老年住院共病患者生活質量評估及影響因素分析

汪 婷 陳 任 閔 源 舒守宏 章 秋

慢性疾病是全球人群死亡和殘疾的第一大原因，目前已成為我國人群最大的健康威脅，同時也嚴重影響個體生活質量[1]。共病(multiple chronic conditions，MCC)指存在2種或2種以上的醫學診斷的慢性疾病[2]。隨著我國人口老齡化愈加嚴重，近年來MCC患者日漸增多[3]。在我國人群中有超過10%的患有MCC，且在70歲以上人群中達61%[4-5]。而目前國內有關MCC群體生活質量的研究報道鮮見。本文通過對老年住院MCC患者生活質量進行評估并分析其影響因素，以期為今后開展MCC的治療康復和健康干預工作提供相關依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2019年6月至2021年9月于銅陵市人民醫院全科醫學科住院治療的89例老年MCC患者臨床資料。納入標準：①年齡≥60歲；②患有2種或2種以上慢性疾病，符合MCC診斷標準[2]。排除標準：①有精神分裂癥、抑郁癥或雙相情感障礙等精神疾病史者；②認知功能、語言或聽力障礙者；③不配合參加研究者。

1.2 方法

1.2.1 問卷調查 問卷內容包括4個部分。①一般人口學情況包括性別、年齡、文化程度、經濟收入、婚姻狀況、職業、身體質量指數(body mass index，BMI)、合并慢性病種數、是否合并呼吸系統疾病等。②MCC嚴重程度：采用改良老年疾病累計評分表(modified cumulative illness rating scale-geriatric, MCIRS-G)[6]進行評估，分別對心臟、消化、泌尿等14個器官系統健康及受損程度進行評分，每個系統受損程度分為5級：0級，無器官受損；1級，輕度器官受損，但不影響正常生活活動，無需治療；2級，中度器官受損，對生活有輕度影響，需要治療，預后良好；3級，重度器官受損，需要立即治療，預后較差；4級，極重度致命性的器官受損，需要緊急治療或者治療已無法挽回，預后極差。累及14個條目的總分，按照0分、1～14分、15～18分、≥19分分為無、輕度、中度、重度狀態。③營養狀況：采用微型營養評估(mini nutritional assessment，MNA)量表[7]進行評估，主要包括人體測量、整體評定、膳食情況和主觀評價4個方面，共18項問題，共計30分，MNA<17.0分為營養不良； 17.0≤MNA≤23.9分潛在營養不良風險；MNA≥24.0分為營養良好。本研究中將營養狀況分為2組，即營養不良組(含潛在營養不良風險)和營養良好組。④生活質量：采用歐洲五維度健康評定量表(European quality of life 5-dimesion with 3 levels, EQ-5D-3L)[8]進行評估，該量表由2部分組成：三維度測量和直觀式健康量表(visual analogue scaling, VAS)，其中三維度測量包括活動能力、自我照顧能力、日常活動、疼痛/不適和焦慮/抑郁，每個維度分為3種狀態：沒有問題、中度、非常嚴重，要求受訪者選出受訪當天最適合的狀態。采用TTO賦值的方法進行生命質量的測量[9]。VAS要求受訪者對于其自身的健康狀況做出自我評價，從0分到100分，由差到好。

1.2.2 實驗室指標檢查 腎功能：清晨空腹抽取靜脈血2 mL，應用全自動生化分析儀(SIMENS-ADVIA2400)檢測肌酐(serum creatinine，Scr)、尿素氮(urea nitrogen，BUN)等，血清脂質成分包括總膽固醇(total cholesterol，TC)、三酰甘油(triglyceride，TG)等通過酶法定量。

1.3 質量控制 調查員進行統一培訓合格后，對患者本人或家屬進行面對面調查。調查資料回收后及時審核并補充遺漏信息，確保問卷的完整性。共發放問卷97份，回收有效問卷89份，有效率91.8%。

2 結果

2.1 一般人口學及MCC患病情況 89例MCC患者中，男性46人，占比51.7%；年齡60～95歲，平均(75.31±7.25)歲；在婚的占69.7%；小學及以下文化程度的占73.0%；超過一半患者的職業與礦業不相關，占56.2%。共病中，慢性病患病率居前3位的依次為高血壓(57.3%)、腦血管疾病(50.6%)和呼吸系統疾病(41.6%)。在共病種類上，患任2種慢性病者28例(31.5%)，最常見為高血壓+腦血管疾病(10例, 11.2%)；患任 3 種慢性病者45例(50.6%)，最常見為高血壓+腦血管疾病+呼吸系統疾病(5例，5.6%)；患3種以上慢性病的 16例(18.0%)，最常見為高血壓+心血管疾病+腦血管疾病+呼吸系統疾病(2例，2.2%)。

MCC患者的EQ-5D效用值在不同月收入、職業方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中月收入3 000元及以上人群效用值高于月收入低于3 000元者，非礦業相關職業人員效用值高于礦業相關職業。MCC患者的VAS評分在不同年齡組間比較，差異具有統計學意義(P<0.05)。年齡小于70歲患者VAS評分高于70歲及以上患者。而不同性別、婚姻狀況、文化程度則未見與EQ-5D效用值、VAS評分存在統計學關聯。見表1。

表1 不同人口學特征共病患者EQ-5D效用值及VAS評分比較分)

2.2 營養狀況與臨床指標情況 MCC患者的EQ-5D效用值在不同BMI、總膽固醇、肌酐、尿素氮、MCC嚴重程度、合并呼吸系統疾病、營養狀況等方面比較，差異均有統計學意義(P<0.05)，其中BMI、總膽固醇、肌酐、尿素氮正常患者效用值均高于異常患者，MCC嚴重程度輕中度患者效用值高于MCC嚴重程度重度人群，未合并呼吸系統疾病患者效用值較高，營養不良患者的效用值低于營養良好者。MCC患者的VAS評分在不同總膽固醇、肌酐、MCC嚴重程度、營養狀況差異具有統計學意義(P<0.05)。總膽固醇、肌酐正常患者VAS評分高于異常患者，MCC嚴重程度為輕中度患者VAS評分高于重度人群，營養狀況不良患者VAS評分低于營養良好人員。見表2。

表2 不同臨床指標間的生活質量EQ-5D效用值及VAS評分比較分)

2.3 影響MCC患者生活質量的多元線性回歸分析 將單因素分析中差異有統計學意義的變量作為自變量，分別以EQ-5D效用值和EQ-VAS評分作為因變量，將其他可能的影響因素作為自變量進行多元線性回歸分析。多因素分析結果顯示，在控制其他因素影響下，年齡、月收入、職業、BMI、總膽固醇、尿素氮、肌酐、MCC嚴重程度、合并呼吸系統疾病及營養狀況可能對EQ-5D效應值及VAS評分有不同程度影響(P<0.05)，其中MCC嚴重程度可能是EQ-5D效應值及VAS評分的危險因素，而較好的營養狀況則可能是EQ-5D效應值及VAS 評分的保護因素。見表3、4。

表3 老年患者健康效用值多元線性回歸分析

表4 老年患者VAS多元線性回歸分析

3 討論

廖佳星等[10]研究發現，老年患者MCC嚴重程度影響患者生理和心理健康領域，主要表現在與軀體疼痛、生理職能、情感角色、精神健康呈負相關。Formi-ga等[11]研究發現，合并心衰的共病患者，其生活質量與共病嚴重程度及共病指數呈負相關，與本研究結果相近，考慮多臟器疾病累積效應明顯，致功能狀態缺失，并且MCC患者器官儲備功能減低，致耐受能力下降，進而導致心理及經濟壓力加重。提示在今后臨床治療與康復過程中，重度MCC患者始終應是予以重點關注，其治療結局會直接影響后期的生活質量改善狀況。

本研究結果顯示，銅陵地區合并呼吸系統疾病的MCC患者生活質量較其他疾病受到更顯著影響，主要表現在EQ-5D效用值方面，而職業上曾有礦業相關工作史的患者的效用值降低明顯。這與既往研究[13]有所不同。其原因可能與銅陵地區為傳統礦業城市，礦工的工作性質導致塵肺、慢性阻塞性肺疾病等疾病患病率更高有關。隨著環境治理，安全保護措施的完善，這種情況有望得到根本改善。

有研究[12]表明，營養不良與生活質量之間存在相關性，且營養代謝差會增加疼痛感，并直接導致患者生活質量的下降[13]。本研究結果顯示，營養狀況較差的MCC患者更可能出現低EQ-5D效用值和較低VAS評分。有研究[5]發現存在營養不良或營養不良風險的老年人生活質量評分較低，老年人的營養狀況評分與生活質量的心理和生理情況評分均呈顯著正相關。而共病和多藥治療都可能導致老年人營養不良，并增加營養不良的風險[14]。這提示在評估老年MCC患者生活質量狀況時，應特別重視其相關營養狀況。根據患者住院不同階段動態調整營養攝入，制定個性化、系統化的營養管理，對于患者的生活質量整體改善明顯[15]。

本研究發現年齡越高的患者，其VAS評分越差。既往研究[16]認為較高的年齡與健康狀況和生活質量的不斷惡化密切相關。隨著年齡增長，包括身體成分在內的身體變化對老年MCC患者的生活質量有潛在的不利影響。本研究結果顯示，肌酐水平對EQ-5D效用值及VAS評分均有較明顯影響，原因可能是老年共病治療缺乏統一的用藥管理，用藥劑量或種類過多會加重腎臟排泄的負擔[17]。

本研究還發現總膽固醇異常的MCC患者其EQ-5D效用值較低、VAS評分較差，BMI異常會對EQ-5D效用值產生負面影響。這可能與患者脂肪含量的增加、肌肉量的減少和肌少型肥胖所致有關。老年人最合適的身體質量指數范圍是25～27 kg/m2，高BMI值對所有原因死亡率和發病率均有顯著的影響[18]。這提示預防BMI≥27 kg/m2對于提高老年MCC患者生活質量非常重要。關注BMI的變化，指導患者均衡飲食、適當運動，可提高患者生活質量[19]。同時，本研究也存在一些不足，如調查樣本來源于住院的老年共病患者，結論外推性受到限制；因地域人口特征影響，調查對象的職業與礦業相關的占比較高等。

綜上所述，MCC嚴重程度、肌酐、總膽固醇和營養狀況對生活質量影響較為顯著，對于銅陵地區，從事礦業相關行業且合并呼吸系統疾病的MCC患者其生活質量受到明顯影響，應予關注。同時，高齡、月收入低及BMI異常的MCC患者生活質量更差，臨床工作中對這類患者應加強共病評估和多方位全面治療。