運用涼潤通絡法治療糖尿病皮膚瘙癢癥

黃仕喆 魏 杰 戎士玲

（河北中醫學院第一附屬醫院，河北石家莊 050011）

糖尿病皮膚瘙癢癥是糖尿病常見的難治性并發癥，該癥發生率約為2.7%[1]，且與糖尿病病程及患者年齡密切相關。臨床上糖尿病皮膚瘙癢癥患者往往無原發性皮膚損害，但常出現發作性皮膚瘙癢等臨床表現，瘙癢難耐時可見皮膚抓痕，進一步刺激皮膚使之產生肥厚、苔蘚樣變、色素沉著等病理改變[2]。瘙癢對患者的睡眠質量、情緒等產生不良影響，導致血糖波動[3]，又加重皮膚瘙癢癥狀，形成惡性循環，嚴重影響患者的生活質量。現代醫學對于糖尿病皮膚瘙癢癥多采取對癥治療，主要以抗組胺藥及鎮靜催眠藥口服以及爐甘石洗劑、皮質類固醇激素軟膏或霜劑局部外用為主[2]，治療方法局限且總體效果欠佳。中醫治療糖尿病皮膚瘙癢癥具有獨特優勢，我們根據本病病機特點，總結出“涼潤通絡”的基本治法，并擬“涼潤通絡方”，臨床治療本病獲得較好的療效，現介紹如下。

1 涼潤通絡之理論內涵

涼潤通絡即“涼潤并用，佐以通絡”，涼而不傷正，潤而不滋膩，經絡通則氣血和，是清熱涼血、滋陰潤膚、活血通絡相結合的一種治法。病雖有熱，但并非治以“熱者寒之”，選涼者，可清內熱、祛濕熱、涼血解毒，性平而不傷正；證雖有虛，但并非治以“虛則補之”，擇潤者，以潤滋陰，補而不過。陰虛內熱或濕熱日久傷陰，可以潤法清燥邪，但又不止以滋陰潤燥藥物治之，還可治以養血潤燥、清熱潤燥。通絡者，因疾病日久入絡，兼見瘀阻之象，故佐以活血化瘀、通經活絡，使絡脈通則氣機暢、氣血和。涼潤通絡法使機體熱去津生，瘀血除而經絡通，邪去正安，臟腑通暢，氣血調和。

2 糖尿病皮膚瘙癢癥的病機特點

2.1 消渴日久，發為瘙癢 糖尿病屬中醫學“消渴”范疇，陰虛和燥熱貫穿疾病發展始終，且兩者相互影響。張介賓在《景岳全書·卷之十八理集·雜證謨·三消干渴》中言：“蓋水不濟火，則火不歸原……水虧于下之消證也”，明確提出消渴的病機為真陰不足，并認為“真陰不足，火不歸原”，因而“火浮于上，游于中，爍于下”，形成上、中、下三消。燥熱即陽盛概念的具體化，是對消渴病變過程中外感和內生陽邪病理變化的概括。《癥因脈治·卷三·三消總論》[4]言：“上則煩渴引飲，中則消谷易饑，下則小便頻數，燥萬物者，莫燥乎火，而三消之。”《醫宗金鑒·雜病心法要訣·消渴總括》[5]曰：“三消皆燥熱病也。”消渴日久，燥熱化火，內舍于血，血熱互結，煎灼津液，導致血瘀而氣血運行不暢，如《醫林改錯·積塊》曰：“血受熱則煎熬成塊。”同時，陰虛則脈道失濡而僵化，血液失養則血虛，共致血運不暢。由此，“陰虛”“燥熱”雜至，合而為“血瘀”。

根據糖尿病皮膚瘙癢癥的臨床表現，可將其歸于中醫學“風瘙癢”“癢風”等范疇；若將皮膚抓破，血痕累累則稱為“血風瘡”；局部瘙癢者稱為“陰癢”“谷道癢”[6]。《儒門事親·劉河間三消論》云：“夫消渴者，多變聾盲、瘡癬、痤、痱之類”，說明古代中醫已經認識到消渴病有著諸多變癥，皮膚瘙癢就是其中之一。糖尿病皮膚瘙癢癥的發病是由于消渴日久，病情遷延，陰虛、燥熱、血瘀相互影響，致使氣血津液耗損，不能濡養肌膚。

2.2 陰虛燥熱，瘀血入絡 《靈樞·決氣》云：“腠理發泄，汗出溱溱，是謂津……皮膚潤澤，是謂液。”津液對濡養滋潤皮膚至關重要，氣血津液局部不足或運行異常均可導致瘙癢。《素問》記載：“風邪客于肌中則肌虛，真氣發散，又被寒搏皮膚，外發腠理，開毫毛，淫氣妄行，則為癢也”，《證治準繩·幼科》曰：“諸痛為實，諸癢為虛”，均提出瘙癢與虛密不可分。現代醫家仝小林教授認為“脾虛濕蘊，日久郁而化熱，濕熱蘊結，肌膚不得疏泄透達”而發為本病[7]，亓魯光教授則認為“消渴日久，機體虧虛，臟腑失養，內生風、燥之邪，病邪蘊于肌膚，導致皮膚瘙癢”[8]。病消渴者多陰虛，陰不制火則內燥，陰虛木旺則易生內風。陰虛燥熱內蒸，耗竭血分，肌膚濡潤失常可發為瘙癢；內風妄動，加重瘙癢癥狀，甚則干燥脫屑，且風為百病之長，正氣虛弱，肌腠疏松，易夾雜他邪傷人，蘊于肌膚亦可發為瘙癢。

《中醫臨床大全》[9]有言：“血瘀作癢證，病程纏綿，瘙癢久治不愈，尤以身體壓迫處，如腰周圍、足背、表帶處瘙癢明顯，抓痕累累，紫褐色痕道遍布。”張發榮教授認為，消渴日久，瘀血、濕熱等病理產物在體內蓄積，失去對機體的濡養滋潤作用，亦發為瘙癢[10]。《靈樞·脈度》曰：“經脈為里，支而橫者為絡，絡之別者為孫。”絡脈具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點[11]。清代葉天士提出“久病入絡”，“初為氣結在經，久則血傷入絡”。消渴日久，瘀血阻絡，并可影響氣機運行，導致皮膚瘙癢。

綜上，糖尿病皮膚瘙癢癥病機無外乎消渴日久，陰虛燥熱血瘀更甚，陰津虧虛不能輸精于肌膚腠理，致使皮膚失養而發為瘙癢，以陰虛燥熱為本，瘀血入絡為標。

3 涼潤通絡法在糖尿病皮膚瘙癢癥中的運用

基于糖尿病皮膚瘙癢癥的病機，我們考慮燥熱、血瘀皆由陰虛失養所致，非通不能去瘀，非涼不能清熱，但正虛又不耐攻伐，故不能純通、純涼，因此治以涼潤通絡法，即涼潤并用佐以通絡。從滋陰養血潤膚、清熱涼血潤燥、活血化瘀通絡出發，自擬涼潤通絡方，藥物組成：生地黃、玄參、枸杞子、山萸肉、太子參、知母、地骨皮、黃柏、雞血藤、全蝎、丹參、當歸、蟬蛻、徐長卿。

3.1 涼潤以滋養肌膚 陰虛燥熱是糖尿病皮膚瘙癢癥的核心病機之一。朱丹溪在《格致余論》中言：“人之一身，陰不足而陽有余。”陰不足，則陽無以歸原，陽浮越于外則生燥熱。熱灼肌膚使其失于濡養，臨床可見皮膚干燥脫屑、瘙癢難耐，可伴口干口渴，舌紅少苔，脈細數。對此當治以滋陰養血潤膚、清熱涼血潤燥，使陰長熱消，肌膚失養狀態得以改善。“涼潤通絡方”方中生地黃甘寒質潤，清熱涼血、滋陰潤燥；山萸肉、枸杞子均歸肝、腎二經，補益肝腎之陰；太子參既能補益肺脾之氣，兼能養陰生津，現代藥理學研究表明，太子參多糖具有較好的降血糖活性，其含有的部分多糖不僅可以明顯改善胰島素的耐受，抑制部分炎癥因子的表達，還可以調節脂聯素Acrp30和瘦素水平，發揮胰島素增敏作用[12]；知母、黃柏清熱瀉火，還可滋陰潤燥，常相須為用，配伍地骨皮、玄參增強清熱滋陰之功。諸藥合用，涼潤共行，補陰之不足以養血潤膚，使陰陽平和，則燥熱無以化生，肌膚濡養得源，顧護有道。

3.2 通絡以化瘀止癢 無論是陰虛脈道失養導致血行不暢，還是燥熱耗傷津液導致脈絡瘀阻，糖尿病皮膚瘙癢癥發作的另一重要病機是瘀血入絡。絡脈不通，津血運行失常，無法滋養肌膚，發為瘙癢；瘀血易結難化，絡脈易滯難通，病久則伴有血痂、色素沉著的病損改變；舌質紫黯，伴瘀點、瘀斑，脈象細澀。對此當治以活血化瘀通絡。“涼潤通絡方”方中丹參主入血分，清熱涼血、活血化瘀，《神農本草經》言其“味苦微寒，主心腹邪氣，腸鳴幽幽如走水，寒熱積聚，破癥除瘕，止煩滿，益氣”；當歸辛行溫通，為活血行瘀之良藥。二藥合用不僅可以涼血活血、化瘀通絡，還可滋陰補血、扶助正氣。雞血藤養血活血、舒筋通絡，全蝎通經活絡，共奏活血通絡之功。佐以蟬蛻、徐長卿宣散透發、祛風止癢，急則治其標，二藥合用首先緩解患者瘙癢的癥狀。

臨床使用涼潤通絡方治療本病時還須根據患者的兼癥及病情變化加減用藥。失眠者加龍齒、珍珠母以平肝潛陽、養心安神；煩躁者加炒白芍、枳殼行氣寬中、養血柔肝；腹脹納差者佐以健脾消食、理氣開胃之木香、砂仁、炒雞內金等；舌苔黃膩、濕熱偏甚者配伍黃芩、茵陳、滑石、車前子等清熱利濕之品；大便偏干者用生大黃以蕩滌腸胃、瀉熱通便；口干明顯者加蘆根清熱生津、除煩止渴；若伴有頭痛、頭暈，則加菊花、鉤藤平抑肝陽、息風止痛。

4 驗案舉隅

李某某，男，86歲。2021年3月29日初診。

主訴：糖尿病13年伴四肢皮膚瘙癢3年，加重1周。患者于13年前確診糖尿病，長期口服瑞格列奈片、阿卡波糖片、磷酸西格列汀片降糖治療，但未控制飲食，血糖控制一般，空腹血糖控制在8～9 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11～12 mmol/L。3年前間斷出現四肢瘙癢，未予重視。1周前無明顯誘因出現四肢瘙癢劇烈難忍，伴抓痕，夜間較重，服抗組胺藥后稍緩解（具體藥物不詳），停藥后癥狀反復發作，遂至河北省中醫院內分泌科就診。患者有高血壓、冠心病病史，平素嗜食肥甘厚味，情緒急躁。刻下：四肢瘙癢難耐，搔抓后血痕累累，皮膚干燥脫屑，夜間加重，伴口干，煩渴多飲，乏力，腰痛，納差，寐欠安，大便干結，舌暗紅、少苔，脈細數。西醫診斷：糖尿病皮膚瘙癢癥；中醫診斷：消渴病瘙癢癥（陰虛熱結、瘀血阻絡證）。治以滋陰清熱、化瘀通絡。方選涼潤通絡方加減。處方：

生地黃12 g，玄參12 g，地骨皮12 g，知母15 g，山藥12 g，山萸肉12 g，枸杞子12 g，雞血藤15 g，全蝎4 g，地膚子15 g，白鮮皮15 g，防風12 g，蟬蛻12 g，黃連10 g，黃柏12 g，砂仁6 g，蒼術12 g，龍齒20 g（先煎），酸棗仁30 g。7劑。每日1劑，水煎，早晚分服。并囑患者規律用藥，控制飲食，適度運動，調暢情志，切忌搔抓。

2021年4月4日二診：患者訴瘙癢較前減輕，夜間可入睡，仍感口干口渴，納差，大便干，舌暗紅、苔薄，脈細數。予初診方加蘆根15 g、柏子仁12 g、炒雞內金12 g、木香6 g，7劑。

2021年4月10日三診：患者皮膚瘙癢癥狀基本好轉，偶有局部瘙癢，可耐受，口干口渴，納差較前減輕，大便質可，舌暗紅、苔薄，脈細數。予二診方去黃連，7劑。

2021年4月16日四診：患者病情改善，偶有局部皮膚輕度瘙癢，口干口渴消失，食欲改善，大便正常，每日一行，舌淡暗、苔薄白，脈細稍數。陰虛燥熱證基本解除，予三診方去黃柏、地骨皮，加黃芪20 g、茯苓15 g、炒白術12 g、當歸12 g，7劑。

2021年4月22日五診：患者自訴瘙癢癥狀較前改善，抓痕日漸恢復，納可，寐安，二便調，舌淡、苔薄白，脈細。效不更方，繼予四診方14劑。

2021年5月6日六診：患者自訴服藥后雖偶有間斷皮膚瘙癢，但均不明顯，基本恢復正常，生活自理，心情舒暢。

后定期門診隨訪，病情穩定。

按：本案患者主要表現為皮膚瘙癢難耐，伴抓痕累累，皮膚干燥脫屑，夜間加重。初診時，考慮患者消渴日久，耗氣傷陰，陰虛內熱，蒸于肌膚腠理之間，肌膚失于濡養，血行不暢，不通則不榮，故在涼潤通絡方基礎上加重滋陰通絡止癢用藥以緩解其瘙癢癥狀。方中生地黃、玄參、地骨皮、知母涼血滋陰潤燥，佐以山藥、山萸肉、枸杞子滋補肝腎之陰，共奏滋陰潤膚之功；雞血藤、全蝎活血化瘀通絡，絡脈通則氣血行，肌膚得以濡潤；地膚子、白鮮皮清熱祛風止癢，防風、蟬蛻宣散透發止癢；黃連、黃柏同用清熱瀉火以改善患者煩渴多飲的癥狀；砂仁、蒼術聯用以醒脾調胃；龍齒、酸棗仁斂陰寧心安神。全方以祛風止癢治其標，滋陰潤燥通絡治其本，同時兼顧調脾、安神，使患者臨床癥狀得以顯著改善。二診時，患者瘙癢癥狀緩解，但仍有燥熱煩渴、大便干結等陰虛燥熱癥狀，故加蘆根、柏子仁以除煩生津止渴、潤腸通便；考慮患者食欲較差，遂佐以炒雞內金、木香健脾開胃。三診時，患者癥狀基本好轉，遂去黃連，防過于苦寒。四診時，患者陰虛燥熱癥狀大為改善，遂去黃柏、地骨皮，考慮患者素體虧虛，久病入絡，故加黃芪、茯苓、炒白術、當歸以補氣活血、通經活絡，改善整體平衡。五診時，患者癥狀明顯好轉，效不更方，繼予14劑鞏固療效。

5 結語

糖尿病皮膚瘙癢癥病機為陰虛燥熱、瘀血入絡。涼、通以清熱祛瘀，但多耗傷正氣；潤燥滋陰以扶正，但易使氣機壅滯。若涼、通、潤三者并施，則可達到涼而不傷正、潤而不滋膩、經絡通則氣血和之效。筆者團隊根據多年臨床實踐及反復觀察篩選，擬定治療糖尿病皮膚瘙癢癥的“涼潤通絡方”。在此方基礎上，根據患者病情辨證加減，臨床效果顯著。運用涼潤通絡法不但可以顯著改善患者臨床癥狀，且標本兼顧，能從根本上改變機體發病的內環境，降低復發率。