D-D PCIS評分與肺炎支原體肺炎患兒生化指標的相關性及其在病情評估中的價值

胡 霖 付白娣

肺炎支原體肺炎(mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP)是指由肺炎支原體(mycoplasma pneumonia，MP)引起的急性呼吸道感染性肺炎，發病率占社區獲得性肺炎的10%～40%[1]。MPP臨床表現以發熱、刺激性咳嗽、咽痛等為主，除肺部受累外，患兒常伴有肺內、肺外多系統損傷[2]。大環內酯類藥物是治療MPP的主要方案，雖有助于抑制病情進展，但由于耐大環內酯類MP的出現，常導致重癥MPP病例不斷增多。重癥MPP患兒肺內病變進展快，可發展為閉塞性細支氣管炎、肺不張、壞死性肺炎，嚴重者出現多臟器、多系統受損，甚至并發噬血細胞綜合征、腎小球腎炎、心肌炎等病癥，影響預后[3-4]。因此，及時盡早評估MPP患兒病情、早期診斷、早期治療是減少MPP肺外并發癥、呼吸系統不良結局的關鍵。D-二聚體(D-Dimer,D-D)是纖維蛋白的降解產物，可解釋為凝血及纖維蛋白溶解能力，研究[5]表明D-D與肺炎支原體患兒病情密切相關。小兒危重病例評分法(pediatric critical illness score，PCIS)是參考國外及符合國內實際情況制定的評分系統[6]，是評估患兒病情嚴重程度的重要指標。目前，國內將D-D聯合PCIS評估此類患兒的應用研究較少?；诖?，本研究探討D-D聯合PCIS對MPP患兒病情程度的評估價值，旨在為臨床預防肺炎支原體肺炎患兒病情的加重提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年3月至2021年9月南京醫科大學附屬兒童醫院收治的200例MPP患兒臨床資料，按照《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》[7]中關于重癥MPP的診斷標準將患兒分為普通組(n=149)、重癥組(n=51)。重癥MPP診斷標準：①低氧血癥；②伴或不伴有呼吸困難或紫紺，伴有明顯氣促或心動過速；③一般情況差，有脫水征或拒食，有意識障礙；④超高熱，且持續時間>5 d；⑤胸片或胸部CT顯示2/3一側肺浸潤、胸腔積液、多葉肺浸潤、肺不張、氣胸、肺膿腫、肺壞死；⑥接受正規大環內酯類藥物治療>7d，但肺部影像、臨床癥狀未見好轉甚至進展，成為難治性MPP；⑦伴有急性腎衰竭、急性心力衰竭、嚴重皮膚黏膜損傷、溶血性貧血、急性胰腺炎、中樞神經系統感染等肺外并發癥。符合以上任一一條即為重癥MPP。

納入標準：①符合《兒童肺炎支原體肺炎診治專家共識》中MPP診斷標準；②年齡1～12歲；③病程早期無其他病原感染證據；④臨床資料完整。排除標準：①MPP恢復期時入院；②近期接受抗凝藥物、抗血小板藥物、抑制劑、糖皮質激素與免疫調節劑治療；③既往患有慢性肺部疾病、反復呼吸道感染、支氣管哮喘；④伴有川崎病、外周血管性疾病、彌散性血管內凝血；⑤合并先天性凝血因子異常、結締組織疾病、肝病等；⑥自身免疫性疾病、先天性免疫功能異常、惡性腫瘤等。

1.2 方法 比較兩組一般資料(性別與年齡)、D-D、白細胞計數(white blood cell，WBC)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、超敏C反應蛋白(hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP)、乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase，LDH)、谷草轉氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、谷丙轉氨酶(alanine aminotransferase，ALT)、PCIS評分水平差異；采用Pearson相關性分析MPP患兒D-D、PCIS評分與PCT、hs-CRP、AST、ALT的相關性；分別以D-D、PCIS評分單獨及聯合檢測為檢驗變量，以患兒是否發生重癥MPP為狀態變量繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，對比二者單獨及聯合檢測對MPP患兒病情嚴重程度的評估價值。

1.2.1 指標檢測 采集患兒就診時或入院后24 h內空腹靜脈血，分離血清，通過全自動凝血分析儀(型號：STA-R Evolution Experts series，廠家：法國Stago公司)測定D-D水平，全自動生化分析儀(型號：Selectra E，廠家：上海玉研科學儀器有限公司)測定WBC、PCT、hs-CRP、LDH、AST、ALT水平。

1.2.2 PCIS評分 患兒入院后24 h內，采用PCIS評分法對其動脈血氧分壓、呼吸、心率、血鉀、血壓、pH值、血鈉、肌酐、尿素氮、血紅蛋白、胃腸系統11個項目進行評估：①心率(次/分)：<60或>160為4分，60～80或140～160為6分，其余為10分；②血壓(mmHg)(1 mmHg≈0.133 kPa)：<65或>150為4分，65～75或130～150為6分，其余為10分；③呼吸(次/分)：<15或>60或明顯節律不齊為4分，15～20或35～60為4分，其余為10分；④動脈血氧分壓(mmHg)：<50為4分，50～70為6分，其余為10分；⑤pH值：<7.25或>7.55為4分，7.25～7.30或7.50～7.55為6分，其余為10分；⑥血鈉(mmol/L)：<120或>160為4分，120～130或150～160為6分，其余為10分；⑦血鉀(mmol/L)：<3.0或>6.5為4分，3.0～3.5或5.5～6.5為6分，其余為10分；⑧肌酐(μmol/L)：>159為4分，106～159為6分，其余為10分；⑨血尿素氮(mmol/L)：>14.3為4分，7.1～14.3為6分，其余為10分；⑩血紅蛋白(g/L)：<60為4分，60～90為6分，其余為10分；胃腸系統：出現應激性潰瘍或腸麻痹為4分，應激性潰瘍出血為6分，其余為10分。PCIS總分110分，分值越高，提示病情越輕。

2 結果

2.1 一般資料與生化指標 兩組性別、年齡、WBC比較，差異無統計學意義(P>0.05)；重癥組D-D、PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH均高于普通組，PCIS評分低于普通組(P<0.05)。見表1。

2.2 重癥MPP患兒D-D、PCIS評分與生化指標的相關性 Pearson相關性分析結果顯示，重癥MPP患兒PCT、hs-CRP、AST、ALT水平與D-D水平呈正相關(r=0.331、0.345、0.238、0.143，P<0.05)，與PCIS評分呈負相關(r=-0.614、-0.405、-0.377、-0.350，P<0.05)；LDH水平與D-D水平呈負相關(r=-0.209，P<0.05)，與PCIS評分呈正相關(r=0.132，P<0.05)。見表2。

表2 重癥MPP患兒生化指標與D-D、PCIS評分的相關性[r(P)]

2.3 D-D、PCIS評分對MPP患兒病情嚴重程度的評估價值 將患兒是否發生重癥MPP作為狀態變量(0為未發生，1為發生)，將D-D、PCIS評分作為檢驗變量，繪制ROC曲線。結果顯示，D-D聯合PCIS評分評估重癥MPP發生的AUC優于單獨D-D、PCIS評分評估價值，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表3、圖1。

表3 D-D、PCIS評分檢測對MPP患兒病情嚴重程度的評估價值

圖1 D-D、PCIS評分評估MPP患兒病情嚴重程度的ROC曲線

3 討論

目前，臨床對MPP的具體發病機制尚未完全闡明，多認為與MP直接侵入學說、呼吸道上皮細胞吸附、免疫功能紊亂、機體高凝狀態等有關[8]。MPP發病急，且癥狀缺乏特異性，病情進展至重癥MPP后可增加急性腎衰竭、急性心力衰竭等肺外并發癥，嚴重危及患兒生命。因此，如何早期識別重癥MPP、改善患兒預后是目前臨床亟待解決的關鍵問題。

正常情況下，纖溶系統、凝血系統處于動態平衡狀態，而外界病原菌感染尤其是MP感染會激活凝血機制，引起局部血管炎與血栓形成。D-D是纖維蛋白降解的最終產物，與纖溶系統、炎癥反應有關。當機體出現凝血時，凝血酶作用于纖維蛋白原，促使其向交聯纖維蛋白轉變；而纖溶系統被激活后，纖維多聚體可形成D-D等多種活性碎片，加重血小板黏附、聚集、釋放，堵塞微血管，損傷血管內皮功能，從而誘發微血栓形成[9]。本研究中，重癥組D-D水平比普通組高，其與PCT、hs-CRP、AST、ALT水平呈正相關，與LDH水平呈負相關，表明D-D水平可有效盡早識別重癥MPP。Huang等[10]研究報道，重癥MPP患兒血清D-D水平上升，且血清D-D水平與過度炎癥反應有關。Zheng等[11]研究發現，血清D-D水平與MPP患兒病情程度、肝功能密切相關，均與本研究結論相似，再次證實D-D水平與MPP的病情程度密切相關，其可能機制：①重癥MPP可引起巨噬細胞活化，刺激分泌白介素-1(interleukin-1，IL-1)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)等炎癥因子，造成病原體黏附、血管內皮功能受損，導致機體呈高濃縮、高凝聚現象，易并發彌漫性血管內凝血與微血栓，進一步引起D-D水平上升[12]；②血管內皮損傷后可促進血管活性因子釋放，破壞凝血纖溶系統平衡與血栓調節蛋白功能，誘發病理性血栓及纖溶系統亢進，最終導致D-D水平升高[13]。

PCIS評分系統通過獲取患兒血肌酐、心率等11項指標評分狀況，可快速高效判斷機體臟器損傷程度。彭亮等[14]研究報道，PCIS評分是重癥MPP患兒預后的獨立影響因素(OR=0.758)，且可有效預測患兒膿毒血癥發生。張美等[15]研究發現，PCIS評分與兒科重癥監護病房兒童住院時間、多器官功能衰竭與并發癥發生率有關。本研究中，不同病情嚴重程度的MPP患兒D-D、PCT、hs-CRP、AST、ALT、LDH及PCIS評分存在明顯差異。為全面評估重癥MPP患兒病情，本研究ROC曲線結果顯示，D-D、PCIS評分單獨及二者聯合評估MPP患兒病情嚴重程度的AUC分別為0.832、0.920、0.933，可見D-D水平聯合PCIS評分的評估價值更高，故臨床應動態監測MPP患兒血清D-D水平、PCIS評分變化，高度警惕血清D-D水平上升、PCIS評分降低的患兒，以有效防治重癥MPP。

綜上所述，D-D水平、PCIS評分與MPP患兒炎癥反應、肝功能指標密切相關，二者聯合檢測可有效評估MPP患兒病情嚴重程度，預防重癥MPP的發生。