4入院低體溫與ELBW嚴重并發癥的關系分析 單因素分析表明，肺出血， NEC，LOS，24 h內呼吸機,IVH/PVL，死亡與入院低體溫相關(P<0.05)(表1)。多因素分析顯示，入院體溫過低與LOS，24 h內呼吸機獨立相關(P<0.05)，見表3。

表1 單因素分析入院低體溫的危險因素及其與不良預后的關系

表2 多元Logistic回歸分析入院低體溫的危險因素

表3 多元Logistic回歸分析入院低體溫與嚴重并發癥的危險因素

3 討 論

早產兒體溫過低的風險最高，因為表皮屏障功能不全，單位體重體表面積增加、皮下棕色脂肪少以及無法顫抖產熱而增加熱量[6]。另外，可通過蒸發、傳導、對流、 輻射4種方式丟失熱量[7]。本研究顯示，進入新生兒重癥監護病房時處于正常溫度范圍的嬰兒比例(16.9%)遠低于其他發達國家：在<34周的巴西隊列中為48.8%[8]，在<33周的加拿大隊列中為57.2%，在<32周的歐洲人群中，這一比例為42.2%[9]。更值得關注的是，本研究中，體溫低于36.0 ℃的嬰兒比例為42.7%，而在加拿大隊列中為11.9%[2]，在歐洲隊列中為22.3%[9]。本研究顯示體溫過低的發生率為83.1%。在一項回顧性觀察研究中，Lyu等[2]報道體溫過低的發生率為35.6%。在臺灣，Chang 等[10]報道體溫過低的發生率為76.8%。與上述數據相比，本研究的入院低體溫發病率明顯更高。

多因素分析顯示低體溫與5 min Apgar評分≤7分、剖宮產和出生體重有關。5 min Apgar評分≤7分與入院低體溫相關，這與新生兒復蘇難度的增加，復蘇時間的延長，在復蘇過程中保暖困難或經常被忽視有關。也可能由于窒息導致全身循環血量再分布，導致非生命器官血管收縮，血流量減少，從而引起熱量減少[5]導致入院低體溫。剖宮產可能會導致體溫過低，因為手術室為保持舒適的手術環境，室溫偏低。Johannsen等[11]表明，較高的環境溫度可以防止早產兒體溫過低。產房溫度每增加1 ℃，入院低體溫的風險降低了14%。根據新生兒復蘇指南[12]，產房的溫度應為24～26 ℃，足月兒設置輻射保暖臺溫度為32～34 ℃，早產兒根據其中性溫度設置。還應采取其他加溫技術以減少熱量損失，包括將嬰兒放在預熱的輻射加熱器下，用塑料薄膜包裹嬰兒或使用預熱的床墊或預熱的毯子或帽子。此外，在新生兒運輸過程中輸送加溫加濕氣體對出生時需要呼吸支持的新生兒有更大的幫助[13]。在巴西的一項研究中，在產房和運輸過程中使用冷空氣正壓通氣，NICU入院時發生低溫的可能性分別增加了1.40倍(95%CI：1.03～1.88)和1.51倍(95%CI：1.08～2.13)[8]。

多變量分析的結果表明，胎齡的影響很小，出生體重與低體溫的關系很大。在本研究中，正常體溫新生兒的比例在胎齡26～32周之間差異無統計學意義。產房中熱量產生和周圍環境的熱交換不平衡是由較大的表面積和表面積與體重比決定的。因此，早產兒的出生體重與體溫的關系比胎齡更密切，在出生體重每增加100 g,住院低體溫的機會降低11%[6]。

本研究結果顯示，入院時體溫過低的超低出生體重兒的病死率為18.2%。Tay等[14]的最新研究報道了極早產兒NICU入院時體溫過低與死亡率獨立相關。在巴西的一項隊列研究中，對小于32周的1 764例嬰兒進行了研究，發現NICU入院溫度<35 ℃的嬰兒早期死亡的可能性高1.64(95%CI：1.03～2.61)倍。Laptook等[1]研究了5 277例VLBW嬰兒，發現入院溫度每降低1 ℃，死亡風險就會增加28%。本研究中，體溫低于35.0 ℃的嬰兒的所有病死率為23.5%。病死率與入院溫度成反比，表明對于這些易受傷害的早產兒，應避免存在最低的入院溫度。

本研究結果顯示，與正常體溫組(36.5～37.5 ℃)的早產兒相比，<35.4 ℃組、35.5～ 35.9 ℃組、36.0～ 36.4 ℃組的24 h內呼吸機的OR值分別升高至6.125(95%CI：0.024～22.825，P=0.046)，4.116(95%CI：1.213～26.387，P=0.039)，1.652(95%CI：1.001～12.639，P=0.048)。Chang等[10]報道，體溫過低會導致耗氧量增加，從而導致低氧血癥，進而導致肺血管收縮，肺表面活性物質釋放減少以及呼吸肌的工作量減少，從而增加這些脆弱早產兒的呼吸窘迫。多因素分析表明，入院低體溫與敗血癥的發生之間存在顯著相關性。本研究顯示，與正常溫度組相比，即使是輕微的低溫，也稱為冷應激(36.0～36.4 ℃)，也會將LOS的OR增加到4.746(95%CI：0.663～21.973，P=0.036)。Laptook等[1]報道，體溫每降低1 ℃，會使敗血癥的風險增加11%。成人的研究表明，圍手術期的常溫降低了術后感染的并發癥，低溫對人體白細胞的趨化、吞噬和消化功能有損害，可以推測低溫對這些早產兒未成熟和不穩定的免疫功能有很大影響[15]。入院低體溫與嚴重的腦室內出血、支氣管肺發育不良，肺動脈高壓、NEC、肺出血、氣漏、RDS等不良預后有關[16-17]。但是本研究多因素分析無顯著相關性。可能與本研究樣本量小，這些疾病在每組中的發生頻率低有關，這表明該研究可能不足以檢測各組之間的微小差異。

盡管十分重視早產兒的保溫，但大部分VLBW入院時仍處于低溫狀態。將早產兒入院低體溫的程度降至最低仍具有挑戰性，需要不斷采取綜合措施來更好地維持出生后的體溫。今后將針對VLBW嬰兒的保溫進行質量改進項目，以降低體溫過低的發生率，改善早產兒的預后。