急性髓系白血病轉換為急性淋巴細胞白血病1例并文獻復習

尹玲玲, 吳文健, 朱 鋒

(徐州醫科大學附屬醫院 a.血液科; b.病案統計科, 江蘇 徐州 221002)

白血病是一類造血干祖細胞的惡性克隆性疾病，以白血病細胞增殖失控，抑制正常造血為特征。盡管化療聯合造血干細胞移植可顯著改善患者預后，但仍有相當一部分患者經歷復發。通常情況下，復發的白血病患者骨髓中原始細胞的表型和初診時一樣。然而，部分白血病患者復發時發生系別的轉換，即初診時為一種類型(髓系或淋系)的急性白血病，復發時轉換為與之相反的另外一種類型。在復發性白血病中，系別轉換罕見，發生率為6%～9%，以急性淋巴細胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)轉換為急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)多見，且大多數系別轉換發生在兒童[1-2]。系別轉換常見的染色體異常包括11q23的易位、7號染色體單體、8號染色體三體。由AML到ALL的系別轉換臨床較為罕見[3-4]。本文報道1例由AML-M5b轉換為B-ALL的患兒的診療過程，并進行相關的文獻復習，旨在提高臨床醫生對系別轉換白血病的認識。

1 臨床資料

患兒，女，4歲。因“發熱伴腹痛5天”于2015年8月9日入院。患兒5 d前無明顯誘因出現發熱，體溫最高達39 ℃，無腹痛，無咳嗽、咳痰，就診于當地醫院予以退熱處理，后體溫降至正常。后患兒再次出現發熱，伴陣發性腹痛，腹痛不劇，以右下腹為主，無嘔吐、腹脹。既往無手術、外傷、藥物過敏史。查體：輕度貧血貌，右下腹壓痛，無反跳痛，余未見明顯異常。輔助檢查：腹部電子計算機斷層掃描(computer tomography，CT)：升結腸浸潤性病變，淋巴瘤或白血病浸潤可能；副脾。血常規(2015年8月10日)：白細胞(WBC)計數7.5×109/L，血紅蛋白(HGB)88 g/L，血小板(PLT )計數31×109/L。骨髓細胞學(2015年8月11日)：增生活躍，原始單核細胞占9.5%，幼稚單核細胞占31.5%。過氧化物酶(peroxidase, POX)染色(2015年8月11日)：弱陽性。糖原染色(periodic acid schiff, PAS)(2015年8月11日)：陰性。流式細胞學分析(2015年8月18日)：異常細胞群約占有核細胞的95.3%，表達HLA-DR，CD13，CD14，CD33，CD38，CD64，部分細胞表達 CD4，CD11b，CD15，CD56，MPO，少數細胞表達CD34(圖1)。染色體核型分析(2015年8月27日)：46，XX。白血病融合基因篩查(2015年8月14日)：陰性。根據FAB分型標準診斷為AML-M5b。

圖1 患兒初診時免疫分型圖

入院后應用柔紅霉素聯合阿糖胞苷(DA)方案化療，并予以甲氨蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松3種藥物聯合鞘內注射預防中樞神經系統白血病。化療后復查骨髓細胞學(2015年8月23日)提示緩解。腹部CT(2015年8月21日)提示升結腸病灶范圍減小。隨后予以9個療程鞏固化療。期間每月復查一次骨髓細胞學及微小殘留病(minimal residual disease, MRD)提示原發病維持緩解。疾病確診后第11個月，患者MRD(2016年7月13日)提示原始細胞約占有核細胞的42.23%，表達CD34，CD38，部分表達HLA-DR，CD19。考慮為白血病已復發，予以大劑量阿糖胞苷聯合依托泊苷化療，后復查骨髓細胞學(2016年8月13日)提示幼稚單核細胞占12%，再次給予伊達比星聯合阿糖胞苷(IA)方案化療。然而，應用IA方案化療后1個月，復查骨髓細胞學(2016年9月23日)：增生明顯活躍，淋巴細胞明顯增多，原始淋巴細胞占18%，幼稚淋巴細胞占68%；該細胞中等大小，胞質量少、藍色，核形偶見扭曲折疊，核染色質較粗，核仁不明顯；片中易見涂抹細胞。POX染色(2016年9月23日)：陰性。PAS染色(2016年9月23日)：陽性。流式細胞學分析(2016年9月27日)：原始細胞約占有核細胞的89%，主要表達HLA-DR， CD10，CD19， CD34，CD38，CD58，CD123，TdT(圖2)。染色體核型分析(2016年10月4日)：45, XX, -17[6]/46, XX[2]。患兒轉換為B-ALL。

圖2 患兒轉化為B-ALL的免疫分型圖

給予患兒長春瑞濱、柔紅霉素、氫化潑尼松(VDP)方案預處理后，輸入自體抗CD19-嵌合抗原受體T細胞(chimeric antigen receptor expressing T cells, CAR-T)1×106/kg。輸入CAR-T后第10天患兒出現反復高熱，體溫最高達39.8 ℃，血漿中炎癥因子白介素-6(IL-6)、C-反應蛋白(CRP)較前明顯升高(圖3)，考慮CAR-T治療后細胞因子釋放綜合征，同時不能排除感染可能，予以解熱鎮痛藥對癥處理及抗感染治療，1周后體溫得到控制。于輸入CAR-T后第14天及第28天復查骨髓細胞學均未見原始及幼稚淋巴細胞。后每月復查1次骨髓細胞學，提示原發病維持緩解。然而，半年后，患兒骨髓細胞學(2017年5月25日)示原始淋巴細胞占60%，提示原發病復發，予以環磷酰胺、地塞米松、長春瑞濱、表柔比星(Hyper CVAD-A)化療，后再次輸入自體CAR-T 1×106/kg。患兒未達緩解，后因疾病進展死亡。

圖3 輸入CAR-T后患兒血漿炎癥因子(IL-6、CRP)水平

2 討 論

急性白血病系別轉換的發病機制尚不明確，目前有以下3種假說：(1)初診時為混合譜系白血病，化療抑制了診斷時占主要優勢的白血病克隆，使得另一種不同表型的亞克隆大量擴增，從而表現為另一類型的白血病[5]。(2)初診時的白血病干細胞具有髓系、淋系祖細胞特征，具有向髓系和淋系雙向分化的潛能，類似于慢性髓系白血病發生急變后，既可以急變為AML，也可以急變為ALL[6]。(3)類似于正常的造血干細胞，白血病細胞也具有可塑性及可逆性，在造血微環境中眾多轉錄因子或細胞因子的調控下，干細胞的命運可能發生轉變[7]。

白血病發生系別轉換后，應選擇和轉換后表型相關的治療，但大多數患者治療效果欠佳，提示系別轉換的白血病惡性程度較高[8]。本例患兒初診時為AML-M5b，復發為B-ALL，采用CAR-T治療后得到了緩解。CAR-T治療作為一種特殊的細胞免疫治療方法，在復發/難治性(relapsed/refractory，R/R)血液系統惡性腫瘤的治療中取得了富有前景的療效[9]。研究發現，人源化CD19-CAR-T輸注使2例初診B-ALL患者得到了完全緩解(complete remission, CR)，打破了CAR-T治療用于R/R血液腫瘤的局限性[10]。然而，本例患兒在CAR-T治療緩解后不久再次復發，予以化療及二次輸注CAR-T，但因治療無效而死亡。Jacoby等[11]研究發現，在靶向抗原CD19的CAR-T免疫壓力的持續存在下，轉錄因子Pax5和Ebf1的缺失使系別發生轉換，從而導致CAR-T治療耐藥性的發生。進一步證明了白血病干細胞具有可塑性，受到造血微環境的影響可能發生系別的轉換。研究表明，系別轉換在單克隆抗體或CAR-T等免疫治療中可能更常見[12-15]。研究發現，靶向CD19的免疫治療后的白血病系別轉換可能和核基因的重排或表觀遺傳學的改變有關[16-17]。有研究報道，B-ALL患者應用博納吐單抗治療后轉變為AML，而中斷博納吐單抗后，再次轉化為B-ALL，提示細胞因子釋放與白血病的免疫治療發生表型改變相關[17]。眾所周知，托珠單抗(IL-6R信號通路阻斷劑)可以有效治療博納吐單抗或CAR-T治療后引發的致命性細胞因子釋放綜合征，而IL-6具有促進人白血病細胞株向髓系表型轉換的能力，有學者推斷，炎癥細胞因子(主要是IL-6)可能導致淋系克隆向髓系分化。這可能部分解釋了免疫治療后發生系別轉換的原因。此外，Balducci等[18]也報道了1例經CD19免疫治療后由B-ALL轉變為AML的患者[18]。本例患兒二次復發后，骨髓細胞學仍提示為原始淋巴細胞明顯增高，但缺乏白血病免疫分型的結果(因家屬拒絕再次做免疫分型)， 是否存在CD19等靶向分子的缺失或伴有髓系抗原的表達，不得而知。有研究報道了1例初診時診斷為T-ALL，復發后轉變為AML，經治療緩解后再次復發為T-ALL的患者，再次證實白血病干細胞的可塑性[19]。

本病例提示，急性白血病復發后發生系別轉換，預后較差[20-21]，治療需要根據復發后表型作相應的調整，若AML轉換為B-ALL，表達CD19，CAR-T治療可使其再次獲得CR，但易二次復發。臨床上，對于復發性白血病，需要完善白血病免疫分型，基因突變檢測，腫瘤染色體等細胞遺傳性及分子生物學等方面的檢查，以便更好地指導治療及評估預后。